Ұзартылған бүйрек қызметін алмастыру терапиясы
Ұзартылған бүйрек қызметін алмастыру терапиясы әдістері науқаста гидробалансты және электролит жағдайын жақсы бақылауға мүмкіндік береді, бірақ ИГД-ге қарағанда қымбат. Қазіргі уақытта БЖЗ-да ҰБАТ-қа ерекше көрсеткіштер - гемодинамикалық тұрақсыздыздық, ми ісінуі, гиперкатаболикалық жағдай және ауыр сұйықтықпен жүктеме.
Қазіргі уақытта ҰБАТ 4 түрі қолданылады: баяу, үздіксіз ультрафильтрация (БҮУФ), ұзартылған вена-веналық гемофильтрация (ҰВВГФ), ұзартылған вена-веналық ГД (ҰВВГД) және ұзартылған вено-венозды гемодиафильтрация (ҰВВГДФ).
Қазіргі замандағы қос қуысты катетердің қауіпсіз қолданылу мүмкіндігіне байланысты,ҰБАТ артериалық енуінсіз ұзартылған вена-веналық емшараға айналды. Насос аппараты жасанды бүйректі ұзартылған қан ағысымен және ультрафильтрацияны гидростатикалық қысыммен қамтамасыз етеді. ҰБАТ-ны қолданғанда әртүрлі антикоагуляциялық әдістер пайдаланылады. Оларға жүйелік гепаринизация, простоциклин инфузиясы және регионарлы цитратты антикоагуляция кіреді. KDIGO (2012ж) ұсынысы бойынша ҰБАТ кезінде ИГД-дағы гепарин орнына регионарлы антикоагуляция цитратпен қамтамасыз етіледі (егер қарсы көрсеткіш болмаса). Антикоагуляцияның бұл типі гепарин белсендіретін тромбоцитопения болса және/немесе қан ағу қаупі жоғары (ДВС, коагулопатия) болса тиімді. Себебі ол кезде жүйелі антикоагуляцияны жүргізуге мүлдем болмайды.
Цитраттың антикоагуляциялық әсерін жою үшін қайтару жолында антидот – кальций глюконатты үздіксіз енгізу арқылы жүргізіледі. Алайда цитратты антикоагуляция кезінде орынбасушы немесе диализдеуші ертіндінің құрамында кальций болмауы қажет. Оның үстіне иондалған кальций деңгейіне және алкалоз даму қаупіне байланысты ҚСТ-ті мұқият бақылау қажет. Антикоагуляция адекваттылығын бақылау келесі әдістер арқылы жүргізіледі: белсенді қан ұю уақыты – (180-220 сек) цитратты когуляция кезінде, Ли-Уайт бойынша қан ұю уақыты (8-12 мин) немесе коагулограммада БЖТУ (белсенді жекеленген тромбиндік уақыт) анықтау (соңғысынан 80%-ға жоғарлау) гепаринді қолданған кезде.
Баяу үздіксіз ультрафильтрация (БҮУФ) (15-16суреттер), кезінде экстракорпоралды контур максималды жеңілдетілген, мұнда тек қана қанөткізгіш магистралдар және диализдеуші ерітіндісіз жоғары ағысты диализатор керек. Диализатор капилляры арқылы қан өткенде плазманың суы мен гидрофилды заттары, мембрана тесіктерінен өтеді де, сонымен ультрафильтрат түзіледі, сосын ол арнайы насоспен шығарылады. Ешқандай орынбасушы және диализдеуші заттар керек емес. БҮУФ конвективті әдіс болса да, ультрафильтрат көлемі шектеледі, себебі ол – енгізілетін сұйықтық мөлшеріне және қандай дегидратация көлемін қамтамасыз еткіміз келетініне байланысты. Мұндай ультрафильтрация көлемі азотемияның өсуін және/немесе метаболикалық бұзылысты бақылауға мүмкіндік бермейді. БҮУФ негізінен үлкен көлемді инфузия қажет ететін немесе гипергидратация функционалды олигуриямен (анасарка, гидроторакс) жүрген кезде, яғни қалдық зәрі сақталған науқастарда қолданылады.
15-сурет. Ультрафильтрация ұстанымы (Ахмад С., 2011 ж.).
16-сурет. Баяу ұзартылған ультрафильтрация ұстанымы (Ахмад С., 2011ж.).
ҰБАТ модификациялары тек гидробалансты ғана бақылау емес, сонымен қатар алмасу заттарын (электролиттер, ҚСТ, азотты қалдықтар) бақылау үшін үлкен көлемді ультрафильтрацияны қажет етеді. Осыған байланысты үлкен көлемді сұйықтық, не диализдеуші сұйықтық қолдану және/немесе осы технологияларды бірге қолдануға болады.
Ұзартылған вено-венозды гемодиализ (ҰВВГД) (17-сурет) – деген әдісте қан насосымен бірге болатын экстракорпоралды контур бар және мұнда жоғары ағысты немесе жоғары өткізгіш диализатор және диализдеуші сұйықтық қолданылады. Интермиттирлеуші гемодиализдегі сияқты диализат науқас қанына қарсы бағытталған, ал диализаттың ағу жылдамдығының 1-ден 12 л/с шектелуіне байланысты емшара әсері төмендейді. ҰВВГД-ң негізі диффузия болса да, диализаттың баяу ағу жылдамдығы еріген заттардың конвекциясын да қамтамасыз етеді.
17-сурет. Ұзартылған вена-веналық гемодиализ ұстанымы (Ахмад С., 2011ж.).
Ұзартылған вена-веналық гемофильтрация (ҰВВГФ) (18-сурет) – БҮУФ компоненттерінен құралады, алайда ол науқас қанының экстракорпоралды контурына қосымша орынбасушы сұйықтық беріледі. БҮУФ-тағы сияқты конвекция үдерісінен ультрафильтрат түзіледі, бірақ орынбасушы сұйықтық көлеміне байланысты ультрафильтрация көлемі көп жоғары. Орынбасушы сұйықтықтың экстракорпоральды контурға қосылуына байланысты зат алмасу және сұйықтық жағдайы жақсарады. Орынбасушы сұйықтықты магистральды контурға диализаторға дейін немесе кейін қосуға болады. Орынбасушы сұйықтықты диализаторға дейін енгізу диализатор ішілік тромбоз қаупін төмендетеді, бірақ клиренс әсерін 15%-ға төмендетеді. Орынбасушы сұйықтықты диализатордан кейін енгізу заттар клиренсі үшін тиімді, бірақ гемоконцентрация әсерінен диализаторда тромбоз қаупі жоғарылайды.
18-сурет.Ұзартылған вена-веналық гемофильтрация ұстанымы (Ахмад С., 2011 ж.).
Ұзартылған вена-веналық гемодиафильтрация (ҰВВГДФ) (19-сурет) – ҰВВГД және ҰВВГДФ қосарласуы болып табылады. Бұл емшарада негізінен диффузия да, конвекция да бар.
19-сурет. Ұзартылған вена-веналық гемодиафильтрация ұстанымы (Ахмад С., 2011 ж.).
Соңғы мәлімет бойынша БЖЗ бар науқастарда, әсіресе БЖЗ циркуляторлы шокпен, сонымен қатар, бауыр жетіспеушілігімен және/немесе лактат ацидозымен бірге жүрсе, БАТ жүргізуде орынбасушы сұйықтық және диализатта буфер ретінде бикарбонат (лактат емес) қолданылады. Ақыры, (KDIGO) БЖЗ бар науқастарға интермиттирлеуші немесе ұзартылған БАТ-ны kt/v – 3,9 аптасына, эффлюент көлемін 20-25 мл/кг/сағ (яғни, көбірек есептелген эффлюент көлемі) қамтамасыз етілуін ұсынды.