патфізіологія

Глава 15. Патологічна фізіологія системи крові

Метастатичний синдром виявляєтьсяпорушеннямфункціїрізних

органів і систем унаслідок появи в них лейкемічних інфільтратів. Інтоксикаційний синдром пов’язаний із наповненням організму

нуклеопротеїдами, що утворюються при розпаді (загибелі) лейкемічG них клітин.

Цитостатичні лікарські засоби, що використовують в терапії лейG козів, можуть спричиняти цілий комплекс побічних ефектів з боку нормальних органів і систем організму, які об’єднують терміном «циG тостатичнахвороба».ОсобливовисокучутливістьдотоксичноїдіїпроG тилейкозних препаратів виявляють нормальні системи клітин, що швидко поновлюються: кістковий мозок, лімфоїдні органи, епітелій шлунковоGкишкового тракту, шкіра, волосяні фолікули, тканини реG продуктивних органів, що активно проліферують.

Узв’язку з цим під впливом терапії, що застосовується, клінічні

йморфологічні прояви того чи іншого виду лейкозу можуть істотно змінюватися.

Причинами смерті при лейкозах є різке малокрів’я й тяжка заG гальна інтоксикація, ураження життєво важливих органів (лейкозна інфільтрація, обширні крововиливи). Безпосередньою причиною смерті хворих можуть стати інфекційні ускладнення (пневмонії, сепG сис, перитоніт), тому що у хворих на лейкози різко знижений імунG нийзахист.

15.3.5. Лейкемоїдні реакції

Лейкемоїдні реакції — зміни в крові й органах кровотворення, що нагадують лейкоз та інші пухлини системи кровотворення, але завжди мають реактивний і часто тимчасовий характер і не трансформуються в пухлину, яку вони нагадують.

Серед причин виділяють вірусні інфекції (краснуха, грип), інфекційніхвороби(інфекційниймононуклеоз,крупознапневмонія), гострий імунний гемоліз, іонізуюча радіація, злоякісні новоутворенG ня, екзогенні й ендогенні інтоксикації й т. д.

Отже, лейкемоїдна реакція — лише симптом основного захворюG вання.

ПіддієюетіологічнихфакторіввідбуваєтьсяпорушеннялейкопоеG зу реактивного характеру: порушується дозрівання лейкоцитів, і до периферійної крові надходять незрілі форми лейкоцитів на тлі збільшення загальної кількості лейкоцитів.

У перебігу лейкемоїдних реакцій виділяють три фази: виражена лейкемоїдна реакція, фаза спаду лейкемоїдної реакції, фаза нормаліG зації зі слідовими реакціями.

295

Розділ ІІІ. Патологічна фізіологія органів та систем

Базисні поняття (визначення)

Лейколіз — руйнування лейкоцитів.

Лейкемічний провал — про нього говорять тоді, коли в периG ферійній крові переважають бластні клітини, присутня невелика кількість зрілих лейкоцитів і практично відсутні проміжні форми доG зрівання.

Лейкопенія — зменшення загальної кількості лейкоцитів (нижче за 5,0 × 109/л).

Пікноз — набрякання ядра.

15.4. Патологічна фізіологія системи згортання та протизгортання крові

ПорушеннясистемигемостазуєпровідниммеханізмомвиникненG

ня гемокоагуляційних синдромів і захворювань.

Гемостаз — сукупністьбіологічнихпроцесів,щоберутьучастьупідG тримці цілісності стінок кровоносних судин і рідкого стану крові та забезпечують запобігання й купірування кровотеч. Ця патологія проG являється або підвищеною кровоточивістю (прояв геморагічного діаG

тезу), або підвищеним тромбоутворенням.

Геморагічний діатез — збірне поняття, що об’єднує групу різних за своєю природою захворювань, відмінною ознакою яких є кровотоG чивість,тобтотимчасоваабопостійна,набутаабоуродженасхильність організму до повторних кровотеч, які настають як самостійно, так і під впливом незначних травм (за Г.А. Олєксєєвим, 1970).

15.4.1. Класифікація геморагічних діатезів

У наш час загальноприйнятою є патогенетична класифікація геG морагічних діатезів, згідно з якою їх розподіляють на три групи:

1.Геморагічнідіатези,щозумовленіпорушеннямзгортаннякрові, коагулопатії:

—порушенняІфазизгортання,щозумовленепорушенням тромG бопластиноутворення (гемофілія А, В, С);

—порушенняІІфазизгортання,щозумовленепорушеннямтромG біноутворення;

— порушення фібриноутворення, або ІІІ фази згортання крові (гіпоG або афібриногенемія);

— геморагічний діатез, що зумовлений надлишком факторів, які перешкоджають згортанню крові (фібринолітична пурпура).

2.Геморагічні діатези, пов’язані з порушенням тромбоцитопоезу, тромбоцитопатії:

296

Глава 15. Патологічна фізіологія системи крові

—тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа);

—симптоматичні тромбоцитопенії (лейкоз, променева хвороба

йт. д.);

—родинноGспадковітромбоцитопатії(хворобаВіллебрандтатаін.). 3.Геморагічнідіатези,щозумовленіураженнямсудинноїстінки—

вазопатії:

—геморагічний васкуліт;

—геморагічна пурпура, що пов’язана з інфекційноGтоксичними дистрофічними впливами на судинну стінку (хвороба Шенлейна — Геноха);

—геморагічний ангіоматоз;

—цинга (СGавітаміноз).

Для коагулопатій (дефіцит факторів VІІІ, ІХ і частково ХІ) харакG терним є гематомний тип кровоточивості — великі болісні й напруG жені крововиливи в суглоби, м’язи, підшкірну клітковину та ін. При всіх видах тромбоцитарних порушень, а також при гіпоG і дисфібриG ногеміях, легких видах тромбоцитарних порушень, а також при гіпоG і дисфібриногеміях, легких формах дефіциту факторів VІІ, ІІ, V, Х геG матом немає, а спостерігається петехіальноGплямистий (мікроциркуG ляторний) тип кровоточивості, яснові, маткові й носові геморагії. За умовдефіцитуфакторівV,VІІ,Х,ХІІІ,атакожпідчасхворобиВіллебG рандта,ДВЗGсиндромуможнаспостерігатизмішаний(циркуляторноG гематомний) тип кровоточивості (переважає поява петехіальноGпляG мистих крововиливів та кровотеч, що з’являються рано).

Етіопатогенетичні механізми гіпокоагуляції виявляються зменG шенням або порушенням синтезу тромбоцитарних і плазмових факG торів згортання крові, надлишковим надходженням до організму анG тикоагулянтів(гепарину,антитромбіну);активацієюфібринолізу.

Порушення згортання можуть бути пов’язані зі змінами фібриноG вого, тромбоцитарного або судинного гемостатичних механізмів.

15.4.2. Зниження згортання крові

Гемофілія — спадкова форма кровоточивості, основу якої складає різке уповільнення згортання крові внаслідок порушення І фази — утворення плазмового тромбопластину.

Захворювання успадковується за рецесивним типом, зчепленим зі статтю. Хворіють чоловіки, кондукторами є жінки. Під час цієї хвоG роби утворення плазмового тромбопластину порушується внаслідок дефіциту антигемофільного глобуліну (VІІІ фактор), що характерно длягемофіліїтипуА;плазмовогокомпонентатромбопластину(ІХфакG

297

Розділ ІІІ. Патологічна фізіологія органів та систем

тор) — гемофілія типу В, або хвороба Кристмаса; плазмового попеG редника тромбопластину (ППТ — ХІ фактор) — гемофілія типу С.

Захворювання проявляється частіше в ранньому віці. ХарактерG ними рисами є виникнення кровоточивості після невеликої травми (екстракція зуба, прикус язика, поріз шкіри й т. д.), крововиливи у великі суглоби — гемартрози з розвитком деформуючого остеартроG зу та атрофією м’язів. Усі хворі на гемофілію знаходяться під диспанG серним наглядом.

У лікуванні застосовують введення антигемофільної плазми, анG

тигемофільногоглобуліну,гемостатичнихзасобів,переливаннякрові. Тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа) — одна з найбільш

розповсюджених форм геморагічного діатезу.

Етіологія захворювання досі не встановлена, хоча відомі випадки, коли тромбоцитопенічний синдром виникає у зв’язку з певним етіоG логічним фактором: інтоксикацією, інфекцією, авітамінозом, нейроG гуморальними порушеннями і т. д., так званий вторинний Верльгофів симптомокомплекс. Механізм розвитку хвороби в деяких випадках пов’язаний із функціональними змінами мегакаріобластів і порушенG ням процесу відшнуровки тромбоцитів, в інших випадках розвиток тромбоцитопеніїпов’язанийзутвореннямантитромбоцитарнихаутоG антитіл, дія яких спрямована на руйнування кров’яних пластинок меG гакаріоцитамикісткового мозку.

Основними клінічними ознаками хвороби є крововиливи до шкірнихпокривівікровотечізіслизовихоболонок,котрірозвиваються спонтанно. У залежності від давності крововиливу первісне кривавоG червоне забарвлення поступово набуває різних відтінків — синього, жовтого, зеленого, що надає шкірі характерного вигляду («шкіра леоG парда»). Специфічна особливість кровотечі зі слизових — носові кроG вотечі,менорагії,частоспостерігаютьсякровотечізвнутрішніхорганів: шлунковоGкишкові, легеневі, ниркові й т. д. Зміни з боку крові харакG теризуютьсязначнимзниженнямкількостітромбоцитівтаїхякісними змінами (зниження адгезивноGагрегаційної здатності).

УЦентральній та Східній Африці та рідше у її західній частині зустрічається особлива форма геморагічного діатезу — оньялай, своєG рідна тромбоцитопенічна пурпура, що дуже нагадує хворобу ВерльG гофа.

Улікуванні хвороби Верльгофа використовують: гемостатичні

ймісцевікровоспиннізасоби;переливаннятромбоцитарноїмаси;пеG реливання крові; засоби, що укріпляють судинну стінку (препарати кальцію, вітамін С), за показаннями: спленектомія (видалення селеG зінки).

298

Глава 15. Патологічна фізіологія системи крові

Геморагічний васкуліт — це алергічне (аутоалергічне) захворю вання, яке характеризується ураженням дрібних артерій, вен, капілярів, що пов’язано з підвищеною проникністю судинної стінки.

Важливурольувиникненнізахворюваннявідіграютьінфекції(анG гіна, грип, туберкульоз), хвороби сполучної тканини (ревматизм, сиG стемний червоний вовчак), опікова хвороба, травми, щеплення, укуG си комах.

Багато авторів розглядають геморагічний васкуліт як гіперергічну реакцію капілярів на різні інфекційноGтоксичні й токсикоGалергічні впливи.

Унашчаспоширенатеоріяаутоімунногопатогенезу,згіднозякою різноманітні патогенні агенти мають властивості гаптенів. Останні з’єднуються з білковими комплексами тканин і набувають антигенG них властивостей, тобто стають джерелом утворення аутоантитіл, що

проявляють капіляротоксичну дію.

Найчастіше з усіх форм васкуліту зустрічається хвороба Шенлей!

на — Геноха.

К л і н і ч н і о з н а к и . Захворювання часто зустрічається в диG тячому віці. Скарги на нездужання, слабкість, біль у суглобах, відчутG тя пекучого болю та поколювання шкіри перед висипанням, підвиG щена температура тіла. Геморагічний висип на шкірі та слизових обоG лонкахеритематозноготипузавбільшки2–5ммсупроводжуєтьсясверG бежем і набряклістю. Характерна симетричність висипів, частіше на розгинальнихповерхняхкінцівоктасідницях.МожливокровохарканG ня, поява болю в шлунку, мелена (кров у калі) в результаті геморагічG них висипів у стінках шлунка й кишках, гематурія, ураження сітківки ока. У картині крові специфічних змін немає.

Деякі автори виділяють у перебігу хвороби Шенлейна — Геноха чотири клінічні форми (застудну й блискавичну). На наш погляд, таG кий поділ є надуманим і досить умовним, тому симптоми, що харакG терні для перших трьох форм, виявляються спонтанно і завжди вираG жені максимально.

П а т о г е н е т и ч н і п р и н ц и п и т е р а п і ї. На тлі лікування основного захворювання призначають: десенсибілізуючі та антиG гістаміннізасоби;препарати,щозміцнюютьсудиннустінку(препараG тикальцію,аскорбіновакислота);кортикостероїди;імунодепресанти.

15.4.3. Підвищення згортання крові

Розвиткусиндромугіперкоагуляції(підвищеннязгортання)сприяG ють: збільшення кількості тромбоцитів (більше ніж 400 × 103/мкм) та

299

Розділ ІІІ. Патологічна фізіологія органів та систем

підвищення надходження до організму прокоагулянтів; збудження симпатоадреналовоїсистеми(стрес,біль,страх);зниженняактивності системи протизгортання крові; зменшення рівня природних антикоG агулянтів; пригнічення фібринолітичної системи крові.

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗGсиндром) — складний патологічний процес, основою якого є розповсюджене згортання крові з агрегацією клітин крові, що приG зводить до блокади капілярів, розвитку тромботичних процесів і геG морагій.

ДВЗGсиндром—формапатологіїгемостазу,щозустрічаєтьсядуже часто. Причини виникнення різноманітні: септичні стани, всі види шоку, злоякісні новоутворення, захворювання паренхіматозних органів, хірургічні втручання, імунні й алергійні захворювання, нирG кова недостатність, укуси змій, всі види внутрішньосудинного гемоG лізу й цитолізу лейкоцитів, масивні гемотрансфузії і т. д.

У механізмі розвитку виділяють декілька стадій:

І—стадіягіперкоагуляціїтаагрегаціїклітинкрові—короткочасна; ІІ—стадіягіпокоагуляції,щохарактеризуєтьсязменшеннямвмісту

факторів згортання крові;

ІІІ — стадія глибокої гіпокоагуляції, що зумовлена повною неG зсілістю крові;

ІV — відновна стадія, або стадія залишкових тромбозів, геморагій і блокада мікроциркуляції з дистрофією органів.

Під час І стадії застосовують препарати, що знімають агрегацію клітин крові (похідні саліцилової кислоти, низькомолекулярні декG страни, гепарин); під час ІІ стадії — гемотрансфузії, введення ферG ментів системи фібринолізу, гемостатичні препарати, інгібітори проG теаз (трасилол, контрикал, гордокс).

Базисні поняття (визначення)

Коагуляція — згортання.

Мегалобласти—червонікров’янітільцяембріональноготипукроG вотворення.

Мелена — кров у калі.

Тромбоцитопатія—якіснанеповноцінністьтромбоцитівпринорG мальному або зниженому їх вмісті.

300

Глава 15. Патологічна фізіологія системи крові

Глава 16

ПАТОЛОГІЧНА ФІЗІОЛОГІЯ СИСТЕМНОГО КРОВООБІГУ

16.1. Недостатність кровообігу

Недостатність кровообігу — це такий стан гемодинаміки, коли система кровообігу не забезпечує організм адекватною для його метаболічних потреб кількістю кисню й енергетичних речовин.

Виділяють гостру і хронічну недостатність кровообігу.

До гострої недостатності кровообігу належать гостра серцева неG достатність(лівошлуночкова,правошлуночкова,гіподинамічнанедоG статністьприпароксизмальнійтахікардії,недостатністькровообігупри глибокій брадикардії, при гіповолемії — після прийому великої дози швидкодіючих діуретиків, при гострій крововтраті), гостра судинна недостатність (шок, колапс, непритомність).

У хронічній недостатності кровообігу за проявом симптомів видіG ляють три ступені. Для І ступеню недостатності кровообігу, який таG кож називається латентним, характерні поява задишки, тахикардії, стомлюваності після навантаження (компенсована форма). В основі її розвитку лежать порушення вегетативної регуляції судинного тонуG су, системи гіпофіз — надниркові залози. II ступінь характеризується появою аналогічних симптомів у спокої (декомпенсована форма). При IIВ ступені розвиваються застійні явища в обох колах кровообігу, при III ступені (термінальному) значно змінюються функції і струкG тури органів і тканин. II і III ступені мають переважно серцеве похоG дження.

Якщо недостатність кровообігу залежить від погіршення роботи серця, говорять про недостатність функції серця, якщо кровообіг поG гіршується внаслідок зміни тонусу судин, говорять про судинну недоG статність. Однак у клінічній практиці частіше простежується комбіG нована серцевоGсудинна недостатність.

301

Розділ ІІІ. Патологічна фізіологія органів та систем

16.2. Патологічна фізіологія кровообігу, зумовлена порушенням функцій серця

16.2.1. Недостатність функції серця

Серцева недостатність — це такий стан, при якому навантаження, яке отримує серце, перевищує його здатність виконувати роботу. Іншими словами, цей стан характеризується зниженням резервних скорочувальних можливостей серця. Серцева недостатність класифіG кується в залежності від таких критеріїв:

—зазміноювеличинихвилинногооб’єму(більшачастинавипадків серцевої недостатності перебігає зі зменшенням величини хвилинноG го об’єму серця, хоча при гіперволемії, різкій тахікардії, тиреотоксиG

козі, В1Gвітамінній недостатності може виникнути і збільшення хвиG линного об’єму серця);

—за ступенем залучення в процес відділів серця (правошлуночG кова, лівошлуночкова і тотальна серцева недостатність);

—заетіологієюіпатогенезом(перенавантажувальна,міокардіальG

на, змішана).

Перенавантажувальна форма, або гемодинамічний тип недостатності функції міокарда, розвивається при вадах серця, гіпертонії великого імалогоколакровообігу,артеріовенознихфістулах.ПрицьомудосерG ця з нормальною скорочувальною здатністю ставляться надмірні виG моги.

Міокардіальна форма, або енергодинамічний тип недостатності міо! карда, викликається інфекцією, інтоксикацією, авітамінозом, поруG шенням вінцевого кровообігу і зумовлена зниженням скорочувальної функції серця в результаті захворювання серцевого м’яза.

Змішана форма недостатності серця розвивається при різноманітG них поєднаннях ушкодження міокарда та його перенавантажень.

Механізми компенсації

Серце має здатність виконувати підвищену роботу і компенсувати можливі розлади кровообігу. Залежно від виду навантаження вклюG чається один із двох внутрішньосерцевих механізмів компенсації: при перенавантаженні об’ємом крові — гетерометричний механізм комG

пенсації(Франка—Старлінга),припідвищенніопорувідтокукрові — гомеометричниймеханізмкомпенсації(див.Курс нормальної фізіології).

Енергетично обидва механізми компенсації підвищеного наванG таження на серце не рівноцінні. Гетерометричний механізм компенG сації економніший за гомеометричний, чим, можливо, і пояснюється сприятливіший перебіг тих патологічних процесів, які розвиваються

302

Глава 16. Патологічна фізіологія системного кровообігу

замеханізмомФранка—Старлінга,наприклад,недостатністьклапанів порівняно зі стенозом отвору.

Крім внутрішньосерцевих механізмів компенсації, властивих навіть ізольованому, позбавленому регуляторних впливів серцю, єйпозасерцевірегуляторнімеханізми,якіможутькомпенсуватипідвиG щене навантаження (короткострокові — тахікардія, збудження симG патичної частини вегетативної нервової системи, а також довгостроG кові механізми компенсації (гіпертрофія міокарда та ін.).

Якщоприпідвищеннінавантаженнякомпенсаторнімеханізмине можутьвпоратися зперенавантаженням, розвиваєтьсягостра серцева недостатність, яка супроводжується порушеннями структури та обG міну міокарда (при інфаркті міокарда, тромбозі клапанного отвору й т. ін.). Але в більшості випадків серце витримує підвищений рівень роботи протягом тривалого часу. Однак при цьому в міокарді розвиG вається низка специфічних обмінних і структурних змін, які призвоG дятьдозбільшеннямасиіпрацездатностісерця(гіпертрофіяміокарда).

16.2.2. Гіпертрофія міокарда Гіпертрофія міокарда — явище пристосувальне, спрямоване на

виконанняпідвищеноїроботибезістотного підвищеннянавантаженG ня на одиницю м’язової маси міокарда.

ОднакприекспериментальномупорокусерцяпідвищеннянаванG таження і зміна гемодинаміки розвиваються гостро, що буває й у люG дини, наприклад, при травматичних пороках, гострому перевантаG женні нетренованих людей, гіпертензивних кризах.

Залежно від динаміки змін обміну, структури і функції міокарда в компенсаторній гіперфункції серця можна виділити три основні

стадії (Ф.З. Меєрсон).

Аварійна стадія розвивається безпосередньо після виникнення поG року, характеризується поєднанням виражених патологічних змін у міокарді та явищ гострої серцевої недостатності з мобілізацією реG зервів міокарда й організму в цілому. На цій стадії спостерігається

швидке (протягом тижня) збільшення маси серця на 30–70 %.

Стадія відносно стійкої гіперфункції. На цій стадії поступово зменG шуються і навіть зникають патологічні зміни обміну і структури міоG карда, нормалізується гемодинаміка, маса міокарда збільшується на 100–120%ібільшенезростає.ГіпертрофованесерцепристосованедоноG

вихумовнавантаження,спостерігаєтьсякомпенсація.Цяфазатривала.

Стадія поступового виснаження і прогресуючого кардіосклерозу хаG рактеризуєтьсяглибокимиобміннимиіморфологічнимизмінами,які поступовонагромаджуютьсявенерготворнихіскорочувальнихструкG

303

Розділ ІІІ. Патологічна фізіологія органів та систем

турах м’язової клітини, відмиранням частини м’язової тканини і заG міною її сполучною тканиною. Ці зміни призводять до серцевої недоG

статності й у подальшому до недостатності кровообігу.

Особливості гіпертрофованого міокарда

ГіпертрофованесерцевідрізняєтьсявіднормальноготакимиструкG турними, обмінними і функціональними ознаками:

1.Гіпертрофоване серце збільшене в об’ємі (головним чином завG дяки цитоплазмі).

2.Різко обмежена здатність ядра високодиференційованої клітиG ни до розподілу, відбувається відносне зменшення маси ядра.

3.Погіршується пластичне забезпечення клітини.

4.Довге та інтенсивне навантаження на серцеву м’язову тканину призводить до її виснаження і порушення функцій.

5.Унаслідок порушення утворення енергії мітохондріями і поруG шення використання енергії скорочувальним апаратом з’являються зміни скорочувальної функції м’язової тканини.

6.Кардіоміоцити замінюються сполучною тканиною, і, якщо 20–30 % маси серця буде замінено сполучною тканиною, нормальна робота серця неможлива.

16.2.3. Хронічна серцева недостатність

Внаслідок недостатнього викиду крові з серця зменшується кроG вонаповненняшляхіввідтікання,знижуєтьсяартеріальнийтиск.ВодG ночас через неспроможність серця перекачати всю кров, що приплиG ває до нього, розвивається застій в судинах, які забезпечують приплив крові,тобтоввенах,оскількиоб’ємвенозногоруслаприблизнов10раG зів більше, ніж об’єм артеріального; у венах накопичується значна кількість крові, якщо уражений більшою мірою один шлуночок.

Недостатність кровообігу має деякі специфічні риси (в залежності від того, який саме шлуночок уражений — правий чи лівий) і назиG ваєтьсявідповідно недостатністю заправошлуночковим аболівошлуG ночковим типом. У першому випадку спостерігається застій крові в венах великого кола кровообігу (збільшується печінка, з’являються набряки на ногах, асцит), у другому — в венах малого кола кровообігу, що може призвести до набряку легень.

Однак порушення скорочувальної функції серця не відзразу приG зводитьдорозвиткунедостатностікровообігу.ЯкпристосувальнеявиG ще спочатку знижується периферичний опір в артеріолах великого колакровообігу.

Гемодинамічні показники при хронічній серцевій недостатності серця змінюються таким чином: хвилинний об’єм знижується

304