Контраст-индуцирленген нефропатия

Бүйректің рентгеноконтрастты заттармен зақымдалу қаупі 55 жастан асқандарда, сонымен қатар бүйрек қызметінің алдыңғы бұзылыстары, нейроваскулярлы асқынумен жүретін диабеттік нефропатия (диабеттік ангиопатия), бауырлық жетіспеушілік фонында жоғарылайды.

Ерте жастағы балаларда альтернативті әдістер болған жағдайда рентгенокантрастты заттарды пайдаланудан бас тарту керек. Құрамында йоды бар контрастты заттарды тамырішіне енгізу жоспарланған науқастардың барлығында КИ-БЖЗ даму қаупін бағалау қажет. Mehran (JACC, 2004) бойынша контрастты нефропатияның қауіп көрсеткішін қолдануға болады.

8 - кесте

Mehran (jacc, 2004) бойынша контрастты нефропатияның қауіп көрсеткіші

Жағдайы	Сипаттамасы	Балы
Гипотензия	Минимум 1 сағат кардиотоникалық қолдаумен < 80 мм.с.б.б.	5
Тұрақсыз гемодинамика және аритмиялар	Контрасты енгізгеннен кейінгі 24 сағат ішінде	5
СЖЖ	NYHA бойынша III/IV	5
Жасы	> 75 жас	4
Анемия		3
Диабет		3
Контраст көлемі	Әрбір 100,0 мл	1
Қандағы креатинин	> 1,5 мг/дл (130 мкмоль/л)	4
немесе
ШФЖ	< 20 мл/мин	6
	20-40 мл/мин	4
	40-60 мл/мин	2

Жалпы балы	Контраст-индуцирленген нефропатияның даму қаупі, %	Диализ жүргізу қаупі, %
0-5	7,5	0,04
6-10	14	0,1
11-16	26,1	1,1
> 16	57,3	12,6

КИ-БЖЗ даму қаупі жоғары науқастарда басқа визуалды диагностика әдістерін қолдану мүмкіндіктерін қарастыру керек. КИ-БЖЗ қаупі жоғары болса дәрі-дәрмектердің мүмкін болатын минималды мөлшерлерін және құрамында йоды бар изоосмолярлы төмен-осмолярлы контрастты заттарды қолдану ұсынылады. КИ-БЖЗ қаупі бар науқастарда натрийдің физиологиялық ерітіндісімен немесе натрий бикарбонатының ерітіндісімен тамырішілік көлемді толтыру ұсынылады (KDIGO, 2012). Әдетте физиологиялық ерітіндіні контрастпен күштеме түсіргенге дейін де, түсіргеннен кейін де енгізеді (шараны өткізу алдында бір сағат бұрын 3-4 мл/кг/сағ және шарадан кейінгі 6 сағат бойы 3 мл/кг/сағ енгізеді, зерттеудің алдында және зерттеуден кейінгі 12 сағат бойы 10-20 мл/кг дене салмағына). Сонымен қатар антиоксидант ацетилцистеин контраст-индуцирленген нефропатияны алдын-алуға және емдеуге мүмкіндік береді. Алдын-алу мақсатында 15 мг/кг, емдеу үшін 30 мг/кг тағайындалады. Кристаллоидтардың изотониялық ерітінділерін тамырішілік енгізумен қатар N-АЦ пероральді енгізеді. КИ-БЖЗ даму қаупі бар науқастарға алдын-алу мақсатында теофиллин, фенодопам, сонымен қатар интермиттирлеуші гемодиализ немесе гемофильтрация қолданылмайды (KDIGO, 2012).

БЖЗ кезінде электролитті және қышқылдық-сілтілік бұзылыстарды анықтап, оларды қалпына келтіру қажет (3-қосымшаны қара).

Метаболиттік ацидозды емдеу

Қышқылдық-сілтілік тепе-теңдік көрсеткіштері бақыланып отыруы қажет және олардың бұзылыстарын емдеу ацидемия және алкалиемия түрлеріне байланысты. БЖЗ себептеріне және сатыларына байланысты әртүрлі нұсқалары болуы мүмкін. Егер қанның рН 7,2-ден кем емес, стандартты бикарбонат деңгейі 15 ммоль/л жоғары, негіздер дефициті минус 12 ммоль/л жоғары болмаса, метаболиттік ацидоз арнайы емді қажет етпейді. Ауыр жағдайларда диализдік ем қолданылады (4-қосымшаны қара).

Гиперкалиемия емі

Гиперкалиемия әдетте симптомсыз өтеді. Оны анықтау үшін қан сарысуында калий деңгейін қарқынды түрде бақылау және жалғастырылған ЭКГ-мониторинг жүргізу керек.

Аса жалғасқан антигиперкалиемиялық нәтижені глюкоза-инсулин ерітіндісін инфузия арқылы енгізу береді, бірақ оны енгізбестен бұрын кальций глюканат енгізу қажет. Әдетте бұл мақсатпен 40% - 300 мл дейін глюкоза ерітіндісі, әр 100 мл 40% глюкоза ерітіндісіне 8-12 бірлік инсулинді қосып беру қолданылады (Америкалық азық-түлікті және дәрі-дәрмектерді бақылау ассоциациясының ұсынысы бойынша (FDA): 4 гр глюкозаға 1 бірлік инсулин).

Кальций глюконаттың әсері енгізгеннен 1-2 мин кейін болады және 30-60 минут жалғасады. Глюкоза мен инсулинді енгізу - калийдің қан сарысуынан жасушаға ауысуын қамтамасыз етеді, оның антигиперкалиемиялық әсері инфузия басталғаннан 5-10 мин кейін байқалып, 4-6 сағатқа дейін жалғасады.

Сонымен қатар гиперкалиемиямен күресу үшін бета-адреномиметиктермен (30 минут) ұзартылған ингаляцияны тағайындауға болады. Әсер ету механизмі Na⁺ -К⁺ -АТФ-аза стимуляциясына негізделген, ол калийдің жасуша ішіне енуіне жағдай жасайды. Ал альфа-адренорецепторлардың стимуляциясы, керісінше калийдің жасушадан шығуына септігін тигізеді. Қан сарысуының осмолялдығының жоғарылауы (мысалы, маннитол енгізу) қанда калийдің жоғарылауына әкеледі (әр 10 мосм/л-ге шамамен 0,6 ммоль/л).

Гипонатриемия емі

Шамалы және/немесе симптомсыз гипонатриемия арнайы коррекцияны талап етпейді.

Ауыр жедел, демек 48 сағаттан аз уақытта дамыған гипонатриемияда, әсіресе неврологиялық симптоматиканың көріністері болғанда, шұғыл коррекция керек. Осы мақсатта 3% натрий хлоридін 1,0-2,0 мл/кг/сағ мөлшерде фуросемидпен қатар енгізу қажет. Тырысу және кома кезінде инфузия жылдамдығын 4-6 мл/кг/сағ жоғарылатуға болады, сонымен қатар аса концентрленген натрий хлоридін қолдануға болады. Сонымен қатар нақты неврологиялық мониторинг қажет. Жедел гипонатриемияның жылдамдығының коррекциясы 1-2 ммоль/л/сағ аспауы тиіс, клиникалық симптомдар жоғалғаннан кейін шамалы гипонатриемия сақталса да емді тоқтатамыз (гипонатриемияның толық коррекциясы қажет емес).

Егер клиникалық симптоматикасы болса созылмалы гипонатриемия да коррекцияланады. Бұл мақсатпен де жедел гипонатриемия кезіндегідей 3% натрий хлоридін 1,0-2,0 мл/кг/сағ мөлшерде фуросемидпен қатар енгізу қажет. Созылмалы гипонатриемия кезінде натрий деңгейі жылдамдығының жоғарылауы 12 ммоль/тәуліктен аспауы тиіс. Сонымен қатар клиникалық симптоматика жойылғанға дейін немесе қан сарысуында натрий концентрациясы 10% ға жоғарылағанға дейін суды шектейміз. Гипонатриемия коррекциясы неврологиялық симптоматиканы динамикада бақылау арқылы (әр 1-2 сағат) және қанда, несепте электролиттер концентрациясын бақылаумен қатаң түрде жүргізіледі. Сонымен бірге плазмада натрий концентрациясының жылдамдығы 1,5 ммоль/л/сағ немесе 15 ммоль/тәуліктен аспауы тиіс екендігін ескеру өте маңызды.