8. Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме.

1. Самостоятельный разбор студентами текущих и архивных историй болезни стационара для анализа пропедевтических ошибок по материалам гастроэнтерологического отделения ГКБ №21.

2.Анализ структуры заболеваемости гепатитами и циррозами по возрасту и полу по материалам гастроэнтерологического отделения ГКБ №21.

Литература.

Основная:

1. Мухин, Николай Алексеевич. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студ. мед. вузов / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - 3-е изд., испр. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. - 763 с. - Словарь терминов: с. 717-744. - Предм. указ.: с. 745-763. - ISBN 5-9704-0368-7

2. Мухин, Н. А. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] : учебник / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. - 848 с. Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413968.html

Дополнительная:

1. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты / Учебное пособие / под редакцией Ж.Д. Кобалава, В.С. Моисеева. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 400с.

2. Струтынский, А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас / Учебное пособие/ А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. - М., Медпресс-информ, 2009. - 324с.

3. Ивашкин, В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум / В.Т. Ивашкин, В.К. Султанов. – М., Литтерра, 2007. - Т.1, 3-е издание. – 560с.

4. Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях [Текст] : учебно-методическое пособие для студ. по дисц. "Пропедевтика внутренних болезней" / ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет МЗ и социального развития РФ", Кафедра внутренних болезней ; сост. Э. Д. Поздеева [и др.] ; под ред. Х. Х. Ганцевой. - Уфа : БГМУ, 2012. - 111 с.

5. Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях [Электронный ресурс] : учебно-методическое пособие для студ. по дисц. "Пропедевтика внутренних болезней" / ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет МЗ и социального развития РФ", Кафедра внутренних болезней ; сост. Э. Д. Поздеева [и др.] ; под ред. Х. Х. Ганцевой. - Уфа : БГМУ, 2011. - 112 с. // Электронная учебная библиотека: полнотекстовая база данных / ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет; авт.: А. Г. Хасанов, Н. Р. Кобзева, И. Ю. Гончарова. – Электрон. дан. – Уфа: БГМУ, 2009-2012. – Режим доступа: http://92.50.144.106/jirbis/.

6. Ройтберг, Г.Е., Струтынский, А.В. Внутренние болезни. Лабораторная и инструментальная диагностика / Учебное пособие. – Изд-во «МЕДпресс-информ», 2011, 2-е издание. – 800 с.

7. Хофер, М. Ультразвуковая диагностика. Базовый курс / Учебное пособие для ВУЗов. – Изд-во «Медицинская Литература», 2006. – 104с.

Приложение 1. Тестовый контроль

Начальное тестирование.

Выберите 1 правильный ответ.

1. Гемолитическую желтуху и внепеченочный холестаз можно дифференциро­вать на основании

а) цвета кала б) природы билирубина в крови в) определения уробилина в моче

г) ретикулоцитоза д) всего перечисленного

2. Источниками неконъюгированного билирубина являются

а) разрушенные эритроциты

б) предшественники эритроцитов в костном мозге

в) селезенка

г) все перечисленного

д) правильные ответы а) и б)

3. Наиболее специфичным тестом внутрипеченочного холестаза является

а) трансаминазы

б) прямой билирубин

в) неконъюгированный билирубин

г) щелочная фосфатаза

д) фибриноген

4. Повышение в крови холестерина характерно для

а) алкогольного поражения печени

б) нефротического синдрома

в) первичного билиарного цирроза печени

г)всего перечисленного

д) правильные ответы б) и в)

5. Снижение синтетической функции печени проявляется

а) гипоальбулинемией б) гипопротромбинемией в) гипохолестеринемией

г) всем перечисленным д) правильного ответа нет

6. Превращение гема в билирубин происходит во всех клетках ретикулоэндо-телиальной системы, кроме клеток

а) печени

б) селезенки

в) костного мозга

г) лимфоузлов

7. При гемолитической желтухе имеет место

а) ретикулоцитоз

б) повышение неконъюгированного билирубина

в) спленомегалия

г) гиперплазия костного мозга

д) все перечисленное

8. Синдром гиперспленизма диагностируется путем

а) определения билирубина в сыворотке крови

б) определения трансаминаз в сыворотке крови

в) определения количества гранулоцитов и тромбоцитов в крови

г) определения щелочной фосфатазы в сыворотке крови

д) определения белкового спектра плазмы крови

9. Зуд кожи при желтухе связан

а) с билирубином

б) с солями желчных кислот

в) с щелочной фосфатазой

г) с эстрогенами

д) с холестерином

10. Цитолитический синдром характеризуется повышением в крови

а) трансаминаз, глютамилтранспептидазы

б) сывороточного железа

в) неконъюгированной фракции билирубина

г) холестерина

д) фибриногена

Конечное тестирование.

Выберите 1 правильный ответ.

11. Холестатический синдром характеризуется повышением в крови всех пока­зателей кроме а) щелочной фосфатазы

б) неконъюгированной фракции билирубина

в) холестерина

г) желчных кислот

12. Решающим в диагностике хронического активного гепатита является

а) повышение трансфераз

б) гистологическое исследование пунктата печени

в) диспротеинемия

г) данные объективного осмотра

д) ни одно из перечисленного

13. В дифференциальной диагностике печеночно-клеточной и механической желтухи наиболее информативны

а) УЗИ

б) эндоскопическая ретроградная холангиография

в) лапороскопия

г) компьютерная томография

д) правильные ответы а) и б)

14. Переход хронического активного гепатита в цирроз печени характеризует

а) варикозное расширение вен пищевода

б) спленомегалия

в) желтуха

г) гипоальбулинемия

д) правильные ответы а) и б)

15. Для цирроза печени не характерны следующие морфологические признаки

а) некроз б) фиброз в) жировая инфильтрация

г) регенерация д) перестройка архитектоники

16. Наиболее частой жалобой при циррозе является

а) слабость

б) отеки ног

в) кровавая рвота

г) абдоминальные боли

д) все перечисленное

17. Наиболее редким физикальным признаком цирроза является

а) гепатомегалия

б) асцит

в) желтуха

г) спленомегалия

д) сосудистые звездочки (телеангиоэктазии)

18. В развитии асцита при циррозе печени патогенетическое значение имеет все, кроме

а) портальной гипертензии

б) гипоальбулинемии

в) увеличения продукции печеночной лимфы

г) увеличения активности ренин-ангиотензиновой системы и продукции вазопрессина

д) воспаления брюшины

19. Главным местом метаболизма алкоголя в организме является

а) жировая ткань

б) почки

в) печень

г) мозг

д) желудочно-кишечный тракт

20. Алкоголь вызывает

а) жировую дистрофию печени

б) острый гепатит

в) хронический гепатит

г) цирроз печени

д) все перечисленное

21. Хроническая алкогольная интоксикация наряду с поражением печени сопро­вождается развитием

а) панкреатита

б) кардиомиопатии

в) энцефалопатии

г) полиневрита

д) всего перечисленного

Эталоны ответов к тестовым заданиям (начальное и конечное тестирование).

1-д 6-г 11-б 16-а

2-д 7-д 12-б 17-в

3-г 8-в 13-д 18-д

4-д 9-б 14-д 19-в

5-г 10-а 15-в 20-д

21-д

Приложение 2. Ситуационные задачи

Задача 1.

Больная К., 57 лет, поступила в состоянии средней тяжести с интенсивной желтухой и кожным зудом. Билирубин крови – 416,4 мкмоль/л, прямой – 270 мкмоль/л, холестерин – 9,2 мкмоль/л, активность щелочной фосфатазы – 490 ED/л, АЛТ – 4 нормы, АСТ – 3 нормы. Печень увеличена на 4 см, несколько уплотнена, резко болезненна. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. В течение многих лет принимала сустак, фуросемид, панангин, седуксен, тазепам, реопирин, никотиновую кислоту, но-шпу, иногда бисептол, бромгексин, эуфиллин. Ваш предварительный диагноз, тактика обследования и лечения.

Задача 2.

54-летний мужчина поступил в больницу для выяснения характера желтухи. В течение 8 месяцев отсутствует аппетит, снижен вес тела, периодические боли в правом верхнем квадранте живота. За 1 месяц до госпитализации появился обесцвеченный кал и темная моча. Прием алкоголя отрицает, никаких лекарств не употреблял. Контакта с желтушными больными не было. Физикальное обследование обнаруживает желтуху, снижение веса. Печень прощупывается на 6 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки. В ОАК: Гемоглобин – 120 г/л. Лейкоциты – 12 x 109 /л с нормальной формулой. Билирубин – 126 мкмоль/л (прямой – 75 мкмоль/л). АСТ – 174. Что необходимо использовать для диагностики? C чем следует провести дифференциальный диагноз?

Задача 3.

В приемное отделение машиной скорой помощи доставлен мужчина 28 лет с направляющим диагнозом фельдшера скорой помощи «язва желудка, желудочное кровотечение». Анамнез: До последнего времени считал себя здоровым, работал грузчиком. В течение 8-10 лет злоупотреблял алкоголем. Около 1,5-2 часов назад после физической нагрузки внезапно появилось как бы спонтанное выбрасывание изо рта красной крови после нескольких рвотных движений. Тошноты не было. Кровотечение повторялось со слов больного несколько раз, «потерял много крови». Объективно: Состояние средней тяжести, пониженного питания. Кожные покровы бледные, субиктеричные, склеры иктеричные. На коже груди и спины единичные сосудистые звездочки размером 0,5-1,0 см, отмечается гиперемия ладоней. Органы пищеварения: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме, пупок выпячивается. На коже боковых поверхностей живота и в области пупка видны расширенные подкожные вены. В брюшной полости определяется умеренное количество свободной жидкости. Живот болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень на 6 см выступает из-под края реберной дуги, плотная, край ее заострен. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика прослушивается слабо. Лабораторные данные: Билирубин крови – 43 мкмоль/л (прямая фракция – 21 мкмоль/л, непрямая фракция – 22 мкмоль/л).

Вопросы: Ваш предварительный диагноз? Из какого отдела желудочно-кишечного тракта имеется кровотечение? Опишите механизм появления сосудистых звездочек и печеночных ладоней. О чем свидетельствует увеличение селезенки?

Задача 4.

В приемное отделение доставлен 62-летний больной, с жалобами на выраженную желтуху, обесцвечивание кала, темный цвет мочи, похудание, выраженную общую слабость и тупые почти постоянные малоинтенсивные боли в верхней половине живота, часто иррадиирущие в спину, усиливающиеся в положении больного на спине. Анамнез: Страдает хроническим алкоголизмом. В течение полугода стал отмечать слабость, ухудшение аппетита, чувство давления в эпигастрии, поносы. Похудел на 11 кг. 2 недели назад появилась желтуха, обесцвеченный кал и темная моча, зуд кожи, в связи с чем госпитализирован. Объективно: больной истощен. Отмечается выраженная желтушность кожи и склер, расчесы на коже. Печень увеличена на 3 см, выступает из-под края реберной дуги, слегка болезненная при пальпации. Лабораторные данные: Билирубин – 172 мкмоль/л (прямая фракция – 140 мкмоль/л, непрямая – 32 мкмоль/л). В анализах мочи билирубин положительный, уробилин отрицательный. Ваш предварительный диагноз? Почему обесцвечен кал и имеется темная окраска мочи? Как объяснить тупые почти постоянные боли в верхней половине живота?

Задача 5.

В приемное отделение в бессознательном состоянии доставлен мужчина 37 лет, который был подобран на улице машиной скорой медицинской помощи. Анамнез не известен. Объективно: Состояние крайне тяжелое. Кома. На осмотр больной не реагирует. Дыхание шумное, изо рта – запах «сырой печени». Больной пониженного питания, бледен, отмечается выраженная желтушность кожи и склер. На коже плеча, живота – одиночные геморрагии буроватого цвета размером до 4-5 см. Живот увеличен в размерах, пупок выбухает. На животе – сеть расширенных подкожных вен. Перкуторно печень +4 см. Пальпируется край селезенки, умеренно уплотненный. Билирубин крови – 86 мкмоль/л (прямая фракция – 40 мкмоль/л, непрямая – 46 мкмоль/л).

Ваш предварительный диагноз?

Ответы к задачам:

Задача 1. Токсический медикаментозный гепатит. Следует провести УЗИ – печени, свести к минимуму медикаментозную терапию и назначить 5% раствор глюкозы с витаминами, гемодез в/в.

Задача 2. Для диагностики необходимо провести УЗИ. Дифференциальный диагноз следует провести с метастатической парциномой, с раком фатерова сосочка, с холедохолитиазом, с карциномой головки поджелудочной железы.

Задача 3. Можно предположить алкогольный цирроз печени. Кровотечение из расширенных вен пищевода. Появление сосудистых звездочек и печеночных ладоней свидетельствует о печеночной недостаточности и недостаточном разрушении эстрогенов, которые расширяют сосуды. Увеличение селезенки – гепатолиенальный синдром.

Задача 4. Алкогольный цирроз печени. Обесцвечен кал и имеется темная окраска мочи, т.к. при циррозе нарушена архитектоника строения долек и желчь сразу попадает в кровь, и лишь в незначительном количестве – в кишечник. Боли в верхней половине живота объясняются растяжением Глиссоновой капсулы при гепатомегалии.

Задача 5. Печеночная кома

1.Тема и ее актуальность:

Симптоматология гломерулонефритов (острого и хронического), хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни. Итоговое контрольное занятие по теме: «Симптоматология заболеваний органов брюшной полости» (проверка практических навыков и теоретических знаний).

Гломерулонефрит – двустороннее диффузное воспалительное заболевание почек, в первую очередь клубочков, характеризующееся изменениями мочи, отеками, артериальной гипертензией и протекающее чаще циклически с полным выздоровлением (острый нефрит) или принимающее хроническое течение с развитием недостаточности выделительной функции почек и смертью от уремии (хронический нефрит).

Принимая во внимание, что течение хронического гломерулонефрита (ХГН) в целом характеризуется развитием почечной недостаточности у 19% и десятилетней выживаемостью у 76% больных (Noel L.H. et al.., 1979), важность углубления наших знаний о клинических проявлениях, морфологических особенностях и принципах лечебного подхода очевидна.

Нефрит – заболевание со сложным патогенезом, в котором преобладает аллергический и, возможно, аутоиммунный фактор.

Современная нефрология началась знаменитыми трудами Р. Брайта, который установил связь между водянкой и определенными морфологическими изменениями в почках. В дальнейшем симптомокомплекс, включающий отеки, альбуминурию и анатомические изменения в ткани почек стали именовать «болезнью Брайта».

В последующие годы основные положения учения Брайта широко обсуждались и дополнялись Вирховым (1852) и К. Рокитанским (1861). Термин «гломерулонефрит» был предложен в 1876 г. E.Klebs.

Пиелонефрит (pyelos – лоханка, nefros – почка) – неспецифический воспалительный процесс в почечной лоханке, чашечках и почечной паренхиме с преимущественным поражением интерстициальной ткани.

Пиелонефрит – наиболее частая форма заболевания почек, она является причиной смерти от уремии в 1/3 случаев. Различают острый и хронический пиелонефрит. Хронический пиелонефрит делят на первичный или неосложненный и вторичный или осложненный. Ко вторичному пиелонефриту относят те формы, в основе которых лежат органические и функциональные процессы в мочевых путях, нарушающие пассаж мочи. Вторичный пиелонефрит наблюдается в 84% случаев, а первичный – в 16%. Чаще заболевают женщины, особенно молодые. У мужчин пиелонефрит наблюдается преимущественно в пожилом возрасте.