Постреналды бүйректің жедел зақымдалуының патогенезі

Постреналды ЖБЗ-ның негізінде несеп жолдары мен бүйректің өзекшелік жүйесіндегі қысымның едәуір жоғарлауы салдарынан ШФ-ның төмендеуі (толық тоқтауға дейін) жатыр. Ішкі қысымның жоғарлауынан бүйрек өзекшелері ісінеді және бүйрек тамырларын қысады, содан бүйрек тінінің ишемиясы дамиды. Дегенмен, БЖЗ зәр шығару жолдары тек қана екі жақтан да бітелсе немесе бір ғана жұмыс жасайтын бүйрек жақта бітелу болса ғана дамиды.

4. Бүйректің жедел зақымдалуының клиникалық көріністері мен диагностикасы

БЖЗ-ның бастапқы сатыларында клиникалық көрінісі оның дамуына себеп болған негізгі аурудың белгілерімен анықталады. Сондықтан да диурез қарқыны мен қан сарысуындағы креатинин деңгейін (RIFLE критерийлері) жүйелі бақылау арқылы ғана БЖЗ-ны ерте анықтауға мүмкіндік бар. БЖЗ-на алып келген ауруды мұқият жиналған анамнез және тексерумен анықтай аламыз.

Анамнез:

• Гиповолемияға алып келетін жағдайды анықтау (қанкету, диарея, жүрек жетіспеушілігі, операция, жарақаттар, гемотрансфузия). Жақынарада гастроэнтерит, қанды диарея болса, әсіресе балаларда ГУС туралы ойлауымыз қажет.

• Жүйелі аурулар, қан тамыр аурулары (бүйрек артериясының стенозы болуы мүмкін), қызба көріністеріне, инфекциядан кейінгі гломерулонефрит болуына назар аударуымыз қажет.

• Артериялық гипертензия, қантты диабет немесе қатерлі ісіктердің (гиперкальциемия кездеседі) болуы.

• Ерлерде жиі дәрет сындыру сезімінің болуы, несеп ағынының әлсіреуі қуық асты безінің ауруымен шақырылған постреналды обструкция белгілеріне жатады. Нефролитиаздағы бүйректің шаншуы диурездің азаюымен бірге жүреді.

• Науқас қандай дәрілерді пайдаланғанын, осы дәрілерді көтере алмаған жағдайлар болуын анықтау, әсіресе назар аударатындары: ААФт, АРТ, ҚҚСЕП, аминогликозидтер, рентгенконтрастты заттар. Токсикалық, улағыш заттармен байланыста болуын анықтау.

• Бұлшықет жарақатының симптомдары (ауыру, бұлшықеттің ісінуі, креатининкиназаның жоғарылауы, бұрын миоглобинурияның болуы), метаболикалық аурулар рабдомиолизді көрсетуі мүмкін.

• Бұрын бүйрек аурулары, артериялық гипертензия болуы туралы және креатинин мен мочевинаның жоғарылағаны туралы мағлұмат болуы.

Әрі қарай науқасты зерттеу, оның ішінде жалпы физикалды, зертханалық, визуалды және кей жағдайда гистологиялық зерттеу арқылы БЖЗ-ның себебін анықтай аламыз.

БЖЗ шұғыл жағдайда төмендегі төрт негізгі сұраққа жауап зерттеудің негізгі бағыттарын анықтауы мүмкін:

1. Бүйрек қызметінің бұзылысы бар ма? БЖЗ немесе БСА?

2. Бүйректік қанағыс бұзылған ба? Артериялық па не веналық па?

3. Бітелудің себебінен болатын несеп ағуының бұзылысы бар ма?

4. Бүйрек ауруы бар ма? Болса, диагноз қандай?

Диагнозға апаратын жол - бұл науқаспен алғаш кездескенде барлық деректерді нақты тіркеу. Дене салмағы, ағзаға түскен және ағзадан шыққан сұйықтықтың балансы, бұрынғы және қазіргі тексерулердің қорытындылары және басқа мәліметтер БЖЗ-ның себебін анықтауда және соған сәйкес ем жүргізуде бірден-бір мүмкіндік болуы мүмкін. Әрқашан тест жолақтарын қолданған және несептің микроскопиялық шөгіндісі бар несеп анализдері қажет. БЖЗ-ның диагностикасы үшін зәрдің осмостық концентрациясы, ондағы натрий, креатинин мен ақуыз деңгейі маңызды.

Физикалық тексеру кезіндегі негізгі бағыттар:

• Науқасты жүргізу тактикасын анықтау үшін организмнің гидратация дәрежесін анықтау бірінші кезекте маңызды (шөлдеу, тері, шырыш қабықтарының құрғақтығы немесе ісінулер; салмағының төмендеуі немесе көбеюі; ОВҚ деңгейі; ентігу).

• Тері түсі, бөртпелер. Термометрия.

• Орталық жүйке жүйесінің жағдайын бағалау.

• Өкпенің жағдайын бағалау (ісіну,сырылдар, қан кету және т.б.).

• Жүрек-қан тамыр жүйесін бағалау (гемодинамика, АҚҚ, пульс. Ірі қантамырлардың пульсациясы). Көздің түбі.

• Гепатоспленомегалия, бауыр өлшемдері кішіреюі.

• Пальпацияда бүйректің ұлғайғаны арқылы бүйректің поликистозын, қуық ісігін, уретра обструкциясында қуықтың ұлғайғанын байқаймыз.

• Диурезді бағалау (олигурия, анурия, полиурия, никтурия).

Бүйректің жедел зақымдалуындағы зертханалық зерттеулер

Біз 5-кестеде БЖЗ бар науқастардың негізгі патологиясын анықтауға бағытталған зерттеулердің қорытынды тізімін бердік. Зерттеу жүргізу ретін және әдісін таңдау БЖЗ-ның мүмкін болатын себебіне байланысты болады.

5-кесте

БЖЗ-дағы зертханалық зерттеулер

Зерттеулер	Тән өзгерістері	БЖЗ себептері
Несеп	Эритроцитарлы цилиндрлер, дисморфты эритроциттер Протеинурия ≥ 1г/л	Гломерулярлы аурулар Васкулиттер ТМА
	Лейкоцит, лейкоцитарлы цилиндрлер + Бактериурия	ЖТИН Пиелонефрит
	Протеинурия ≤ 1г/л Төменмолекулярлы ақуыз Эозинофилурия	ЖТИН Атероэмболиялық ауру
	Макрогематурия	Постренальдық себеп Жедел ГН Жарақат
	Гемоглобинурия Миоглобинурия	Пигментуриямен көрінетін аурулар
	Гранулярлы немесе эпителиальды цилиндрлер	ЖТН Жедел ГН, васкулит
Қан	Анемия	Қан кету, гемолиз, БСА
	Шизоцит, тромбоцитопения	ГУС
	Лейкоцитоз	Сепсис
Биохимиялық қан талдауы	Мочевина ↑ Креатинин ↑ К+, Na+, Ca2+, PO43-, Cl-, HCO3- өзгерістері	БЖЗ, БСА
	Гипопротеинемия, гипоальбуминемия	Нефротикалық синдром, бауыр циррозы
	Гиперпротеинемия	Миеломды ауру және т.б. парапротеинемиялар
	Зәр қышқылы ↑	Ісік лизисі синдромы
	ЛДГ ↑	ГУС
	Креатинкиназа ↑	Жарақат және метаболикалық аурулар
Биохимиялық зәр талдауы	Na+, Na-дың экскрецияланатын фракциясын (FENa) және мочевинаның экскрецияланатын фракциясын (FEUr) есептеу үшін креатинин	Пререналды және реналды БЖЗ
	Бенс-Джонс ақуызы	Көптік миелома
Спецификалық иммунологиялық зерттеу	АНА, қос спиральді ДНК-ға антиденелер	ЖҚЖ
	р - және с-АНЦА	Кіші тамырлардың васкулиті
	анти-ГБМ-антидене	Анти-ГБМ-нефрит ( Гудпасчер синдромы)
	АСЛ-О титры ↑	Постстрептококкты ГН
	Криоглобулинемия, кей жағдайда + ревматоидтық фактор	Криоглобулинемия (эссенциалды немесе көптеген ауруларда)
	Антифосфолипидті антиденелер (антикардиолипинді антидене, қызыл жегілік антикоагулянт)	АФС-синдромы
	С3↓, С4↓, СН50↓	ЖҚЖ, инфекционды эндокардит, шунт-нефрит
	С3↓, СН50↓	Стрептококтан кейінгі ГН
	С4↓, СН50↓	Эссенциальды аралас криоглобулинемия
	С3↓, СН50↓	МПГН II типі

Молекулярлы-биологиялық зерттеулерге негізделген жаңа әдістер тиімді болып табылады.

Кейбір аурулардың диагностикасы үшін комплемент жүйесіндегі (атипті ГУС) аномалияны, ADAMTS 13 (ТТП) факторын анықтау сияқты әдістер қажет.

Ишемиялық БЖЗ-ның эквивалентті ерте маркерлері жетілдірілуде, мұндай маркерлер қатарына жүректің ишемиясы кезіндегі тропонинді анықтауды жатқызуға болады. Ақпаратты диагностикалық әдістердің бірі, әсіресе балалар тәжірибесінде, бұл - желатинассоцирленген нейтрофилдердің липокалинін (neutrophil gelatinaseassociated lipocalin (NGAL) анықтау, ол БЖЗ дамығаннан кейін 2-4 сағатта зәрде пайда болады, бұл қандағы креатинин деңгейін және/немесе диурезді анықтаумен салыстырғанда зақымдалудың бастапқы сатыларын 24-46 сағатқа ерте анықтауға мүмкіндік береді. Тағы да ұсынатын әдіс – KIM-1 (kidney injury molecule), ол ишемиялық зақымдануды ерте анықтап қана қоймай, БЖЗ кезінде емдік шаралардың тиімділігін бақылау мүмкіндігіне жол ашады.

Зәрдің биохимиялық анализінде осмолярлықты, осмостық концентрация индексін (зәр осмолярлығының плазма осмолярлығына қатынасы), креатининнің концентрациялық индексін (зәрдегі креатининнің плазмадағы креатининге қатынасы), зәрдің салыстырмалы тығыздығы, натрийдің зәрдегі концентрациясын анықтау БЖЗ-ның пререналды және реналды түрлерін бір-бірінен ажырату үшін қолданылады. Ең жиі қолданылатын өте жақсы индекс натрийдің эксрецияланатын фракциясы (FE_Na) болып табылады (6-кесте).

6-кесте