7.3 Примеры решения ситуационных задач (сbl) Ситуационная задача №1

Девочке 2 года 3 месяца, жалобы на переливающуюся «утиную» походку, «О» - образное искривление голеней. При осмотре девочки – состояние удовлетворительное, умеренно выраженные лобные и теменные бугры, реберные «четки», выражено «О»-образное искривление голеней. Мышечный тонус удовлетворительный. Со стороны сердца и легких патологий нет, паренхиматозные органы не увеличены. Интеллект соответствует возрасту.

Вопросы:

1. О каком патологии следует думать?

2. Какие дополнительные исследования подтверждают ваш диагноз?

3. Ваша тактика?

Ответ на ситуационную задачу №1

1. Фосфат – диабет Витамин Д - резистентный рахит

2. Ro-грамма лучезапястных костей- метафазы длинных трубчатых костей расширены, остеопороз.

Са крови - норма (2,35 ммоль/л).

Р крови – понижен – 0,65 ммоль/л.

Щелочная фосфатаза – активность повышена до 1437 ед.

3. Вит Д по 10-20 тыс МЕ в сутки под контролем пробы Сулковича с увеличением дозы каждые 4-6 нед Препараты фосфора – фетин до 1,5 г/сут, глицерофосфора кальция 0,5-1.0 г/сут. Сбалансированное питание как при рахите; ограничение физических нагрузок, лечебный массаж.

Ситуационная задача №2

У девочки 1,5 лет жалобы на периоды гипертермии, анорексию, отставание темпов нарастание массы тела, маленький рост.

Из анамнеза: впервые заболела остро в 6 месяцев, с повышением t⁰ до 39,0⁰, рвоты, лечилась в инфекционной больнице, диагноз ОКИ. После данного эпизода ребенок стал отставать в физическом развитии, стал помногу мочиться, плохо ела и перестала прибавлять в весе, несмотря на правильно вводимый прикорм.

Объективно: Общее состояние ребенка тяжелое – обусловленное выраженными симптомами дегидратации: кожа бледная, сухая, слизистые рта, язык сухие - шпатель прилипает к языку. Дыхание несколько учащено, при аускультации – хрипы не прослушиваются. Сердечные тоны громкие, тахикардия. Живот мягкий, печень и селезенка увеличены. Стул - запоры, мочится помногу, суточный диурез 1250 мл. вес ребенка 7200, рост 65 см. «Х» образное искривление нижних конечностей, деформация грудной клетки. В анализах крови - анемия 1 ст. кровь на стерильность отрицательная. В моче - глюкоза - отрицательна. Мочевина крови – 5,2 ммоль/л. Ht крови 46%. Оксалаты +++.

Вопросы:

1. Ваш диагноз

2. Какие методы, исследования подтвердят ваш диагноз.

3. Ваша тактика.

Ответ на ситуационную задачу №2

1. Почечный тубулярный ацидоз – дистальный тип

2. Биохимические исследование крови: гипокалиемия, гиперкальциемия, гиперхлоремия, КОС - декомпенсированный ацидоз.

• Анализ мочи - рН щелочная (рН.>6.0). Нередко протеинурия, гипостенурия.

• Ro – костей Х-образное искривление нижних конечностей, остеопороз. Ro-мочевыводящих путей – нейрокальциноз, нейролитиаз.

3. Режим достаточное пребывание на свежем воздухе, массаж, гимнастика. Диета: картофельно-капустная, ограничение белков животного происхождения, овощные и фруктовые соки. Ощелачивающие питье (минеральная вода 50 мл/кгх3-4 р в день, увеличение количества потребляемой жидкости до 2,5 л/м²/сут).

• Коррекция ацидоза: в/в введение раствора натрия гидрокарбоната. Суточное количество гидрокарбоната (в ммоль/л)= ВЕ (дефицит гидрокарбонатов крови). 1/3 массы тела (в кг ) в 100 мл 1,4% NaHCO₃ содержиться 16 ммоль гидрокарбоната Na, а в 5% растворе –60 ммоль.

• Коррекция гипокалиемия – 7,5% KCl в дозе 2 ммоль/кг/сут (1ммоль калия содержится в 1мл 7,5 KCl) при снижении калия сыворотки ниже 4,0 ммоль/л дозировку калия хлорида увеличивается до 4-10 ммол/л.. Возможно использование цитратной смеси (140,0 лимон кислоты+98.0 кристаллического цитрата Na в 1 л дистил воды) в дозировке 50-100мл в день. В 3 приема. 1 мл данного раствора эквивалентен 1 ммолю гидрокарбоната.

• Коррекция гипокальцемии – при снижении уровня кальция в сыворотке крови внутривенного введение 10 мл 10% CaCl₂.

• Лечение остеомаляции – ВитД до 50.000 МЕ в сутки и препараты кальция per os до 1,5-2,0 в сутки под контролем уровня кальция и фосфора в крови, пробы Сулковича.