2. Бүйректің жедел зақымдалуының себептері және жіктелуі

Бүйректің жедел зақымдалуының даму барысына байланысты 3 топқа бөлінеді: пререналды, реналды, постреналды. Олардың даму себептері өте көп болуы мүмкін (1-сурет).

Бүйректің жедел зақымдалуы

Пререналды

Реналды

Постреналды

АҚК-нің азаюы:

- Қан кету

- Құсу, диарея

- Бүйрек арқылы жоғалту

- «Үшінші кеңістікке» жоғалту

Жүрек лақтырысының төмендеуі

Жүйелі вазодилятация

Бүйректік вазодилятация

Қантамырлық

- Васкулиттер

-Тромботи

калық микроангиопатия

-Қатерлі

гипертензия

Жедел ТИН

ЖТН

Обструкция:

- Несепқуықтық

- 2 жақты несеп ағардың (туа пайда болған, тастың, ісіктің пайда болуы)

Жедел ГН

Ишемиялық

Нефротоксикалық

Эндогенді:

- Гемоглобинурия

- Миоглобинурия

- Миелома

- Өзекшеішілік кристаллдар

Экзогенді:

- Нефротоксикалық дәрілер

- Рентгенконтрастты заттар

-ауыр металл тұздары

- Этиленгликоль және т.б.

1-сурет. Бүйректің жедел зақымдануының себептері (Томилина Н. А., Подкорытная Л. П., 2009 ж.)

Пререналды себептері

Бүйректің жедел зақымдалуы көбіне пререналды себептерге байланысты дамиды. Олар БЖЗ-ң басым бөлігін (50-60%) құрайды. Соңғы он жылдықта дамыған елдерде БЖЗ-ның себептері жаңа диагностикалық және емдік іс-шараларды енгізуге байланысты өзгерді ( «аурухана ішілік» БЖЗ). Соңғы 30 жылда БЖЗ-ның диализды талап ететін ауыр түрлері көбейді. Пререналды БЖЗ - гиповолемия (айналымдағы қан көлемінің азаюы) немесе нормо-гиперволемиясы бар науқастарда дамуы мүмкін (артерия толуының жеткіліксіздігі) (2-сурет).

Пререналды БЖЗ

Ақк азаюы

- Қан кету (ҚК):

жарақаттар, ота, асқазан-ішектен (АІ) ҚК, акушерлік-гинекологиялық;

- АІ-тен жоғалту: құсу, диарея;

- Бүйректік жоғалтулар: диуретиктер әсері, осмотикалық диурез, қантсыз диабет, бүйрекүсті жетіспеушілік;

- Тері, шырышты қабық арқылы жоғалту: күйік, гипертермия;

- «Үшінші кеңістікке» жоғалту: перитонит, панкреатит, краш-синдром, гипоальбуминемия.

Жүрек лақтырысының төмендеуі

- Миокард, қантамырлар, жүрекқап, өткізуші жолдарының аурулары

- Өкпелік гипертензия, өкпелік эмболия, ӨЖВ

Жүйелі вазодилятация

-Дәрілік: антигипертензивті, радиоактивті дәрі, анестетиктер, жоғары мөлшерде берілген дәрілер;

- Сепсис;

- Бауыр жетіспеушілігі;

- Анафилаксия.

Бүйрек ішілік вазомоторлы өзгеріс

- Норэпинефрин;

- Эрготамин;

- ҚҚСЕП;

- ААФт, АРТ

- Бауыр аурулары;

- Сепсис;

- Гиперкальциемия;

- Реноваскулярлы аурулар ;

- Рентгенконтрастты заттардың әсері.

2-сурет. Бүйректің жедел зақымдалуының пререналды себептері [Томилина Н. А., Подкорытная Л. П., 2009 ж.]

АҚК-нің шынайы азаюы немесе гиповолемия қан кету, құсу, диарея нәтижесінде, күйік кезінде, диуретиктерден кейінгі күшейген диурезден, осмостық диурезден (глюкозурия) дамиды. Сонымен қатар перитонит, панкреатит, ауыр гипоальбуминемиямен жүретін нефротикалық синдромда немесе басқа жағдайларда, жүйелі қабынуға жауап беру синдромы нәтижесінде болатын организмдегі сұйықтықтың қозғалуына (жасушадан тыс сұйықтық секвестрациясы немесе «үшінші кеңістікке» жоғалту) байланысты дамиды.

№1 клиникалық мысал

Балалар жұқпалы ауруханасында жатқан 1,5 жастағы науқас қыз баланың диурезы азайып, тіпті толық несеп бөлмей қалған. Анасының айтуы бойынша ауру 3 күн бұрын тәулігіне 15-20 ретке дейін сары-жасыл түсті сұйық нәжістен, тәулігіне 7-8 ретке дейін қабылдаған тамақ және сұйықтықты құсумен басталған. Қарағанда: қыздың есі анық, енжар, көздері ішіне кірген, тері қабаттары құрғақ, тері тургоры төмен. Капиллярлық толысу уақыты – 4 сек. артық. Дене салмағы 9,8 кг, бойы 88 см (1 ай бұрын өлшегенде баланың салмағы 12,9 кг болған. Катаралдық белгілер жоқ, шеткері лимфа түйіндері ұлғаймаған. Өкпесінде қатаң тыныс, сырыл жоқ. Жүрек үндері кереңделген, тахикардия, ЖСЖ минутына 150 рет, АҚҚ 65/30 мм.с.б.б. Іші ұлғаймаған, пальпацияда кіндік аймағының ауыру сезімі анықталды, бауыры мен көкбауыры ұлғаймаған. Несебі жоқ, ішінің өтуі тоқтаған. ЖҚА: Нв-140г/л, эритроциттер 5,4*10⁹/л, Нст 52%, лейкоциттер 12,5*10⁹/л, тромбоциттер 715х109/л. Қанның б/х анализі: мочевина 15 ммоль/л, креатинин 150 мкмоль/л, калий 2,3 ммоль/л, натрий 148ммоль/л. Зәрінде (уретральді катетер арқылы 10 мл алынды): натрий 10 ммоль/л, мочевина 42 ммоль/л, креатинин 1500 мкмоль/л. FЕ_Na<0,7%, FE_Ur 28% (5, 6 қосымшаны және 6-кестені қара).

Талқылау

Балада аз уақыт ішінде >3 кг дене салмағын жоғалтумен жүрген айқын сусыздану дамыған (дене салмағынан 20% артық). Бірінші сағаттардан бастап емделмеген дегидратация пререналды бүйректің жедел зақымдалуы дамуының нәтижесінде болды. БЖЗ пререналды сипатын қандағы натрийдің қалыпты деңгейі, мочевинаның экскрецияланатын фракциясының төмен болуы, қандағы мочевина/креатинин қатынасының осы жағдайға тән болуы және гематокриттің жоғары болуы, ЖҚА-да тромбоцитоз, зәрдегі креатининнің жоғары, ал натрийдің төмен болуы, зәрдегі натрийдің экскрецияланатын фракциясының төмен FЕ_Na<1% болуы дәлелдейді.

RIFLE жіктелуі бойынша балаларда (2-кесте) ШФЖ 30 мл/мин төмен болуы (немесе бастапқы көрсеткішінен 75% төмендеуі) БЖЗ 3 сатысы (F) дамығанын көрсетеді. KDIGO, 2012-ге сәйкес: креатининнің осы жаста болатын (2 қосымша) болжамды бастапқы деңгейінен >3 рет көбеюі немесе ШФЖ деңгейінің <35мл/мин болуы F «жетіспеушілік» сатысы (4-кесте). Екінші критерийі – диурездің азаюы - анурия ұзақтығы нақты белгілі болмағанымен, бұл да 3 саты екенін көрсетеді. Қорыта келе, екі критерий де (ШФЖ және диурез) және FE_Na, FE_Ur: БЖЗ, преренальді, 3 (F) сатысы диагнозына сәйкес.

Емі тез арада сусыздануды жоюға бағытталған болуы керек: пероралды немесе назогастралды зонд арқылы – регидрон, кристаллоидтарды парентералды енгізу, энтеральді тамақтандыру. Дер кезінде регидратация жүргізілсе және преренальді себебі жойылса болжамы - жақсы. Ауыр эксикоз және гиповолемия дамып, БЖЗ реналды түріне өтуі қауіпті, бұл жағдайда бүйрек қызметін алмастыру терапиясы қажет болуы мүмкін («Емі» бөлімін қараңыз).

Артерия толуының жеткіліксіздігі – АҚК-нің қалыпты жағдайы немесе жоғары болуына қарамастан циркуляторлы факторлар бүйрек перфузиясын қалыпты қолдай алмаған кезде дамиды. Пререналды БЖЗ-ның бұл нұсқасы жүрек ауруларында, жүрек лақтырысының төмендеуі нәтижесінде екіншілік дамиды.

№2 клиникалық мысал

Артериалық гипертензия және қантамырларының атеросклерозы бар 70 жасар ер кісі, соңғы 10 күн ішінде ентігу, жатқан кезде тыныс алуының қиындауы, кенеттен дамитын ентігудің түнгі ұстамалары шағымдарымен ауруханаға жатқызылды. Соңғы аптада 5 кг салмақ қосқан, тобықтарында ісінулер пайда болған. Күніне бір рет 0,25 мкг дигоксин және 80 мг фуросемид қабылдайды. Физикалды: өкпесінде екі жақты ылғалды сырылдар бар. Қанның зертханалық талдауы: натрий 133 ммоль/л, креатинин 150 мкмоль/л, мочевина 13 ммоль/л. Төсектік тәртіп, фуросемид мөлшері 120 мг*2 р/тәу көбейтілген,индапамид 5 мг күніне тағайындалған. Соңғы 3 күн ішінде науқас 8 кг салмақ жоғалтқан, АҚҚ 90/50 мм.с.б.б., жағдайы жақсарған, бірақ осы кезеңде қандағы мочевина 21,6 ммоль/л, креатинин 208 мкмоль/л жоғарылаған.

Талқылау

Науқаста сол қарыншалық жетіспеушілікпен қатар оң қарыншалық жүрек жетіспеушілігінің белгілері де бар. Созылмалы жүрек жетіспеушілігінің (СЖЖ) салдарынан тіндердің қанмен қамтамасыз етілуінің төмендеуі дамыған. Жүрек лақтырысы жүрек қарыншаларының шамадан тыс толуы арқылы жүзеге асып жатыр, бұл өкпе ісінуі мен шеткері ісінулер дамуына алып келеді. Мочевина мен креатининнің жоғарылауы орташа. Мочевинаның жоғарылау дәрежесі креатининмен салыстырғанда жоғары, бұл бүйрек гипоперфузиясының салдары, яғни пререналды себебептен. Диуретиктермен емдеу қысымның төмендеуіне және жүрек қарыншаларының толуы төмендеуіне, ісінудің азаюына алып келеді. Бірақ тіндердің перфузиясының төмендеуін үдете береді, бұл ары қарай қандағы мочевина мен креатининнің және мочевина/креатинин қатынасының жоғарылауы түрінде көрінеді.

Науқаста – Жүрек жетіспеушілігінің нәтижесінде дамыған пререналды БЖЗ, 1 сатысы 2 сатыға ауысуымен сипатталады.

Сонымен қатар сепсис кезінде, бауыр жетіспеушілігі, анафилактикалық шок және антигипертензивті, анестетикалық препараттар әсерінен дамитын шеткі вазодилятация пререналды азотемияға алып келуі мүмкін. БЖЗ-нің пререналды арнайы түрі – гепатореналды синдром (ГРС) ауыр бауыр жетіспеушілігі бар науқастарда дамиды. Оның 2 түрі бар. Өте ауыр ГРС 1 түрі, өте тез дамиды, бауыр алмастырылмаса өлім көрсеткіші 3 айда 90% құрайды (Р.Шрайер, 2009). ГРС 2 түрі - рефрактерлі асциті бар науқастарда көрінеді, баяу дамиды.

Әртүрлі препараттар әсерінен дамитын бүйрекішілік гемодинамикалық бұзылыстарда, пререналды БЖЗ екі түрлі әсерге байланысты: афферентті артериоланың тарылуы (шумақ алдылық әсері) немесе эфферентті артериоланың кеңеюі (шумақтан кейінгі әсері) (2-сурет).

Пререналды БЖЗ кезінде шумақ фильтратциясының төмендеуі бүйрек құрылымындағы немесе жасушаларындағы зақымдалуға байланысты емес. Бүйректің гипоперфузиясына алып келген жағдай жойылса пререналды БЖЗ қайтымды болады.