7. Содержание занятия:

7.1. Контроль исходного уровня знаний.

Задание для самоконтроля: Приложение 1.

Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.

Задание 1. Студенты самостоятельно обследуют больных с острым и хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, абсцессом или раком легкого Каждые два студента получают больного, у которого проводят опрос, пальпацию, перкуссию и аускультацию. Контроль преподавателя. Полученные данные студентами записываются в тетрадь для практических занятий.

Задание 2. По истории болезни больных анализируют и интерпретируют результаты лабораторно-инструментальных методов обследования. Выставляют и формулируют диагноз. Разрабатывают тактику лечения.

Задание 3. Полученные при курации данные, результаты обследования, диагноз и план лечения оформляют картой микрокурации больного.

Задание 4. Выборочно, по указанию преподавателя, студенты докладывают курируемых больных, определяя диагностическое значение выявленных при обследовании изменений. Преподаватель оценивает результат проведенной работы, акцентируя внимание на пропедевтических ошибках и недостатках.

7.5. Контроль освоения студентами темы занятия.

Приложение 1. Конечный тестовый контроль. Ситуационные задачи. Приложение 2.

Место проведения самоподготовки:

Учебная комната для самоподготовки студентов, палаты больных, кабинеты функциональной диагностики.

Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме.

1. Самостоятельный разбор студентами текущих и архивных историй болезни стационара для анализа пропедевтических ошибок.

2. Анализ структуры заболеваемости острой пневмонией по возрасту и полу по материалам пульмонологического отделения ГКБ №21.

3. Реферат на тему «Симптоматология осложнений бронхоэктатической болезни».

Литература.

Основная:

1. Мухин, Николай Алексеевич. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студ. мед. вузов / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - 3-е изд., испр. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. - 763 с. - Словарь терминов: с. 717-744. - Предм. указ.: с. 745-763. - ISBN 5-9704-0368-7

2. Мухин, Н. А. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] : учебник / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. - 848 с. Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413968.html

Дополнительная:

1. Ивашкин, Владимир Трофимович. Пропедевтика внутренних болезней. Пульмонология [Электронный ресурс] : учебное пособие, рек. МО и науки РФ, ГОУ ВПО "Московская мед. акад. им. И. М. Сеченова" для студ. учреждений высш. проф. образования, обучающихся по спец. 060101.65 "Лечебное дело" по дисциплине "Пропедевтика внутренних болезней" / В. Т. Ивашкин, О. М. Драпкина. - М. : Гэотар Медиа, 2011. - 176 с. Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970419625.html

2. Струтынский, А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас / Учебное пособие/ А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. - М., Медпресс-информ, 2009. - 324с.

3. Абросимов, В. Н. Пульмонология: национальное руководство / В. Н. Абросимов, С. Н. Авдеев, О. Е. Авдеева и др. // Под ред. под ред. А. Г. Чучалина. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 957с. Сопроводит.материал: +CD

4. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты / Учебное пособие / под редакцией Ж.Д. Кобалава, В.С. Моисеева. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 400с.

5. Основы диагностики [Электронный ресурс] : учебное пособие / ред. В. Р. Вебер. - Электрон. текстовые дан. - М. : Медицина, 2008. - 752 с. Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN5225033717.html

6. Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях [Текст] : учебно-методическое пособие для студ. по дисц. "Пропедевтика внутренних болезней" / ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет МЗ и социального развития РФ", Кафедра внутренних болезней ; сост. Э. Д. Поздеева [и др.] ; под ред. Х. Х. Ганцевой. - Уфа : БГМУ, 2012. - 111 с.

7. Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях [Электронный ресурс] : учебно-методическое пособие для студ. по дисц. "Пропедевтика внутренних болезней" / ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет МЗ и социального развития РФ", Кафедра внутренних болезней ; сост. Э. Д. Поздеева [и др.] ; под ред. Х. Х. Ганцевой. - Уфа : БГМУ, 2011. - 112 с. // Электронная учебная библиотека: полнотекстовая база данных / ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет; авт.: А. Г. Хасанов, Н. Р. Кобзева, И. Ю. Гончарова. – Электрон. дан. – Уфа: БГМУ, 2009-2012. – Режим доступа: http://92.50.144.106/jirbis/.

Приложение 1. Тестовый контроль

Начальное тестирование (исходный уровень знаний)

1. У кажите как изменится голосовое дрожание при абсцессе легкого (1 стадия)?

а) ослабление с одной стороны

б) усиление с одной стороны

в) ослабление с обеих сторон

г) усиление с обеих сторон

д) отсутствие изменений

2.Укажите, как изменится голосовое дрожание при раке крупного бронха с обтурационным ателектазом?

а) ослабление с одной стороны

б) усиление с одной стороны

в) ослабление с обеих сторон

г) усиление с обеих сторон

д) отсутствие изменений

3. Укажите, как изменится голосовое дрожание при бронхите без сопутствующей эмфиземы легких?

а) ослабление с одной стороны

б) усиление с одной стороны

в) ослабление с обеих сторон

г) усиление с обеих сторон

д) отсутствие изменений

4. Укажите наиболее характерные виды перкуторных звуков при абсцессе легкого во 2-ой стадии.

а) коробочный

б) притупление или тупой звук

в) тимпанический

г) ясный легочный

д) притупление с тимпаническим оттенком

5. Какое дыхание выслушивается при абсцессе легкого во II-ой стадии?

а) ослабленное везикулярное

б) патологическое бронхиальное

в) бронховезикулярное

г) амфорическое

д) жесткое

6. Какое дыхание выслушивается при бронхите?

а) ослабленное везикулярное

б) патологическое бронхиальное

в) бронховезикулярное

г) амфорическое

д) жесткое

7. Какие побочные дыхательные шумы характерны для бронхита?

а) крепитация

б) крупнопузырчатые влажные звонкие хрипы

в) мелкопузырчатые влажные звонкие хрипы

г) сухие хрипы

д) шум трения плевры

8. Какие побочные дыхательные шумы характерны для абсцесса легко­го II стадия?

а) крепитация

б) крупнопузырчатые влажные звонкие хрипы

в) мелкопузырчатые влажные звонкие хрипы

г) сухие хрипы

д) шум трения плевры

9. Какой инструментальный метод исследования наиболее важен для диагностики бронхоэктазов?

а) рентгеноскопия легких

б) томография легких

в) бронхоскопия

г) бронхография

д) спирография

10.Какой признак не характерен для острого абсцесс легких?

а) гектическая лихорадка

б) тонкостенная полость без уровня жидкости

в) эластические волокна в мокроте

г) нейтрофильный лейкоцитоз

д) примесь крови в мокроте

Эталоны ответов к тестам

1 б

2 а

3 д

4 в

5 г

6 д

7 г

8 б

9 г

10 д

Конечное тестирование

1. . ЭЛЕМЕНТ МОКРОТЫ С ДОСТОВЕРНОСТЬЮ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИЙ О ДЕСТРУКЦИИ ТКАНИ ЛЕГКОГО

а) кристаллы Шарко-Лейдена;

б) лейкоциты;

в) спирали Куршмана;

г) эластические волокна;

д) эритроциты.

2. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНАЯ ПРИЧИНА КАШЛЯ, ЕСЛИ КАШЕЛЬ С ОТДЕЛЕНИЕМ БОЛЬШОГО КОЛИЧЕСТВА ЖИДКОЙ, ЗЕЛЕНОВАТОЙ МОКРОТЫ СО ЗЛОВОННЫМ ЗАПАХОМ… . ПРИ ЭТОМ МОКРОТА ОТХАРКИВАЕТСЯ "ПОЛНЫМ РТОМ".

а) воспаление гортани (ларингит)

б) воспаление трахеи и бронхов

в) гнойный воспалительный процесс в легком (абсцесс)

г) гиперсекреция бронхиальных желез + спазм мелких бронхов (бронхиальная астма)

д) воспаление плевры (сухой плеврит)

3.ПРИ НАЛИЧИИ ПОЛОСТИ В ЛЕГКОМ, СООБЩАЮЩЕЙСЯ С БРОНХОМ, ВЫСЛУШИВАЕТСЯ

а) жесткое дыхание;

б) ослабленное везикулярное;

в) амфорическое;

г) усиленное везикулярное.

4. ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ И БРОНХОФОНИЯ УСИЛЕНЫ, ПЕРКУТОРНО – ТИМПАНИЧЕСКИЙ ЗВУК, АУСКУЛЬТАТИВНО – ДЫХАНИЕ С АМФОРИЧЕСКИМ ОТТЕНКОМ, ВЛАЖНЫЕ КРУПНОПУЗЫРЧАТЫЕ ХРИПЫ. ЭТО..

а) синдром дыхательной недостаточности;

б) синдром образования полости в легком;

в) синдром скопления воздуха в плевральной полости;

г) синдром скопления жидкости в плевральной полости

5. ПРИ ВЫРАЖЕННОМ КОМПРЕССИОННОМ АТЕЛЕКТАЗЕ НАД ЗОНОЙ СЖАТИЯ БОЛЕЕ ВЕРОЯТНО ВЫСЛУШИВАЕТСЯ

а) усиленное везикулярное дыхание;

б) тихое бронхиальное дыхание;

в) жесткое дыхание

6. ПРИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ МОКРОТЫ У БОЛЬНОГО БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ НЕ ВЫЯВЛЯЮТСЯ…

а) скопления нейтрофилов;

б) микобактерии туберкулеза;

в) макрофаги;

г) эпителиальные клетки;

д) мицелий дрожжевых грибов

7.ИЗМЕНЕНИЕ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ ПРИ АБСЦЕССЕ ЛЕГКОГО (II СТАДИЯ)

а) ослабление с одной стороны

б) усиление с одной стороны

в) ослабление с обеих сторон

г) усиление с обеих сторон

д) отсутствие изменений

8.. ИЗМЕНЕНИЕ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ ПРИ РАКЕ КРУПНОГО БРОНХА

(С ОБТУРАЦИОННЫМ АТЕЛЕКТАЗОМ)

а) ослабление с одной стороны

б) усиление с одной стороны

в) ослабление с обеих сторон

г) усиление с обеих сторон

д) отсутствие изменений

9. . ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК, ПОЯВЛЯЮЩИЙСЯ НАД ЛЕГКИМИ ПРИ НАЛИЧИИ КРУПНОЙ ГЛАДКОЙ ПОЛОСТИ В ЛЕГКОМ… .

а) абсолютно тупой (бедренный) или притупленный звук

б) ясный легочный звук

в) тимпанический звук

г) притупление с тимпаническим оттенком

д) коробочный звук

10. ДЫХАНИЕ, КОТОРОЕ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ АБСЦЕССЕ ЛЕГКОГО (СТАДИЯ ОПЕЧЕНЕНИЯ)

а) ослабленное везикулярное

б) бронхиальное

в) бронховезикулярное

г) амфорическое

д) жесткое

е) везикулярное

Ответы:

1.г

2. в

3. в

4. б

5.б

6.б

7. б

8. а

9. в

10. б

Приложение 2. Ситуационные задачи

Задача 1. Больной 15 лет поступил с жалобами на кашель с выделением до 200 мл слизисто-гнойной мокроты с запахом, кровохарканье, повышение температуры до 38 С, недомогание, одышку. В детстве часто отмечал кашель, в течение последних 5 лет ежегодные обострения. При аускультации отмечается большое количество разнокалиберных влажных хрипов в нижних отделах легких с обеих сторон. В общем анализе крови – умеренный лейкоцитоз и повышенное СОЭ, на рентгенограмме ячеистое строение бронхиального дерева. Наиболее вероятный диагноз?

Задача 2. Пациент 40 лет, курильщик, жалуется на сухой кашель в течение многих месяцев. За последние 4 недели похудел на 4 кг. Объективно: шея и лицо одутловаты, цианоз губ, пульс - 102 в минуту, АД - 165/95 мм рт ст, пальпируются плотные надключичные лимфоузлы слева, СОЭ - 70 мм/час, гемоглобин - 175 г/л, лейкоциты - 9000. Предположительный диагноз?

Задача 3. В отделение поступил больной И., 42 лет, слесарь. Жало­бы на кашель с выделением мокроты с неприятным гнилостным запахом ( около 200 мл в сутки ). Выделение мокроты усиливается в положении больного на правом боку. При осмотре выявлены булавовидная деформация концевых фаланг пальцев рук, ногти в форме “часовых стекол”. Какова наиболее вероятная локализация и характер процесса в легких?

Задача 4. Больной 50 лет, алкоголик, с тяжелым кариесом зубов в течение 2 недель жалуется на слабость, боли в грудной клетке справа, лихорадку, кашель с гнойной мокротой. На рентгенограмме полость 3 см в диаметре в верхней доле справа, наполненная жидкостью. Ваш наиболее вероятный диагноз.

Задача 5. Больной К., находился на больничном листе по поводу острого респираторного заболевания. При явке к врачу на повторный прием пожаловался на усиление кашля с мокротой белого цвета в небольшом количестве, легко откашливающейся. При осмотре, пальпации, перкуссии грудной клетки врач не выявил никаких изменений. При аускультации легких больного определены влажные средне-пузырчатые незвучные хрипы в обеих подлопаточных областях у нижних углов лопаток. Поставив диагноз воспаление легких, врач направил больного в стационар. Согласны ли вы с диагнозом?

Задача 6. Больная Н., 56 лет, госпитализирована в терапевтическое отделение с жалобами на одышку, кашель с выделением значительного количества мокроты (до полстакана). Мокрота отходит полным ртом, преимущественно утром при умывании. Болеет около 20 лет. При пальпации грудной клетки голосовое дрожание не изменено, при перкуссии – легочный звук. При аускультации слева в подлопаточной области единичные средне-пузырчатые незвучные хрипы. В анализе мокроты: цвет серо-зеленый, количество - 70 мл, характер - гнойная, без запаха, консистенция- тягучая, спиралей Куршмана нет, кристалов Шарко-Лейдена нет, эозинофилы - 1-2 в п/зр, лейкоциты – 80 в п/зр, эритроциты- нет, эпителиальные клетки - нет, альвеолярные клетки – немного, бациллы Коха не найдены. Стрептококки и стафилококки в значительном количестве. О каком заболевании бронхо-легочной системы должен подумать врач?

Задача 7. Больной К., 45 лет, обратился к врачу с жалобами на ка­шель с мокротой. Мокрота желто-зеленого цвета, отделяется в большом количестве в положении на левом боку в утренние часы. Иногда в мокроте имеются прожилки крови. Температура 37,3- 37,6 . В крови умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорена СОЭ. При рент­генографии грудной клетки в легких обнаруживаются единичные участки просветления овальной формы; вокруг просветления видны тяжистые тени. Объективно: концевые фаланги в виде барабанных палочек, при аускультации выслушивается бронхиальное дыхание, бронхофония усилена. Какой па­тологический процесс в легких должен заподозрить врач?

Задача 8. Врач пришел к больному К., 52 лет, домой по вызову и услышал такой краткий анамнез. Неделю назад, после возможного охлаждения, у больного появился озноб. Т - 37,3 - 37,5 , недомогание, небольшая боль в грудной клетке слева под лопаткой, кашель с небольшим количеством светлой мокроты. Лечился больной своими средствами: горчичники, прогревание, аспирин. Однако улучшения не наступило, что заставило вызвать врача на дом. Врач обследовал больного и обнаружил следующее: левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания от правой , голосовое дрожание несколько усилено слева под лопаткой, здесь же выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и единичная звучная крепитация. Через два дня поступил вызов к этому же больному. Состояние его резко ухудшилось: повысилась температура до 39,5 , сильно знобило, при кашле стало отделяться большое количество мокроты с неприятным запахом. При перкуссии врач определил слева под лопаткой область тимпанического звука, бронхофония усилена. Какой патологический процесс должен заподозрить врач?

Эталоны ответов к задачам:

Задача 1. Бронхоэктатическая болезнь.

Задача 2. Рак легкого.

Задача 3. Гнойный воспалительный процесс в бронхах ( бронхоэктазы ), или в легком ( абсцесс ).

Задача 4. Абсцесс легкого.

Задача 5. Не согласен, наиболее вероятным диагнозом в данном случае будет острый вирусно-бактериальный вторичный проксимальный катаральный бронхит.

Задача 6. Врач должен подумать о бронхоэктатической болезни.

Задача 7. Врач должен заподозрить бронхоэктатическую болезнь в стадии обострения.

Задача 8. Учитывая анамнестические и объективные данные, следует думать об абсцедировании пневмонического фокуса и прорыве абсцесса в просвет бронха.