Жедел тубулярлы некроздың патофизиологиясы
ЖТН-дың ишемиялық және токсиндік түрін ажыратамыз. ЖТН екі түрінің де патогенезі ұқсас, олар ШФ-ның жедел түсіп кетуінен дамиды, ал оған әкелетін – өзекшелер эпителиінің ауыр зақымдануы. ЖТН көбіне ишемия салдарынан дамиды және ол пререналды БЖЗ-ның себептерін нәтижесіз емдегеннен болады.
Ишемиялық ЖТН ағымы біртіндеп өршитін 4: бастапқы, жайылу, тұрақтану және қалпына келу сатыдан тұрады (4-сурет).
4-сурет. Ишемиялық ЖТН-дың клиникалық сатылары (T.A. Sutton, Ch.J. Fisher, B.A. Molitoris K.I., 2002; v 62, p.1539 бойынша бейімделген)
Ишемия проксималды өзекшенің эпителий қабатын зақымдайды. Ең алдымен қыртысты қабаты (шамамен 24 сағат ішінде) зақымдалып, сосын кортико-медуллярлы аймағына ауысады (жайылу сатысы). Ұсақ және ірі қантамырлардың тегіс салалы бұлшықеттері мен эпителий жасушалары зақымданады (5-сурет).
5-сурет. Ишемиялық ЖТН кезінде болатын үрдістердің реттілігі
(T.A. Sutton, Ch.J.Fisher, B.A.Molitoris K.I., 2002: v 62, p. 1539 бойынша бейімделген).
Әртүрлі аймақта бүйректік қанағыс әртүрлі. Физиологиялық жағдайда құрылымдық және энергетикалық сұранысқа сай сыртқы қыртысты қабат көп мөлшерде қанмен қамтамасыз етілген. Қанағыс ішкі ми қабатына қарай азая бастайды, онда (10-20 мм.с.б.) оттегінің парциалды қысымы қыртысты қабатқа (50-100 мм.с.б) қарағанда 10-20 есе төмен. Бұл жерде проксималды өзекшенің тік сегменті (S3) және Генле ілмегінің жуандаған жоғарылаған бөлігі орналасқан, БЖЗ ары қарай жалғаса берсе бұл құрылымдар қанмен қамтамасыз етілуінің физиологиялық ерекшеліктеріне және жоғары энергетикалық қажеттілігіне байланысты гипоксияға ұшырайды. Сондықтан да жайылу сатысындағы гипоксиялық зақымданудың негізгі орналасуы – бүйректің юкста-медуллярлы аймағы болып табылады (кешеуілдеген гипоксиялық зақымдалу). Бүйректің қыртысты аймағының перфузиясы айтарлықтай қалпына келуіне қарамастан ШФ төмен болып қала беруінің басты механизмі - юкста-медуллярлы аймақта микроциркуляторлы іркіліспен жүретін эндотелийдің дисфункциясы мен зақымдануы. ЖТН кезінде бүйрек өзекшелерінің эпителиалды жасушалары өледі, олар өзекше қуысына сыдырылып, оны бітеп, толық обструкция шақыруы мүмкін. Нәтижесінде өзекшеішілік қысым жоғарылап, шумақтық фильтрацияның тоқтауына әкелуі мүмкін. Ісінген өзекшелер қасында орналасқан vasa rectaе-ларды қысып, бүйрек тінінің ишемиясын одан әрі ауырлатады, перфузиясын нашарлатады.
Ишемиялық БЖЗ-ның патофизиологиясында басты рөлді вазоактивті медиаторлар және микроциркуляциялық арна мен өзекшелердегі қабыну реакциясы атқарады (6-сурет).
|
6-сурет. ЖТН патофизиологиясы
(Bonventre and Weinberg, JASN 14: 2199–2210, 2003 бойынша бейімделген).
Гипоксияның қантамырларына әсері:
Қантамыр қабырғасы тонусының реттелу барысы бұзылады - вазоконстрикция күшейіп (эндотелин, ангиотензин II, тромбоксан А, симпатикалық стимуляция ↑) және вазодилятация төмендейді (NO, простациклин және т.б.↓)
Эндотелийдің ісінуі, коагуляцияның қан стазымен бірге қарқындауы және микротромбтардың түзілуі
Эндолийдің лейкоциттермен, тромбоциттермен жанасуы, қан тамырларының бітелуі → микроциркуляторлық арнада және интерстицийдегі қабынулық каскадты туғызады.
Өзекше зақымдалуының жасушалық механизмдері:
Оттегінің бос радикалдарының өндірілуі ↑;
Жасушалық және митохондриялық мембрананың липидтерінің зақымданулары;
АТФ санының ↓ және энергия тәуелді кальцийдің жасушадан шығуының тежелуі;
F-белсенді цитоқаңқаның бүтіндігінің бұзылуы → жасушаның базалды мембранадан бөлініп қалуы;
Мембрана полярлығының жоғалуы нәтижесінде өзекшелердегі тасымалдаудың бұзылуы;
Өзекшелер эпителийінің десквамациясы және өзекшелердің бітелуі;
Қайта сіңірілу;
Жасушаның апоптозы мен некрозы.
ЖТН-нің бастапқы сатысында ШФ-төмендеуі шумақтық фильтрация реттелуінің физиологиялық маңызды тетігі болып табылатын өзекше-шумақ қайтымды байланыс тетігінің белсенденуімен шақырылған. Жасушаның зақымдануынан проксималдық өзекшеде Na-дың реабсорбциясы бұзылады және оның дисталды нефронға жеткізілуі жоғарылайды. Na-дың дистальды өзекшедегі концентрациясының жоғарылауын «тығыз дақ» қабылдайды (macula densa – ЮГА-ның құрылымдық-функционалдық компоненті), тығыз дақтан келген сигнал рениннің секрециясын белсендіру арқылы АII өндіруін жоғарылатады. Әкелетін артериола тарылады, шумақтардағы экстрамезангиалды жасушалар жиырылады, әкелетін артериоладағы қан ағымы азаяды, ШФ төмендейді, осылай ағзадан су мен натрийдің артық жоғалуы болмайды. Сонымен, ЖТН - әртүрлі қантамырлық және өзекшелік өзгерістердің нәтижесі (7-сурет).
7-сурет. Ишемиялық және токсикалық БЖЗ патофизиологиясы (Michael S. Goligorsky & Wilfred Lieberthal бойынша бейімделген)
Кері даму сатысында бүйректің қан ағысы қалыпты деңгейге дейін жоғарылайды, өзекшелік эпителийдің пролиферациясы, дифференцияциясы болады. Эпителийдің полярлығы, қалыпты қызметі және шумақтық фильтрация қайта қалпына келеді.