3. Проксимальные тубулопатии

Функции проксимального канальца

Реабсорбция:	натрия, хлоридов, бикарбоната, белков, аминокислот, глюкозы, уратов, фосфатов,
Секреция:	органических анионов (ураты, фосфаты и др.), органических катионов (креатинин, триметоприм и др. лекарственных средств)
Синтез:	аммония
Другие	1 -гидроксилирование 25-витамина D3

Проксимальные извитые канальцы участвуют в реабсорбции натрия, хлоридов, бикарбоната, глюкозы, аминокислот, уратов, фосфата, белков, а также в секреции органических анионов и органических катионов.

Рассмотрим наследственные заболевания, затрагивающие каждое из этих веществ.

3.1 Ренальная глюкозурия

Ренальная глюкозурия - нарушение транспорта глюкозы в проксимальном канальце приводит к почечной глюкозурии. Ренальная глюкозурия встречается либо изолированно (доброкачественная семейная глюкозурия), либо как составляющая более сложной канальцевой дисфункции.

Реабсорбция глюкозы. Глюкоза всасывается путем симпорта (то есть сопряженного переноса) с ионами Na. Фильтруемая глюкоза почти полностью реабсорбируется клетками проксимального мочевого канальца, так что в норме за сутки с мочой выделяется незначительное количество глюкозы (не более 130 мг). При избытке глюкозы в крови в первичной моче может произойти максимальная загрузка канальцевых систем транспорта, то есть всех молекул-переносчиков. В этом случае глюкоза больше не сможет реабсорбироваться и появится в конечной моче (глюкозурия).

Почечная глюкозурия обусловлена нарушением реабсорбции глюкозы в проксимальном отделе нефрона, что приводит к повышенному ее выделению с мочой при нормальном уровне в крови. Характерно наличие глюкозы во всех порциях мочи. Может носить изолированный характер (почечная глюкозурия) или сочетаться с нарушениями других функций проксимальных почечных канальцев (синдром Фанкони).

Идентифицированы 2 различных транспортных белка: глюкозо-натриевый транспортер, или натрий-зависимый транспортер глюкозы СГЛТ-1 (SGLT1), относящийся к SGLT-семейству транспортных белков и локализующийся на апикальной мембране эпителиоцита. Он локализован в С3 сегменте ПИК и отвечает за полное очищение проксимальной канальцевой жидкости от глюкозы. Этот транспортер обнаружен также в тонкой кишке. Вторым транспортером глюкозы является белок SGLT-2 (СГЛТ-2), облегчающий диффузию глюкозы и расположенный на базолатеральной мембране энтероцита, клеток почечного канальца, а также на поверхности β-клеток поджелудочной железы. СГЛТ-2 является почечно-специфическим белком с высокой транспортной способностью и отвечает за реабсорбцию большого количества глюкозы в С1 и С2 сегментах проксимального канальца.

Описаны два наследственных канальцевых дефекта транспорта глюкозы: ренальная глюкозурия и синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы.

Ренальная глюкозурия обусловлена дефектом СГЛТ-2. Синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы связан с мутацией СГЛТ-1. Различают еще 2 вида транспортера глюкозы - GLUT1 и GLUT2. Мутации GLUT2 связаны с синдромом Фанкони. Транспортеры SGLT1 , SGLT2 и GLUT2 необходимы для нормальной реабсорбции глюкозы.

Патогенез:

• Дефект транспортных систем, обеспечивающих реабсорбцию глюкозы.

• Уменьшение анатомической массы проксимальных канальцев относительно гломерулярной поверхности (тип А).

• Снижение функциональной способности системы, ответственной за транспорт глюкозы.

• Снижение проницаемости для глюкозы клеточных в просвет канальцев.

• Снижение способности трансформировать глюкозу с помощью специфического мембранного носителя.

Варианты. Тип А - реабсорбция глюкозы снижена в большинстве нефронов. Содержание в крови глюкозы слегка снижено.

Тип В – реабсорбция глюкозы в части нефронов снижена, в части повышена. Содержание глюкозы в крови не меняется.

Тип О – полное отсутствие транспорта глюкозы.

Клиника. Суточная экскреция глюкозы выше 2г; все порции мочи содержат глюкозы. Имеется глюкозурия у членов семьи. Сахарная кривая нормальная. Легкие формы без клинических признаков. При тяжелых формах: слабость, чувство голода, жажда дегидратация, задержка физического развития, полиурия (табл.3).

Диагноз. Идентификация глюкозы в моче с помощью хроматографических и энзиматических методов.