Бүйректің жедел зақымдалуының емі
БЖЗ-мен науқастарды жүргізу, оның зақымдалу сатысы мен этиологиясына сәйкес жүзеге асырылуы тиіс (KDIGO, 2012).
7-кесте
Бүйректің жедел зақымдалуының сатыларына байланысты науқастарды емдеу әдісі (kdigo, 2012).
7-кестеге түсініктеме. Әрекеттің басыңқылығы штрихпен белгіленген – штрихтің қарқындылығы барлық сатыда қажет әрекетті білдіреді, штрих қарқындылығының градациясы басыңқылықты көрсетеді.
Пререналды бүйректің жедел зақымдалуы
Емі бүйрек гипоперфузиясының себептерін жоюға бағытталған.
1. АҚК шынайы азаюы немесе гиповолемия. Бұл жағдайда ем АҚК тапшылығын жоюға бағытталған. Егер АҚК азаюы қан кетумен шақырылған болса онда эритроцитарлы массаны құю көрсетілген, осыдан басқа барлық жағдайларда тапшылықты натрий хлоридінің 0,9% ерітіндісімен толтырады. Соңғы зерттеу нәтижелері науқастардың сауығуы мен аман қалуына коллоидты ерітінділерді пайдаланудың теориялық артықшылықтарын дәлелдемеді. Тамырішілік инфузия көлемі мен сұйықтықты енгізу жылдамдығы клиникалық жағдайға байланысты. Жедел гиповолемия дамыған науқастарды жүргізу алгоритмдері дегидратация дәрежесін анықтап алуды ұсынады (тері тургоры, көз алмалары; капиллярлы ағымның толу уақытын өлшеу, ОВҚ; АҚ инвазивты мониторлау, пульс және мойындырық венасының пульсациясы (МВП)). АҚК азайған науқастарда МВП байқалмайды және оның инфузиямен емдеген кезде пайда болуы ОВҚ қалпына келгенін білдіреді. Натрий хлоридінің физиологиялық ерітіндісін дене салмағына 20 мл/кг мөлшерінде болюсті енгізгеннен кейін дегидратация дәрежесін қайта бағалайды және нормоволемия болғанша жалғастырады. АҚК осы көлемдегі физиологиялық ерітіндімен толтыру орташа дәрежелі жүрек патологиясы бар науқастардың өзінде сұйықтықпен күштеме түсіру белгісін шақырмайды. Егер 1 л изотониялық ерітінді енгізсек, тек 250 мл ғана плазмада қалады, қалған 700 мл интерстийциге өтеді. Жас науқастарға веналық инфузияны болюсты енгізеді (500-1000 мл/сағ); 0,9% ерітіндіні ешқашан қатты ағыспен енгізуге болмайды. Белгісіз жүрек-қантамырлық жағдайы бар егде жастағы науқастарға сұйықтықты баяу енгізген жөн (250 мл/сағ). Инфузиядан кейін науқаста гиповолемия немесе сұйықтықпен жүктеме түсу белгілері баржоғын бағалау керек. Жүрек жеткіліксіздігі кезінде инотропты және антиаритмиялық препараттарды енгізу қажеттілігі болуы мүмкін. Ары қарай жүргізілетін инфузия көлемі диурез жылдамдығымен анықталады. Егер науқасқа шұғыл көмек қажет болса және жүрек-қантамыр жүйесінің инфузиялық емге толеранттылығы күмән тудырса, ішкі мониторинг жүйелерін қолданған жөн. Гемодинамиканы мониторлау үшін Сван-Ганс орталық венозды катетерін қолдануға болады.
Орталық веналық катетер. Егер науқасқа тез арада сұйықтық енгізу керек болса және онда жүрек пен өкпенің ауыр аурулары болмаса, катетерді оң жүрекшенің орталық веналық аймағына орналастырған дұрыс. ОВҚ 2 ден 12 см.су.б. бойынша аралығында болады. АҚК азайған жағдайда ОВҚ нөлге дейін және одан да төмендеуі мүмкін. Массивті инфузиялық емді бастамас бұрын натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісін 200-300 мл көлемде 10-20 мин ішінде енгізу қажет. Асқынулар дамымаған, АҚК азайған науқастарға осы көлемде изотониялық ерітіндіні енгізу ОВҚ деңгейін ешқашан өзгерте қоймайды. ОВҚ 5 мм.су.б-нан артық көбейсе, науқаста жүрек жетіспеушілігі барын көрсетеді, бұл жағдайда инфузияны шұғыл тоқтату қажет.
Сван-Ганс катетері. Егер АҚК тапшылығын толтыру үшжармалы қақпақшаның стенозы, өкпенің жедел немесе созылмалы аурулары немесе гемодинамиканың тұрақсыздығы жағдайында жүргізілетін болса, ОВҚ деңгейі - сол қарынша жұмысының сенімді көрсеткіші болмайды. Мұндай жағдайда өкпе артериясына соңында баллоны бар Сван-Ганс катетерін енгізуге болады. Катетер өкпе артериясының сыналану (заклинивания) қысымын (ӨАСҚ) тікелей өлшеуге және сол қарыншадағы соңғы-диастолалық қысымды тікелей емес өлшеуге мүмкіндік береді. ӨАСҚ — сұйықтық тапшылығын толтыру жылдамдығының және адекваттылығының көрсеткіші. Инфекциялық асқынулар, өкпе инфаркты, гемопневмоторакс дамуының жоғары қауіптілігін ескере отырып, бұл катетерді тек тәжірибелі мамандар енгізуі қажет және мүмкін болса ерте алып тастаған дұрыс. Бауырлық энцефалопатиясы және БЖЗ бар науқастарда олардағы ісінуге және асциттке байланысты су балансын клиникалық бағалау қиын. ӨАСҚ өлшеу су балансы жайлы керек мәлімет береді: ӨАСҚ төмен деңгейінде сұйықтық енгізу БЖЗ-на әсер етуі мүмкін.
2. Жасушадан тыс сұйықтықтың артық болуына байланысты артериялардың жеткіліксіз толуы. Осындай жағдайда БЖЗ - жүрек немесе бауыр ауруларына байланысты екінші деңгейдегі мәселе. Сондықтан емді негізгі ауруға бағыттау қажет. Егер бірінші деңгейдегі ауру жазылмайтын болса, онда симптомдық консервативті ем көрсетілген.
Жүрек жеткіліксіздігі. Жүрек аурулары кезінде қолданатын, жүрек лақтырылысын жоғарылататын дәрі-дәрмектер өте көп. Амбулаторлы жағдайда іркілісті жүрек жеткіліксіздігі (ІЖЖ) бар науқастарға жүрек лақтырысын, бүйрек перфузиясын жақсарту мақсатында және азотемияны төмендету үшін оймақгүл (наперстянка) дәрі-дәрмектерімен бірге диуретиктерді тағайындайды. ААФт, АРТ, нитраттар мен гидралазин де жүрекке түсетін жүктемені азайту арқылы жүрек қызметін жақсартады. Бірақ, егер жүрек жеткіліксіздігі жоғарыда айтылған дәрі-дәрмектердің әсеріне рефрактерлі немесе жартылай рефрактерлі болса, онда дәрігер болмашы немесе орташа уремияны тиісті деп қабылдайды. Бұндай азотемия сирек жағдайда ғана симптомды уремияға әкеледі. (Р. Шрайер, 2009).
Стационарлық жағдайда ІЖЖ бар науқастарда диуретиктерге резистенттілік болғанда, сұйықтықты вена-веналық гемофильтрация немесе диализсіз интермиттирленген ультрафильтрация арқылы жоюға болады.
Бауыр аурулары. Бауыр беріштенуі (циррозы) және II типті ГРС себепті дамыған пререналды БЖЗ жиі тамырішілік көлемді толтыру әрекеттеріне рефрактерлі болып келеді. Емнің мақсатына белгілерін азайту, тұзды (тәулігіне 1-2 г тұз) шектеу арқылы, альдостерон антагонистері (мысалы, күніне 200-400 мг спиронолактон) мен ілмектік диуретиктерді (мысалы, фуросемидті) тағайындау арқылы ісінулер мен асцитті емдеу жатады, ал болмашы пререналды бұзылыстар емді қажет етпейді. Диуретиктерге резистентті науқастарды емдегенде парацентез, стенттеумен бірге жүретін трансъюгулярлы бауырішілік портжүйелік шунттау (TIPS) арқылы үлкен көлемдегі сұйықтықты қайта-қайта алып тастауға болады немесе бауыр трансплантациясын қолданады. I типтегі ГРС науқастарын стационарлы емдегенде бүйректік қанағысты күшейту үшін вазопрессин немесе соматостатин аналогтарын тағайындау керек. ГРС I типі (90% құрайды) дамыған науқастарға осы емді жүргізгенде өлім деңгейінің төмендейтіні дәлелденген (Р.Шрайер, 2009ж.). Басқа авторлар антидиуретикалық гормон аналогтарын (орнипрессин, терлипрессин), онымен бірге альбуминді енгізуді ұсынады. Бірақ бұл дәрі-дәрмектер ишемиялық сипаттағы айқын жанама әсерлер шақыруы мүмкін. Сондықтан оларды тек пайдасы қауіпінен артық болғанда ғана тағайындайды. Бүгінгі таңдағы жалғыз мойындалған әдіс – бауырды алмастыру.