Дополнительный информационный материал

Таблица 1. Основные синдромы, выявляемые при бронхиальной астме,

эмфиземе легких, ХОБЛ

Синдром	Осмотр	Голосовое дрожание, бронхофония	Перкуторный звук	Основной и побочные дыхательные шумы
Бронхиальная астма (в период приступа удушья)	Вынужденное сидячее положение (вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания), дыхание частое, затрудненное, свистящее. Грудная клетка бочкообразная.	Ослаблены, но одинаковы над симметричными участками легких	Коробочный звук	Ослабленное везикулярное дыхание, большое количество сухих свистящих хрипов. Удлинение фазы выдоха.
Бронхиальная астма (без сопутствующей эмфиземы легких, межприступный период)	Без особенностей	Без особенностей	Ясный легочный	Нет
Эмфизема легких (без сопутствующего бронхообструктивного синдрома)	Эмфизематозная грудная клетка	Ослаблены, но одинаковы над симметричными участками легких	Коробочный звук	Ослабленное везикулярное дыхание
ХОБЛ	Цианоз, могут быть периферические отеки («синие отечники»), одышка, форма грудной клетки может быть не изменена.	Могут быть ослаблены, но одинаково над симметричными участками легких	Притупление	Жесткое везикулярное дыхание с массой рассеянных сухих, а в нижних отделах -влажных мелко-пузырчатых, незвонких хрипов, исчезающих или уменьшающихся после кашля

Таблица 2. Классификация хронической обструктивной

Болезни легких (gold, 2011)

Степень	Характеристика
0. Повышенный риск развития ХОБЛ	Имеются симптомы (кашель, продукция мокроты), наличие факторов риска. Нормальные показатели спирометрии
I. Легкой степени тяжести	Хронический кашель и продукция мокроты наблюдается обычно, но не всегда. ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70% ОФВ1 > 80% от должных величин
II. Средней степени	Усиление симптомов с появлением одышки при физической нагрузке. ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70% 50% < ОФВ1 < 80% от должных величин
Ш. Тяжелой степени	Нарастание одышки, повторяющиеся обострения, влияющие на качество жизни пациента. Возможно развитие хронического легочного сердца. ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70% , 30% < ОФВ1 < 50% от должных величин
IV. Крайне тяжелой степени	Качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Развитие декомпенсации легочного сердца. Болезнь становится причиной инвалидности. ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70%. ОФВ1 < 30% от должных величин или ОФВ1 < 50% при наличии дыхательной недостаточности

Классификация бронхиальной астмы (GINA, 2002, 2008, 2011)

По форме:

Аллергическая (атопическая, экзогенная);

Неаллергическая (псевдоаллергенная, эндогенная);

Смешанная;

Неуточненная.

По степени тяжести:

Степень 1: интермиттирующая БА

Симптомы (приступы удушья) реже 1 раза в неделю,

Короткие обострения,

Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц,

ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных значений,

Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 < 20%.

Степень 2: легкая персистирующая БА

Симптомы (приступы удушья) чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день,

Обострения могут влиять на физическую активность и сон,

Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц,

ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных значений,

Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 < 20-30%.

Степень 3: персистирующая БА средней тяжести

Ежедневные симптомы (приступы удушья),

Обострения влияют на физическую активность и сон,

Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю,

Ежедневный прием ингаляционных β2- агонистов короткого действия,

ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений,

Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 > 30%.

Степень 4: тяжелая персистирующая БА

Ежедневные симптомы (приступы удушья),

Частые обострения,

Частые ночные симптомы,

Ограничение физической активности,

ОФВ1 или ПСВ < 60% от должных значений,

Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 > 30%.

По фазе:

Обострение (приступный период);

Нестабильная ремиссия;

Ремиссия (внеприступный период);

Стойкая ремиссия.

Классификация эмфиземы легких (Н.Р. Палеев и соавт., 2000)

По патогенезу:

Первичная;

Вторичная.

По распространенности:

Локальная (очаговая);

Диффузная.

Приложение 2. Тестовый контроль

Начальное тестирование

1. Назовите наиболее вероятную причину кашля, если имеется кашель с трудноотделяемой, стекловидной, вязкой, слизистой мокротой в небольшом количестве и сопровождается экспираторной одышкой.

а) воспаление гортани (ларингит); б) воспаление трахеи и бронхов;

в) гнойный воспалительный процесс в легком (абсцесс);

г) гиперсекреция бронхиальных желез + спазм мелких бронхов (бронхиальная астма);

д) воспаление плевры (сухой плеврит).

2. Определите характер дыхания, если у больного имеется ощущение неполноты или затруднения выдоха, выдох удлинен и происходит с участием мышц верхнего плечевого пояса.

а) инспираторная одышка; б) экспираторная одышка;

в) стридорозное дыхание; г) дыхание Чейн-Стокса;

д) дыхание Куссмауля.

3. Назовите наиболее частые причины экспираторной одышки.

а) уменьшение чувствительности дыхательного центра вследствие токсических воздействий на ЦНС;

б) уменьшение чувствительности дыхательного центра вследствие первичных поражений головного мозга (инсульт, отек мозга);

в) препятствие в верхних дыхательных путях (опухоль гортани, главного бронха, инородное тело);

г) спазм мелких бронхов и закупорка их вязкой мокротой;

д) поражение альвеолярной ткани.

4. Из приведенных ниже заболеваний выберите те, для которых характерен обструктивный тип дыхательной недостаточности:

1) крупозная пневмония (стадия опеченения);

2) пневмоторакс;

3) экссудативный плеврит;

4) бронхиальная астма;

5) хронический обструктивный бронхит

а) 4,5; б) 1,2,3; в) 1,4,5; г) 1,2; д) 3,5.

5. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при эмфиземе легких.

а) уменьшение половины грудной клетки, ее западение и отставание в дыхании;.

б) отставание в дыхании, увеличение половины грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков;

в) только отставание половины грудной клетки в дыхании;

г) бочкообразная грудная клетка; д) воронкообразная грудная клетка.

6. Укажите, как изменится голосовое дрожание при эмфиземе легких.

а) ослабление с одной стороны; б) усиление с одной стороны;

в) ослабление с обеих сторон; г) усиление с обеих сторон;

д) отсутствие изменений.

7. Укажите наиболее характерный перкуторный звук при эмфиземе легких.

а) коробочный; б) притупление или тупой звук;

в) тимпанический; г) ясный легочный;

д) притупление с тимпаническим оттенком.

8. Какое дыхание выслушивается при эмфиземе легких?

а) ослабленное везикулярное; б) патологическое бронхиальное;

в) бронховезикулярное; г) амфорическое;

д) жесткое; е) везикулярное.

9. Чем обусловлено появление сухих свистящих (дискантовых) хрипов?

а) вязкая мокрота в крупных бронхах;

б) вязкая мокрота в мелких бронхах и/или их спазм;

в) жидкая мокрота в крупных бронхах или полостях, сообщающихся с бронхом;

г) жидкая мокрота в мелких бронхах при сохраненной воздушности окружающей легочной ткани;

д) жидкая мокрота в мелких бронхах и воспалительное уплотнение окружающей легочной ткани;

е) наличие в альвеолах пристеночно небольшого количества экссудата или транссудата;

ж) воспаление листков плевры ("сухой" плеврит).

10. С какой целью при аускультации легких используется форсированный выдох?

а) для отличия шума трения плевры от крепитации и хрипов;

б) для выявления скрытой бронхиальной обструкции;

в) для отличия сухих хрипов от влажных хрипов;

г) для отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры;

д) для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания.

11. Какие побочные дыхательные шумы характерны для приступа бронхиальной астмы?

а) крепитация;

б) крупнопузырчатые влажные звонкие хрипы;

в) мелкопузырчатые влажные звонкие хрипы;

г) сухие хрипы; д) шум трения плевры.

Эталоны ответов

1-г, 2-б, 3-г, 4-а, 5-г, 6-в, 7-а, 8,-а, 9-б, 10-б, 11-г.

Конечное тестирование

1.ОТЛИЧИЯ КОРОБОЧНОГО ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА ОТ ЯСНОГО ЛЕГОЧНОГО

а) коробочный звук более высокий и продолжительный;

б) коробочный звук более громкий и высокий;

в) коробочный звук более низкий и продолжительный;

г) коробочный звук отличается меньшей тембровой окраской, чем ясный легочный.

2. . ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ЦИАНОЗА

а) диффузный характер, серый оттенок, "теплый" цианоз;

б) дистальная локализация (акроцианоз), "холодный" цианоз.

3.ХАРАКТЕР ДЫХАНИЯ, КОГДА У БОЛЬНОГО ИМЕЕТСЯ ОЩУЩЕНИЕ НЕПОЛНОТЫ ИЛИ ЗАТРУДНЕНИЯ ВЫДОХА, ВЫДОХ УДЛИНЕН И ПРОИСХОДИТ С УЧАСТИЕМ МЫШЦ ВЕРХНЕГО ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА

а) инспираторная одышка

б) экспираторная одышка

в) стридорозное дыхание

г) дыхание Чейн-Стокса

д) дыхание Куссмауля

4. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ЭКСПИРАТОРНОЙ ОДЫШКИ

а) уменьшение чувствительности дыхательного центра вследствие токсических воздействий на ЦНС

б) уменьшение чувствительности дыхательного центра вследствие первичных поражений

головного мозга (инсульт, отек мозга)

в) препятствие в верхних дыхательных путях (опухоль гортани, главного бронха,

инородное тело)

г) спазм мелких бронхов и закупорка их вязкой мокротой

д) поражение альвеолярной ткани

5.ПРИВЕДЕННЫЕ НИЖЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ДЛЯ КОТОРЫХ ХАРАКТЕРЕН ОБСТРУКТИВНЫЙ ТИП ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ :

1) крупозная пневмония (стадия опеченения) а) 4,5

2) пневмоторакс б) 1,2,3

3) экссудативный плеврит в) 1,4,5

4) бронхиальная астма г) 1,2

5) хронический обструктивный бронхит д) 3,5

6.ПОЯВЛЕНИЕ ВЛАЖНЫХ КРУПНОПУЗЫРЧАТЫХ ХРИПОВ ОБУСЛОВЛИВАЕТ

а) вязкая мокрота в крупных бронхах

б) вязкая мокрота в мелких бронхах и/или их спазм

в) жидкая мокрота в крупных бронхах или полостях, сообщающихся с бронхом

г) жидкая мокрота в мелких бронхах при сохраненной воздушности окружающей легочной ткани

д) жидкая мокрота в мелких бронхах и воспалительное уплотнение окружающей легочной ткани

е) наличие в альвеолах пристеночно небольшого количества экссудата или транссудата

ж) воспаление листков плевры ("сухой" плеврит)

7. МЕХАНИЗМЫ, ЛЕЖАЩИЕ В ОСНОВЕ ФОРМИРОВАНИЯ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙНЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОБСТРУКТИВНОМ БРОНХИТЕ СЛЕДУЮЩИЕ … .

а) патология механического аппарата вентиляции

б) рестриктивные расстройства

в) обструктивные расстройства

8.МЕХАНИЗМЫ ЛЕЖАЩИЕ В ОСНОВЕ ФОРМИРОВАНИЯ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙНЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПРИСТУПЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

а) патология механического аппарата вентиляции

б) рестриктивные расстройства

в) обструктивные расстройства

9. ЭКСПИРАТОРНАЯ ОДЫШКА- ЭТО

а) затруднение вдоха

б) затруднение выдоха

в) усиление кашлевого рефлекса

г) затруднение вдоха и выдоха

Ответы

1.г

2.а

3. б

4. г

5. а

6. в

7.б

8. б

9. а

9. г

Приложение 3. Ситуационные задачи

Задача 1.

Больной длительное время страдает обструктивной болезнью легких. Какой основной дыхательный шум можно выслушать при аускультации легких? Объясните механизм его образования. Каковы результаты бронхофонии? Рентгенологическая картина?

Задача 2.

Переднезадний и билатеральный размеры грудной клетки приближаются друг к другу. Как называется такая форма грудной клетки? Каково ее диагностическое значение. Как изменяется голосовое дрожание при подобном изменении?

Задача 3.

Пациент жалуется на кашель с густой вязкой мокротой. Кашель постоянный, усиливается в холодное время года или при присоединении бронхолегочной инфекции. Также предъявляет жалобы на одышку, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке. При осмотре кожные покровы цианотичны, пастозность нижних конечностей, частота дыхания 25 в минуту, перкуторно небольшое притупление перкуторного звука над легкими. Выслушивается жесткое везикулярное дыхание с массой рассеянных сухих, а в нижних отделах – влажных мелкопузырчатых незвонких хрипов, меняющих свое звучание после кашля.

Ваше предположительное заключение? Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза.

Задача 4.

Мужчина 40 лет доставлен в момент приступа удушья (в анамнезе бронхиальная астма). Положение вынужденное: сидит, опираясь о край кушетки. Дыхание частое, с затрудненным выдохом, на расстоянии слышны свистящие хрипы. Приступ развился после вдыхания аллергена.

Какие другие данные (осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации) при обследовании дыхательной системы будут выявлены Вами у этого пациента?

Задача 5.

Какие клинические симптомы будут обнаружены у пациента с эмфиземой легких? Перечислите их.

Задача 6.

Женщина 35 лет жалуется на периодическое возникновение приступов

удушья, связанных в основном с вдыханием холодного воздуха, физическим напряжением. Купируются приступы в теплом помещении, в покое, вдыханием бронходилататоров. Объективно в межприступный период патологических изменений не выявляется. Ваше предположение? Каков механизм возникновения приступов у данной пациентки?

Задача 7.

Мужчина 45 лет поступил в больницу в состоянии астматического статуса. Объективно состояние тяжелое, положение вынужденное сидячее, цианоз кожных покровов. Определяется поверхностное дыхание и тахипное 35 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы, при пальпации эластичность снижена, голосовое дрожание не проводится. Аускультативно над легкими дыхательные шумы не определяются. Картина какого заболевания имеет место у данного пациента, механизм ее возникновения? Какие лечебные мероприятия необходимо применить в данной ситуации?

Задача 8.

Женщина 38 лет поступила в больницу в состоянии астматического статуса. Врач в целях оказания помощи пациентке решил применить бронходилататоры – β-адреностимуляторы. Прав ли был врач и, если нет, то почему? Какие лечебные мероприятия должен был назначить врач?

Задача 9.

Мужчина 60 лет. Долгое время был «злостным курильщиком» (выкуривал почти по 2 пачки сигарет в день). Последние годы отмечает постоянную одышку, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке. Объективно – пациент «пыхтит» и это состояние усугубляется даже при небольшом физическом усилии (передвижение по комнате, раздевание). Цвет кожных покровов бледно розовый, отмечаются периферические отеки.

Ваше предположительное заключение. Какие данные (пальпации, перкуссии, аускультации) будут получены при физическом обследовании пациента? Как называют больных с данной патологией?

Эталоны ответов

Ответ к задаче 1.

При аускультации легких больного с обструктивной болезнью легких будет выслушиваться жесткое дыхание. Механизм его возникновения связан с сужением просвета мелких бронхов вследствие воспалительного отека слизистой оболочки и/или бронхоспазма. Бронхофония при этом будет одинаково ослаблена над симметричными участками легких. Наиболее выраженные рентгенологические изменения в легких выявляются при присоединении эмфиземы: увеличение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка и его деформация.

Ответ к задаче 2.

Практически одинаковые в переднезаднем и поперечном направлениях размеры грудной клетки наблюдаются при ее бочкообразной форме. Бочкообразная форма грудной клетки наблюдается при хронических заболеваниях легких, сопровождающихся формированием эмфиземы (снижением эластичности легочной ткани и нарастанием ее избыточной воздушности). Голосовое дрожание при эмфиземе легких будет равномерно ослаблено.

Ответ к задаче 3.

Предварительный диагноз – хроническая обструктивная болезнь легких. Для уточнения диагноза требуется проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки, анализа мокроты (в т.ч. на возбудителя туберкулеза), спирографии (в т.ч. тест на скрытый бронхоспазм), при необходимости - проведение бронхографии или бронхоскопии.

Ответ к задаче 4.

При осмотре могут быть выявлены одутловатость лица, набухание шейных вен в фазу выдоха, участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, бочкообразная форма грудной клетки. При пальпации определяется равномерное ослабление над симметричными участками легких голосового дрожания. При перкуссии над легкими – коробочный звук, смещение вниз нижних границ легких и резкое снижение их экскурсии, уменьшение размера поперечника абсолютной тупости сердца. При аускультации легких выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные свистящие и жужжащие сухие хрипы, при аускультации сердца – приглушенность тонов, тахикардия, акцент второго тога над легочной артерией.

Ответ к задаче 5.

Ведущей жалобой при эмфиземе легких является экспираторная одышка при физической нагрузке, в дальнейшем и в покое. Из физикальных симптомов при осмотре выявляются одутловатость лица, цианоз, набухание шейных вен в фазу выдоха, участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, бочкообразная форма грудной клетки, снижение ее дыхательной экскурсии. Пальпация обнаруживает равномерное ослабление над симметричными участками легких голосового дрожания, резистентность грудной клетки. Перкуторно определяются коробочный звук, ограничение подвижности и опущение нижних границ легких, снижение их экскурсии, уменьшение размеров абсолютной тупости сердца. При аускультации легких выслушивается равномерно ослабленное везикулярное дыхание.

Ответ к задаче 6.

Пациентка страдает бронхиальной астмой. В основе патогенеза заболевания лежит хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей, приводящее слизистую оболочку этих путей к состоянию гиперреактивности, т.е. к повышенному реагированию на многие интактные для здоровых людей раздражающие факторы (в данной ситуации – при вдыхании холодного воздуха, физическом напряжении).

Ответ к задаче 7.

У пациента II стадия (стадия декомпенсации) астматического статуса, которая характеризуется резким нарушением дренажной функции бронхов и развитием картины «немого легкого». Лечебные мероприятия включают применение искусственной вентиляции легких, внутривенное введение эуфиллина, глюкокортикостероидов, 3% раствора гидрокарбоната натрия, при необходимости – бронхиальный лаваж.

Ответ к задаче 8.

Врач был не прав, назначив β-адреностимуляторы пациентке в состоянии астматического статуса, поскольку именно передозировка β-адреномиметиками является одной из частых причин развития данного осложнения, а сбор анамнеза в этой ситуации затруднен. В комплекс лечебных мероприятий должны быть включены: оксигенотерапия, внутривенное введение эуфиллина, парентеральное и пероральное введение глюкокортикостероидов, для борьбы с ацидозом введение 3% раствора гидрокарбоната натрия.

Ответ к задаче 9.

Предположительный диагноз - хроническая обструктивная болезнь легких. При пальпации грудной клетки будут обнаружены резистентность грудной клетки и равномерное ослабление голосового дрожания над симметричными участками легких. При перкуссии над легкими – коробочный звук, смещение вниз нижних границ легких и резкое снижение их экскурсии, уменьшение размеров абсолютной тупости сердца. При аускультации легких будет выслушиваться ослабленное везикулярное дыхание и ослабление бронхофонии над симметричными участками легких.