1. Рта II типа (проксимальный рта, пРта)

Характеризуется гиперхлоремическим метаболическим ацидозом с нормальной или немного сниженной сывороточной концентрацией калия и сохраненной способностью снижать рН мочи ниже 5,5. При пРТА нарушенная реабсорбция HCO₃^- в проксимальном канальце компенсируется реабсорбцией в дистальном канальце при уровне бикарбонатов в плазме не выше 18 ммоль/л. При более высоком уровне HCO₃^- рН мочи не снижается, и у больных продолжается потеря натрия с мочой, с развитием вторичного гиперальдостеронизма и умеренной гипокалиемии. Почечная потеря калия возникает за счет повышения альдостерона в ответ на повышение доставки Na в дистальный каналец. При снижении рН мочи ниже 5,5 - HCO₃^- плазмы снижаются ниже пороговых значений, что ведет к дистальной секреции Н⁺. Эта способность продуцировать кислую мочу, объясняет отсутствие рахита, гиперкальци-урии и нефрокальциноза при пРТА. пРТА может наблюдаться как изолированный дефект или, почти всегда у детей, как часть генерализованного проксимального канальцевого нарушения с почечным синдромом Фанкони.

Причины РТА II типа

• Первичный пРТА: транзиторный (с ранним началом), персистирующий (начало во взрослом возрасте), или наследственный (дефицит карбоангидразы).

• Вторичный пРТА: наследственный синдром Фанкони, гиперпаратиреоидизм, витамин D-зависимость и дефицит, синдром Lowe, митохондриальные цитопатии.

Клиника пРТА II типа - первые симптомы заболевания появляются в возрасте 3-18 мес., чаще у мальчиков.

• Синдром дистрофии и обменных нарушений: снижение аппетита, тошнота, рвота, эпизоды дегидратации, замедление темпов нарастания массы тела, отставание в росте, артериальная гипотензия, «беспричинные» подъемы температуры

• Костные изменения выражены слабо, наблюдаются искривления большеберцовых и бедренных костей

• Лабораторно: в анализах мочи: щелочная реакция, повышенное содержание бикарбонатов; в анализе крови: гипокалиемия, гиперхлоремия, метаболический ацидоз.

Лечение

• Коррекция ацидоза (бикарбонат натрия в дозе 1-3 ммоль/кг у детей старше 5 лет, 4-15 ммоль/л – у детей младшего возраста).

• Коррекция электролитных нарушений (гипокалиемии, гипокальциемии): хлорид калия, карбонат кальция.

• Профилактика прогрессирования нефрокальциноза (цитраты в виде смесей: уралита, блемарена, смеси Олбрайта).

• Лечение остеопатии активными метаболитами витамина D₃: (альфакальцидол 0,5-1 мкг/сут). Осторожно  может усилить гиперкальциурию.

2. Рта I типа (классический дистальный рта, дРта)

дРТА характеризуется гиперхлоремическим метаболическим ацидозом, сопровождающимся снижением экскреции кислых валентностей (Н⁺) в дистальных канальцах. При дРТА почка не способна подкислять мочу при любом уровне ацидоза. Поэтому у этих больных может развиться тяжелый метаболический ацидоз, угрожающий жизни. Он сопровождается гипокалиемией, потерей натрия, вторичным гиперальдостеронизмом и нефрокальцинозом.

Формы заболевания: изолированные первичные нарушения при спорадических, или наследственных (аутосомно-доминантных или рецессивных, иногда сочетающихся с нейросенсорной тугоухостью) заболеваниях.

Первичный дефект поражает апикальную Н⁺-АТФазу (рецессивный тип с тугоухостью), базолатеральную Н⁺/К⁺-АТФазу (рецессивный тип) или базолатеральный НСО₃^- /Cl^- обменник (при доминантном типе). При всех трех формах общей является неспособность снижать рН мочи ниже 6,0 и присутствии спонтанного ацидоза (полный дРТА). Вторичный дРТА может развиться на фоне течения таких болезней почек, как нефрокальциноз, аутоиммунные болезни или при воздействии токсинов или препаратов, поражающих дистальный каналец или собирательные канальцы (табл. 8).

Таблица 8 – Виды дистального РТА

Виды дистального ренального тубулярного ацидоза (I типа)

I первичный наследственный (аутосомно-рецес-сивный с- или без тугоухости, аутосомно-доминантный) спорадический неполный дистальный РТА II вторичный Наследственные заболевания: синдром Элерса-Данлоса синдром Марфана наследственный эллиптоцитоз медуллярная кистозная болезнь серповидноклеточная анемия остеопороз Аутоиммунные заболевания: гипергаммаглобулинемия синдром Шегрена, СКВ хронический активный гепатит

Гиперкальциурия и нефрокальциноз первичный гиперпаратиреоидизм интоксикация витамином D идиопатическая гиперкальциурия гипертиреоидизм Тубулоинтерстициальные заболевания обструктивная уропатия медуллярная губчатая почка отторжение почечного трансплантата острая почечная недостаточность Лекарства и токсины анальгетическая нефропатия амфотерицин В, литий, цикламат, ртуть Гипонатрийурические состояния нефротический синдром цирроз печени

Схема патогенеза дРТА представлена на рис. 6

Рисунок 6 – Схема патогенеза дРТА (8)

Клиника дРТА у детей: Манифестация в возрасте 3 мес-2 лет. При инфантильном типе (синдром Лайтвуда) болезнь начинается в грудном возрасте, при синдроме Батлера-Олбрайта – не ранее 2-3 лет. Чаще болеют девочки.

• Синдром дистрофии и обменных нарушений: снижение аппетита, тошнота, рвота; полиурия, полидипсия, дегидратационные кризы, сочетающиеся с расстройством кровообращения, аритмиями сердца, сонливостью, вялыми параличами; задержка роста и прибавки массы тела, субфебрилитет;

• Костные изменения: выраженная вальгусная деформация костей нижних конечностей, патологические переломы, боли в костях у детей более старшего возраста.

• Лабораторно: в анализах мочи – щелочная реакция (рН не ниже 6,0), умеренная протеинурия, микрогематурия и лейкоцитурия; в анализе крови – гипокалиемия, гиперкальциурия, гипонатриемия, гиперхлоремия, декомпенсированный метаболический ацидоз.

Рентгенография костей – Х-образное искривление нижних конечностей, остеопороз, патологические переломы.

Рентгенография мочевыводящих путей – нефрокальциноз, нефролитиаз (рис.7).

Рисунок 7 - Нефрокальциноз при семейном дистальном РТА (8)

Лечение. Основной терапевтической целью является коррекция ацидоза. Она может быть достигнута назначением ощелачивающих препаратов в дозе, эквивалентной ежедневной продукции кислотных субстанций. Обычно это приводит к полной коррекции ацидоза и ликвидации ренальной остеопатии (кость выступает в роли буфера при метаболическом ацидозе) и гиперкальциурии.

Принципы лечения дРТА

• Коррекция ацидоза (бикарбонат натрия в дозе 1-3 ммоль/кг у детей старше 5 лет, до 4-15 ммоль/кг у детей младшего возраста).

• Коррекция электролитных нарушений (гипокалиемии, гипокальциемии): хлорид калия 1-3 ммоль/кг, карбонат кальция.

• Профилактика прогрессирования нефрокальциноза (цитраты в виде смесей: уралита, блемарена, смеси Олбрайта).

• Лечение остеопатии активными метаболитами витамина D₃: (альфакальцидол 0,5-1 мкг/сут). Осторожно  может усилить гиперкальциурию.

• Коррекция калия – применение цитрата или бикарбоната на 1/3-1/2 контролирует гипокалиемию.

Дифференциальная диагностика дистального и проксимального РТА представлена в таблице 8.

Таблица 8 - Дифференциальная диагностика дистального и проксимального РТА

	Тип I дРТА (синдром Баттлера-Олбрайта)				Тип II пРТА
Тип наследова-ния	Аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный. Возможны спорадические случаи.				Спорадические случаи; чаще болеют мальчики.
Патогенез	Дефект ацидогенетической функции дистальных канальцев: -нарушение активной секреции Н+ -нарушение экскреции Н+ -неспособность дистальных канальцев поддерживать градиент рН, сочетающийся с потерей К+ и Na+ с мочой; недостаточность альдостерона.				Дефект реабсорбции бикарбонатов в проксимальных канальцах при сохранности ацидогенетической функции.
Клиника	Клинические признаки с 6-24 мес. жизни: - отставание в росте; - рахитоподобные изменения в костях; - кризы обезвоживания и полиурии - нефрокальциноз и МКБ - интерстициальный нефрит и пиелонефрит - возможно повреждение слухового нерва с развитием тугоухости				Клинические признаки с 3-18 мес. жизни: - отставание в росте - рвота - лихорадка неясного генеза - рахитоподобные изменения костей - полиурия, полидипсия - нефрокальциноз
Пара клиника	Кровь: гипокалиемия, метаболический ацидоз. Моча: щелочная реакция, уменьшение общего количества экскреции титруемых кислот и аммония; избыточная экскреция калия, гиперкальциурия (выше 4мг/кг/сут) снижение концентра-ционной способности. R-остеопороз. Прогрессирующая деформация конечностей. Кальцификаты в мозговом слое почек, нефролитиаз				Кровь: гипохлоремия, метаболический ацидоз. Моча: кислая, высокая экскреция калия при сохранности экскреции титруемых кислот и аммония; снижение концентра-ционной способности менее выражено. R – остеопороз. Искривления больших берцовых и бедренных костей. Кальцификаты в мозговом слое почек, нефролитиаз
Диагноз	Данные анамнеза, клиники, лабораторных и инструментальных исследований
Дифференциальный диагноз I и II типов
Ацидофикация мочи			Всегда нарушена, рН не бывает выше 6,8		Не нарушена, рН мочи бывает ниже 6,5
Экскреция Н+ (титруемая кислотность аммония)			Всегда нарушена (резко снижена)		Не нарушена, адекватна пищевому режиму
Почечный порог реабсорбции ионов бикарбонатов			Норма (23 ммоль/л)		Резко снижен (19-20 ммоль/л)
Экскреция бикарбонатов с мочой			Нормальная (0-2% профильтровавшегося количества)		Резко повышена (около 10% профильтровавшегося количества)
Дифференциаль-ный диагноз			Дистальный почечный ацидоз Баттлера-Олбрайта		Проксимальный почечный ацидоз
Дифференциальная диагностика с вторичными вариантами почечного канальцевого ацидоза
		Нефрокальциноз: при гиперкальциемии, гиперпаратиреодизме, гипервитаминозе Д и других интоксикациях толуолом, воздействии солей мидия, обструктивной уропатии		Цистиноз. Галактоземия. Отравление солями тяжелых металлов (свинец, кадмий), наследственная неперено-симость фруктозы. Первичный или вторичный гиперпаратиреоидизм. Гипериммуноглобулинемия, витамин Д дефицитный рахит. Болезнь Вильсона.
Лечение		Ощелачивающее питье. Увеличение потребности жидкости до 2,5 л/м2 в сутки.
Коррекция ацидоза		При выраженном ацидозе и дегидратации в/в ведение раствора натрия гидрокарбоната. Количество рассчитывают т.о. чтобы повысить уровень НСО3 в плазме до № в течение 12-24 ч.: суточное количество гидрокарбонатов (в ммоль/л)= ΔЕ (дефиц. оснований). 1/3 массы тела в кг в 100 мл - 1,4% натрия гидрокарбоната –16 ммоль в 100мл, 5% растворе – 60 ммоль НСО3. В первые 6 час вводится примерно 1/3 гидрокарбоната. В период стихания и ремиссии количество натрия гидрокарбоната в стуки для длительного применения: -при дРТА - 1-3 мэкв/кг в 4 приема -при пРТА - 5-15 мэкв/кг в 4-6 приемов.
Коррекция гипока-лиемии		Первоначально назначают в виде 7,5% раствора KCl в дозе до 2 ммоль/кг/сут. При снижении калия сыворотки ниже 4,0 ммоль/л дозировку калия увеличивают до 4-10 ммоль/кг. Возможно использование цитратной смеси (140 г лимон кислоты и 98г кристаллического цитрата натрия в 1л воды). В дозировке 50-100 мл в день в 3 приема, 1 мл раствора эквивалентен 1 ммоль НСО3.
Коррекция гипокаль- цемии		При снижении уровня кальция в сыворотке крови в/в введение 10 мл 10% раствора глюконата кальция.
Лечение остеомаляции		Вит Д2 до 50 000 ЕД/сут и препараты кальция.