1. Тема и ее актуальность:

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней.

Диагностика и первая помощь.

Анафилактический шок и внезапная смерть.

Принципы реанимации.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

Основные принципы оказания первой помощи:

1. Правильность и целесообразность.

2. Быстрота.

3. Обдуманность, решительность и спокойствие.

4. Определенная последовательность действий.

В тяжелых случаях (кровотечение, удушье, бессознательное состояние), первую помощь необходимо оказать немедленно.

Основные принципы организации и проведения неотложной медицинской помощи:

1. Первая медицинская помощь должна быть рационально стандартизирована, т.е. сведена к универсальному алгоритму реанимации, синдромальной диагностики и посиндромно экстренной терапии.

2. Необходимо алгоритмизировать и экстренную диагностику, чтобы безошибочно определить профиль госпитализации и возможно раньше перейти к более целенаправленной, т.е. патогенетической терапии. В нашей стране принято разделение службы СМП на догоспитальный и госпитальный этап, цели и задачи которых таковы:

I этап – экстренная диагностика и первая медицинская помощь:

• Оценка жизненно важных функций. Их восстановление и поддержка;

• Выявление и устранение факторов и условий, дестабилизирующих жизненно важные функции и угрожающие жизни больного;

• Диагностический скрининг и формирование предварительного диагноза с последующей профильной госпитализацией.

II этап – верифицирующая (уточняющая) диагностика и интенсивная терапия.

Клиническими вариантами течения ИБС, требующими неотложного вмешательства, являются стенокардия и инфаркт миокарда. Следует учесть, что у каждого 10 больного с нестабильной стенокардией развивается ИМ. Основные средства терапии: нитраты, В-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов и препараты, снижающие риск тромбообразования.

Гипертонический криз развивается на фоне значительного повышения АД, как при эссенциальной гипертонии, так и при различных симптоматических гипертониях. Применяются препараты, действующие через несколько минут после их введения (вазодилятаторы, антагонисты кальциевых каналов, ингибиторы АПФ) и препараты, действующие в течение нескольких часов (диуретики, антагонисты адренергических рецепторов).

ТЭЛА – характеризуется закупоркой ствола или ветвей легочной артерии тромбом или эмболом. Внезапно наступает состояние шока, обморока с болями в груди, диспноэ с учащенным дыханием и цианозом, необъяснимая лихорадка, не купируемая введением антибиотиков. Основные принципы лечения: тромболитическая терапия, антикоагулянты, анальгетики, включая наркотические препараты.

Внезапная остановка сердца.

Основными причинами внезапной смерти являются фибрилляция желудочков сердца, желудочковая тахикардия, асистолия желудочков, полная атриовентрикулярная блокада с редким ритмом желудочковых сокращений. Наиболее часто эти нарушения развиваются у больных с острым инфарктом миокарда, вследствие прогрессирующей сердечной недостаточности, острого отравления, поражения электрическим током, удушья в результате утопления или механической асфиксии, механической травмы, нарушений водно-электролитного обмена.

Основной задачей реанимации при внезапной остановке сердечной деятельности является поддержание искусственного кровообращения, обеспечивающего профилактику необратимых изменений в жизненно важных органах до момента восстановления адекватного самостоятельного кровообращения и дыхания. Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга в условиях полного прекращения кровообращения и дыхания, – в среднем 4-6 мин.

Признаки: отсутствует сознание, отсутствие пульса на сонных артериях, апноэ или дыхания агонального типа, расширение зрачков.

Помощь:

• Положить больного на жесткую поверхность и начать непрямой массаж сердца (критерий эффективности – появление пульсовой волны на сонной артерии).

• Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) методом «рот в рот» или с помощью аппарата ИВЛ.

• Дефибрилляция сердца проводится как можно быстрее от момента внезапной остановки сердца.

• Если после трех разрядов сохраняется фибрилляция желудочков или рецидивирует, в/в струйно вводят 1 мл 0,1% (1мг) раствора адреналина с последующей дефибрилляцией через 30-60 секунд.

• Если фибрилляция желудочков сохраняется, повторное введение адреналина (можно в возрастающих дозах: 1-3-5 мл) через каждые 3-5 минут с последующей дефибрилляцией после каждого введения. Реанимационные мероприятия продолжаются до восстановления ритма или до появления признаков биологической смерти.

• Бикарбонат натрия (1 мэкв/кг веса) в/в вводится по следующим показаниям: гиперкалиемия, предшествующий остановке сердца ацидоз, длительная реанимация и после перерыва в проведении массажа сердца и ИВЛ, гипоксический лактоцидоз.

Помощь при легочном кровотечении:

1. Полусидячее положение тела, глотание кусочков льда.

2. Е-аминокапроновая кислота (5% 100 мл) в/в капельно.

3. Викасол 2 мл в/м.

4. Дицинон 2 мл 12,5% в/в на физрастворе или в/м.

5. При отсутствии гипотонии – Пентамин 5% 1 мл в/м или Бензогексоний 2% 1 мл в/м.

6. Трансфузия одногруппной или рецус-совместимой крови 100 мл.

7. Кодеин 0,015 или Дионин 0,02 внутрь.

8. Консультация торокального хирурга.

Острая левожелудочковая недостаточность.

Для снижения гидростатического давления в сосудах малого круга и уменьшения притока к нему крови назначают наркотические анальгетики или нейролептоанальгезию (2% раствор промедола 2 мл в/в; 1% раствор морфина 1 мл в/в).

При высоком АД вводят ганглиоблокаторы Пентамин 5% 1 мл на физрастворе в/в медленно или нейролептик дроперидол 0,25% 1 мл в/в.

Если позволяет АД, можно ввести в/в 1% спиртовой раствор нитроглицерина на физрастворе капельно, нитропруссид натрия. При низком АД – допамин. Для уменьшения ОЦК в легких – лазикс 60-120 мг в/в. С целью улучшения сократительной способности миокарда в/в 0,05 % строфантин 0,5 мл на физрастворе или корглюкон 0,06% 1,0. Дигоксин 1,0 струйно в/в на 10.0 физраствора. Для снижения проницаемости сосудистой стенки – антигистаминные препараты (супрастин 1% 2,0), аскорбиновая кислота 5% 10,0, преднизолон 90-150 мг. При высоком АД и сопутствующем бронхоспазме целесообразно ввести раствор эуффилина 2,4% 10,0 в/в на 5% глюкозе 10,0. Рекомендуются пеногасители – антифомсилан, кислород, пропущенный через спирт.

При рефрактерных формах отека легких в случае низкого периферического сопротивления назначают 4% раствор допамина (на 400,0 физраствора) в дозе 5,0 в/в со скоростью 10 капель в минуту.

Анафилактический шок.

Анафилактический шок – симптомокомплекс остро возникающих общих тяжелых проявлений аллергических реакций немедленного типа, в основном характеризующийся артериальной гипотонией, бронхоспазмом, начальным возбуждением и последующим угнетением функции ЦНС. Причиной возникновения анафилактического шока является повторное попадание в организм веществ, способных вызывать состояние сенсибилизации. Чаще всего это лекарственные вещества: пенициллин, новокаин, витамины группы В, вакцины, сыворотки. Анафилактический шок может возникнуть при повторном введении ничтожно малых доз применявшегося ранее препарата. В некоторых случаях анафилактический шок возникает от укусов насекомых. В патогенезе анафилактического шока ведущую роль играет иммунологическая реакция немедленного типа: в результате попадания аллергена в организм, происходит образование комплексов антиген-антитело, выброс медиаторов (серотонин, гистамин, брадикинин), снижение тонуса артериол и повышение проницаемости сосудистой стенки, в результате чего снижается артериальное давление и объем циркулирующей крови, что ведет к шоку.

Неотложная помощь при анафилактическом шоке:

1. Прекращение введения аллергена.

2. Адреналин 0,1% 1-2 мл в/в капельно в 100-200 мл физраствора или в/в струйно медленно в 20 мл физраствора. При низком АД повторить через 10-15 минут.

3. Преднизолон 75-100 мг и более в/в струйно.

4. Антигистаминный препараты (пипольфен 2,5% 2 мл или димедрол 1% 1 мл, супрастин 2% 1 мл в/в ил в/м).

5. Норадреналин гидротартрат 0,2% 5 мл в/в капельно в 40 мл 5% раствора глюкозы под контролем АД.

6. Корглюкон 0,06% 1 мл в/в на физрастворе.

7. Гидрокарбонат натрия.

8. Противошоковые препараты

При бронхоспазме – эуффилин 2,4% 10 мл в/в струйно, ингаляции аэрозолей (алупент, беротек).

При пищевой аллергии – промывание желудка, очистительная клизма, слабительное.

При укусе насекомого – адреналин 0,1% 0,5 мл в место укуса.

При реакции на пенициллин – 1 млн. ЕД пенициллиназы в 2 мл физраствора в/м.

При отеке гортани – ингаляции (алупент, беротек), лазикс 1% 2-4 мл в/в. При отсутствии эффекта – трахеостомия.

После выведения больного из шока в течении 5 дней продолжают введение глюкокортикоидов, десенсибилизирующих и симптоматических препаратов в убывающих дозах, назначают голодную диету, ежедневно делают очистительную клизму, осуществляя контроль функции почек, печени, ЭКГ.

2. Цель занятия: Ознакомить студентов с основными принципами организации и проведения неотложной медицинской помощи при внезапной смерти и анафилактическом шоке на догоспитальном и госпитальном этапах.

В результате освоения темы занятия студенты должны уметь:

Обследовать и оказать экстренную помощь больному при внезапной смерти и анафилактическом шоке.

Для формирования умения студенты должны знать:

1. Этиологию, патогенез, клиническую картину, основные симптомы, тактику и основные принципы неотложной помощи при внезапной смерти.

2. Этиологию, патогенез, клиническую картину, основные симптомы, тактику и основные принципы лечения анафилактического шока.