Диализ емінің қағидалары

Диализ жартылай өткізгіш мембрана арқылы тасымалдауға негізделген. Гемодиализатор мембранасы диализдеуші сұйықтықтан (диализат) науқас қанын бөледі. Қан және диализат мембранаға жанасқанда, мембранада диффузия, конвекция және ультрафильтрация үрдістері жүреді.

Диффузия: концентрация градиентіне байланысты жартылай мембрана арқылы ерітінділердің қозғалуы (10-13суреттер).

10-сурет. Диффузия (заттың молекулалары тепе-теңдікке жету үшін мембрананың тесіктері арқылы қозғалады) (Ахмад С., 2011 ж).

Ультрафильтрация: гидростатикалық қысым градиентіне байланысты жартылай мембрана арқылы сұйықтықтың қозғалуы (11-сурет).

11-сурет. Ультрафильтрация (қысыммен тұрған су мембрананың тесіктері арқылы шығады) (Ахмад С., 2011 ж).

Конвекция: жартылай мембрана арқылы ерітінділердің сұйықтықпен бірге белсенсіз қозғалуы. Конвекция заттың концентрациясына байланысты емес, негізгі фактор - ультрафильтрация жылдамдығы (сұйықтықтың қозғалу жылдамдығы).

12-сурет. Конвекция (еріген заттар мембрананың тесіктері арқылы сумен бірге шығады, неғұрлым су көп шықса, соғұрлым еріген заттардың шығуы көп болады) (Ахмад С., 2011 ж).

Диализдің екі түрі бар: интермиттирлеуші (ИГД немесе үзілісті ГД) және ұзартылған БАТ әдістері (ҰБАТ). Үзілісті әдісінде уремиялық токсиндердің шығарылуы диффузияға негізделген, (10-суретте токсиндер қаннан ультратаза диализатқа ауысады, капилляр диализаторы жартылай мембрана есебінде қатысады), сұйықтық шығуы - ультрафильтрацияға негізделген (11-сурет), бұл өз кезегінде жартылай конвекцияға жағдай жасайды. Ұзартылған БАТ әдістерінде (гемофильтрация, гемодиафильтрация) қарама-қарсы, диализ негізі конвекция болып табылады (12-сурет - орынбасушы сұйықтықтың диализаторға дейін немесе кейін, науқастың магистралды қанына берілуі).

Интермиттирлеуші ГД (ИГД) – бүйректің соңғы сатысында қолданылатын диализ түрі. БЖЗ бар науқастарда гемодинамикасы тұрақты болса ИГД, 4 сағаттан күн сайын немесе күнара өткізіледі. ИГД - амбулаторлы және гемодинамикасы тұрақты науқастарда қолданатын таңдау әдісі (14-сурет). Ерітілген затты және сұйықтықты тез алып тастау гемодинамиканың тұрақсыздығына әкелуі мүмкін. Емшараны өткізу үшін екі саңылаулы катетер, түтіктер жүйесі, ГД аппараты (қанды айдайтын қоректендіру жүйесі, диализат насосы, таймер және қауіпсіздік үшін мониторинг жүйесі, диализдік мембрана) және арнайы білімі бар мейірбике қажет. Күн сайынғы 4 сағаттық диализ арқылы несеп нәрі клиренсін 200 мл/мин-ке, апталық несеп нәрі клиренсін 350л-ге жеткізуге болады.

13-сурет. Гемодиализдегі диффузия ұстанымы (Ахмад С., 2011 ж).

14-сурет. Гемодиализ ұстанымы (Ахмад С., 2011 ж).

ИГД-ны қандай жиілікпен және қандай ұзақтықта қолдану – толық шешілмеген сұрақ.

ҚЕБ-де БЖЗ бар науқастарға стандартты конвекционды гемодиализ бүйрек жетіспеушілігінің соңғы сатысындағы (КтВ 1,4) науқастардағы сияқты, заттар клиренсіне жету мақсатында аптасына 3-4 рет өткізіледі. Соңғы зерттеулер бойынша күн сайынғы гемодиализ науқастардың тірі қалу көрсеткішін жақсартады және бүйректің қайта қалпына келуін тездетеді.

Гемодиализдің негізгі асқынулары плазма көлемі мен ерітілген заттар концентрациясының тез өзгеруіне, қан тамырлық ену жолына және антикоагуляция қажеттігіне байланысты. Жедел гемодиализ алатын науқастарда синдализдік гипотензия жиі кездеседі және ол мыналарға байланысты:

• Қантамырішілік көлемнің сұйықтықпен толу дәрежесін дұрыс санамау;

• Тамырлардан сұйықтықты тез алу, бұл кезде жасушаішілік және интерстицийдегі сұйықтық тамырішілік көлемді толықтырып үлгермейді;

• Микроциркуляция бұзылыстарында, сепсисте және вазодилятормен емдегенде (мысалы, нитраттар және/немесе антигипертензивті препараттар) науқастарда компенсация механизмдері сәйкес келмейді.

Жағдайы өте ауыр науқастарда - сепсис, гипоальбуминемия, белокты-энергетикалық жетіспеушілік немесе үлкен көлемді сұйықтықты «үшінші» кеңістікке жоғалтқанда гипотензия ауқымды мәселе болуы мүмкін. Синдализді гипотензия АҚК үнемі бақылауды қажет етеді (АҚ және ОВҚ инвазивті мониторинг жасау), ультрафильтрация көлемін және диализ кезінде АҚ және ЖЖЖ үздіксіз мониторинг жасауды керек етеді. Гипотензия дамыған жағдайда тез арада фильтрация емшарасын тоқтату, науқасты Тренделенбург қалпына келтіру және 250-500 мл 0,9% NaCl болюсті енгізу керек.

Баяу, төмен ағысты гемодиализ (БТГД) (slow low effective dialysis - SLED) ұзартылған және интермиттирлеуші емшаралардың гибриді ретінде ұсынылған. Қан ағу жылдамдығы 100-200 мл/мин, диализат өткізгіштігі 200-300 мл/мин, ұзақтығы 8-12 сағат. Осындай баяу гемодиализ теориялық тұрғыдан интермиттирлеуші гемодиализге қарағанда гемодинамиканы тұрақтайды және еріген заттар клиренсін жақсартады. БТГД науқасты қысқа уақыт аралығында (6-8 сағат - 16-24 сағат) гемодинамикалық тербеліссіз гидробалансты бақылауға мүмкіндік береді. Сонымен қатар БТГД науқасқа диагностикалық және басқада шаралар жасау мақсатында, сеанстар арасында үзіліс жасауға мүмкіндік береді.

БЖЗ-да созылмалы ауруларға қарағанда емшара ұзақтығы да, жиілігі де көп жоғарылауға тиіс (БСА-ң соңғы сатысында аптасына 4 сағаттан 3 рет), себебі БЖЗ гиперкатаболикалық жағдаймен жүреді, ал барлық уақытша тұрған катетерлерге жоғары рециркуляция жылдамдығы тән. БЖЗ бар науқастарда KDIGО (2012 жыл) ұсыныстары бойынша интермиттирленген және ұзартылған БАТ әдістерінің екеуі де бір-біріне көмек ретінде қолданылуы тиіс.