3) Классический синдром Барттера (кСб)

• Выраженная гипокалиемия и потеря солей приводит к мышечной слабости и снижению внутрисосудистого объема на 1 году жизни с задержкой роста.

• Нефрокальциноз, полигидроамнион и преждевременные роды – редко.

• Мутация гена почечного хлоридного канала CLCNKB.

4) Синдром Гительмана (СГ) – гипокальциурически-гипомагнеземический вариант – является наиболее частым наследственным сольтеряющим заболеванием.

Частыми клиническими симптомами являются:

• Транзиторная мышечная слабость

• Карпопедальные спазмы, эпизоды тетанических судорог

• Боли в животе

• Ранний признак: задержка роста – не часто.

Синдром может быть разделен на различные подтипы в зависимости от мутировавшего гена (табл. 12) .

Таблица 12 – Подтипы синдрома Барттера/Гительмана в зависиимости от мутировавшего гена

Название	Тип синдрома Барттера	Мутация гена, кодирующего
Неонатальный синдром Барттера	тип 1	NKCC2
Неонатальный синдром Барттера	тип 2	ROMK
Классический синдром Барттера	тип 3	CLCNKB
Синдром Барттера с нейросенсорной тугоухостью	тип 4	BSND
Синдром Барттера, ассоциированный с аутосомно-доминантной гипокальциемией	тип 5	CASR
Синдром Гительмана	-	SLC12A3 (NCCT)

Натрий является основным определяющим фактором внутрисосудистого объема, важно, чтобы почти все его профильтровавшееся количество было реабсорбировано в почечных канальцах. Поэтому при синдромах Барттера и Гительмана активируются компенсаторные механизмы, направленные на поддержание внутрисосудистого объема и АД: активация ренин-ангиотензинной оси (гиперальдостеронизм), что усиливает дистальную реабсорбцию натрия в обмен на калий и протоны водорода (Н⁺) (табл. 13).

Таблица 13 - Клинические признаки первичных сольтеряющих болезней с гипокалиемией

Признаки	аСБ	аСБ с тугоухос-тью	кСБ	Синдром Гительмана
Генный дефект	SLC12A1 KCNJ1	BSND двугенная	CLCNKB	SLC12A3
Возраст развития симптомов	Антена-тально	Антенаталь но	Варьирует	Детский и подростковый возраст
Полигидрамнион/ недоношенность	Есть	Есть	Редко	Нет
Полиурия	Есть	Есть	Обычно есть	Нет
Остановка в развитии	Есть	Есть	Обычно есть	Нет
Отставание в росте	Есть	Есть	Обычно есть	Очень редко
Мышечные спазмы, тетания, слабость	Нет	Нет	Очень редко	Есть
Нефрокальциноз	Есть	Нет	Редко	Нет
Нейросенсорная тугоухость	Нет	Есть	Нет	Нет
Эпизоды дегидратации	Тяже-лые	Тяжелые	Редко тяжелые	Легкие
Mg2+ в плазме	Нормальный	Нормальный или низкий	Нормальный или низкий	Низкий
Экскреция Са2+ с мочой	Высокая	Транзитор. низкая или нормальная	Обычно нормальная	Низкая
Экскреция NaCl с мочой	Высокая	Очень высокая	Вариабельное повышение	Слегка повышена
Max осмоляльность мочи	Изо-/ гипостенурия	Изо-/ гипостенурия	Обычно нормальная	Нормальная
Экскреция PGE2* с мочой	Высокая	Высокая	Часто повышена	Обычно нормальная
Примечание: PGE2, простагландин Е2

Синдром Барттера характеризуется гиперренинемией на фоне гиперплазии юкстагломерулярных клеток. Нефрокальциноз у детей может наблюдаться не только при I, но и при II типе синдрома Барттера. При II типе также выявляется гиперпростагландинурия, эффективна терапия индометацином. При III типе синдрома Барттера гипомагниемия может быть мало выражена, наблюдается нормокальциурия. Пациенты с IV типом синдрома Барттера страдают глухотой .У пациентов с синдромом Гительмана заболевание протекает более мягко, проявляется в позднем детском возрасте или даже у взрослых людей. В некоторых случаях описано бессимптомное течение заболевания, однако приводятся наблюдения с выраженными нейромышечными проявлениями, развитием тетании. В большинстве случаев синдром Гительмана имеет благоприятный прогноз. Несмотря на длительную гипокалиемию, могут отсутствовать выраженные нарушения функции почек и мышечные расстройства. При значительной потере натрия на фоне его избыточной экскреции у пациентов с синдромами Барттера и Гительмана наблюдается активация РААС, что приводит к развитию вторичного альдостеронизма. Однако артериальная гипертония, которая могла бы сформироваться на фоне вторичного альдостеронизма по аналогии с другими формами АГ, при данном синдроме не наблюдается: по мере прогрессирования заболевания (полиурия, дегидратация) нормотония переходит в хроническую артериальную гипотонию. К числу патофизиологических механизмов, приводящих к развитию артериальной гипотонии у этих пациентов, относят нарушенную регуляцию сосудистого тонуса – резистентность к вазоконстрикторам и активацию системы оксида азота.

При развитии хронической гипотонии больные предъявляют жалобы на утомляемость, головокружение, неясное, затуманенное зрение. Чаще эти симптомы проявляются в летнее время года. При обследовании, по данным клинического и суточного мониторирования АД, выявляется АД<100/65 мм рт. ст. Примечательно, что при синдроме Барттера ортостатическая гипотония развивается редко.