патфізіологія

Глава 20. Патологічна фізіологія сечовидільної системи

щується вміст води та іонів натрію, хлору і кальцію; у зовнішній клітинній рідині з клітин переміщується калій, магній, неорганічні фосфатиісульфати.ЦеможепризвестидокалієвоїінтоксикаціїізменG шення об’єму зовнішньої клітинної рідини. В стадії олігоанурії відбуG вається затримка води в організмі, що створює загрозу набряку легень та мозку і сприяє розвиткові артеріальної гіпертензії.

Інші порушення метаболізму відбиваються в розвитку гіпоксемії та тканинної гіпоксії, посиленні процесів дисиміляції, катаболізму білків, що, разом з шлунковоGкишковими порушеннями, сприяє розG витку кахексії.

Для нормалізації порушеного гомеостазу та очищення крові хвоG рих від «уремічних токсинів» застосовують гемодіаліз — штучну нирG ку. Цей метод дозволяє подовжити життя таких хворих на декілька

років.

Загальні принципи фармакотерапії ниркової недостатності:

—усунення причин, які викликають ниркову недостатність;

—корекція водноGелектролітного та кислотноGлужного стану;

—застосування стероїдних гормонів, імунодепресивних речовин, препаратів, які покращують кровообіг;

—дієтоG і працетерапія.

20.8. Етіологія і патогенез основних захворювань нирок

Захворюваннянирок,зумовленіпатологічнимизмінамивнефроні, поділяють на дві групи:

1)з переважним ураженням клубочків;

2)з переважним ураженням канальців.

Захворювання першої групи називаються гломерулопатіями, заG хворювання другої групи — тубулопатіями.

Гломерулонефрит — захворювання з групи гломерулопатій, яке хаG рактеризуєтьсядвостороннімнегнійнимзапаленнямклубочківнирок.

Узалежності від етіології та морфологічних особливостей виділяють:

—бактеріальний гломерулонефрит (гемолітичний стрептокок);

—небактеріальний гломерулонефрит (охолодження організму). Механізм розвитку гломерулонефриту полягає в утворенні імунG

них комплексів, які містять антигени бактеріального походження або антигени саме своїх органів та тканин — імунокомплексний гломеруG лонефрит. Запальна реакція може виникнути в капілярах клубочка — інтракапілярний гломерулонефрит (ексудативний або проліферативG ний) або в порожнині капсули клубочка — екстракапілярний гломеG рулонефрит(ексудативнийіпроліферативний).ГлумерулонефритпеG ребігає гостро, підгостро, злоякісно, а також хронічно.

375

Розділ ІІІ. Патологічна фізіологія органів та систем

Гострий дифузний гломерулонефрит — захворювання інфекцій но алергічного генезу з ушкодженням клубочків, канальців, інтер стицільної тканини та судин нирок.

Гострий гломерулонефрит триває близько року і носить характер інтракапілярного (рис. XII). Імунні комплекси, які містять бактеріG альні антигени, антитіла та комплемент, локалізуються в базальних мембранах капілярів клубочків двох нирок і руйнують їх. Цьому сприG яють і лейкоцити, які фагоцитують імунні комплекси разом із речоG виною базальних мембран. Капіляри клубочків при цьому різко повG нокровні, нирки набухають, збільшуються в розмірах, їх поверхня наG буває сіруватоGкоричневого кольору з «червоним крапом».

Клінічні ознаки характеризуються двома синдромами:

—сечовим (олігурія, протеїнурія, гематурія);

—гіпертензивним (підвищення АТ, набряки, брадикардія).

Хронічний дифузний гломерулонефрит — запальне захворювання ни рокімунопатологічногогенезузпервинним ушкодженнямниркових клубочківтаіншихструктурнихелементівнирковоїтканини.

Зміни клубочків нирок при хронічному гломерулонефриті пов’яG зані з відкладанням у базальних мембранах їх капілярів імунних комG плексівантиген—антитіло—комплемент.АлевонинефагоцитуютьG ся лейкоцитами, а обволікуються, ізолюються речовиною базальної мембрани. Розвивається дистрофія епітелію канальців, їх атрофія, клітинна інфільтрація і склероз строми нирок.

Урезультаті прогресуючого гіалінозу клубочків, атрофії нефронів

ісклерозу строми хронічний гломерулонефрит завершується склероG зом і зморщенням нирок. Вони зменшені в розмірах, поверхня їх дрібнозерниста, на розрізі шар паренхіми нирок, особливо коркової речовини, дуже тонкий, сіруватоGкоричневого кольору.

Хронічний гломерулонефрит має характерні клінічніпрояви увиG гляді олігурії, гематурії, протеїнурії та циліндрурії.

Клінічно в функціональноGкомпенсованій фазі захворювання виділяють:

— латентну форму, яка виявляється ізольованим синдромом — помірною протеїнурією, гематурією;

—гіпертонічнуформу,якахарактеризуєтьсястійкимпідвищенням АТ,набряками,гематурією,протеїнурією,циліндрурієюталейкоцитуG рією;

— нефротична форма, яка відрізняється набряковим синдромом, вираженою протеїнурією, циліндрурією, характерними змінами в крові (гіпопротеїнемія, гіперліпідемія);

376

Глава 20. Патологічна фізіологія сечовидільної системи

—змішану,абонефротичноGгіпертонічну,форму.

Пієлонефрит — це неспецифічне інфекційне запалення ниркової миски, її чашечки та інтерстиціальної тканини паренхіми нирок.

Пієлонефрит викликають різні мікроби, найчастіше — кишкова

паличка. Збудники інфекції потрапляють у нирку або зі током крові —

гематогенний спадковий пієлонефрит, або піднімаються з сечовипусG кального каналу, сечового міхура, сечоводів — урогенний висхідний пієлонефрит. Однак обов’язковими умовами розвитку пієлонефриту є

зміни реактивності організму і порушення відтоку сечі, яке виникає при каменях сечоводів та сечового міхура, здавлюванні сечоводів ваG гітною маткою, пухлиною та ін.

Розрізняютьгострийтахронічний,одностороннійтадвосторонній

пієлонефрити.

Гострий пієлонефрит характеризується фіброзним запаленням мисG ки та чашечок із некрозом слизової оболонки. В стромі нирки є лейG коцитарна інфільтрація, можуть бути мікроабсцеси. В канальцях різкі дистрофічні зміни епітелію, він злущується і забиває просвіти каG нальців.Нирказбільшуєтьсяврозмірах,нарозрізі—жовтоGсіріділянG ки, навколо яких є корововиливи. В мисці є каламутна рідина, її слиG зоваоболонкатьмяна.ЗазвичайгострийпієлонефритзакінчуєтьсяодуG

жанням, але захворювання може призвести до смерті.

Хронічний пієлонефрит характеризується осередковим ураженням нирковоїтканини.Морфологічнакартинанагадуєщитовиднузалозу, і тому нирки при хронічному пієлонефриті мають назву «щитовидні нирки».НаслідкомхронічногопієлонефритуєпієлонефротичнозморG

щена нирка (рис. XIII).

Нирковокам’яна хвороба. Наявність будьGяких каменів викликає структурні та функціональні зміни нирок, ступінь яких залежить від часу перебування їх у сечових шляхах, розміру, місця розташування, рухливості, їх кількості, форми, поверхні.

Нирковокам’яна хвороба може перебігати без симптомів протяG гом довгого часу, але в більшості випадків ця хвороба дає про себе знаG ти і проявляється гострим приступом ниркової коліки.

Утворення каменів, різних за своїми фізикоGхімічними властивоG стями, зумовлене, як правило, комплексом факторів. Більшість каG менів, які утворюються у людини, містять кальцій: фосфат кальцію, оксалат кальцію. Ці оксалати — дрібні, світлоGкоричневого кольору, тверді. Разом з цим виявляються уратні (солі сечової кислоти та урату амонію) дрібні камені світлоGжовтого кольору, твердої консистенції

377

Розділ ІІІ. Патологічна фізіологія органів та систем

та цистинові камені жовтого кольору та м’якої, як віск, консистенції, зустрічаються рідко, так само, як і ксантинові, і холестеринові.

Утвореннякаменівможевідбуватисявнаслідокперенасиченнясечі солями і наступного їх випадання в осад — кристалізаційна теорія.

Кальцієві камені утворюються згідно з теорією матриці: при каG менеутворенніспочаткуіснуєбілковийкістяк,наякомуудругевідклаG даються кристали солей. У походженні білкового ядра провідна роль належить мукопротеїдам, виділення яких значно збільшується у хвоG рих,якістраждаютьнаутвореннякальцієвихкаменів.Білковийкістяк містить пролін і не має оксипроліну.

УмовоюутвореннякальцієвихкаменівєвисокаконцентраціякальG цію в сечі. Утворенню кристалів на матриці сприяє зміна рН середоG вища; стабільність рН середовища зумовлює комплексування іонів кальцію, що деякою мірою зашкоджує кристалізації. При порушенні виділення лимонної кислоти нирками спостерігається кристалізація кальцію у зв’язку з порушенням іонного середовища.

Фосфати — камені білуватого кольору, з нерівною поверхнею, у вигляді піску. Карбонати — невеликі білуваті камені округлої форми ізгладкоюповерхнею.Інколизустрічаютьсязмішанікамені—цеконG центричне нашарування. Дуже рідко зустрічаються камені з індиго, ксантину та жирів.

Важливу роль в утворенні каменів відіграють:

—інфекція сечових шляхів;

—географічні зони;

—склад питної води;

—характер харчування.

Основні клінічні ознаки ниркової коліки. Настає гострий біль у поG переку з одного боку з типовою іррадіацією по передній стінці живоG та, вниз по ходу сечоводу до сечового міхура і статевих органів. Хворі знаходятьсявруховомузбудженні,постійнозмінюютьположення.РаG зом з тим з’являються дизуричні порушення, нудота, блювота, метеоG ризм, напруження черевної стінки, які симулюють картину гострого живота.

Місцевісимптоми,якправило,супроводжуютьсязагальнимипрояG вами (озноб, підвищення температури, брадикардія, швидке диханG ня,сухістьуроті,гематурія,піурія).Приступтриваєвідгодинидодоби і закінчується так само раптово, як і починається. Причиною виникG нення приступу є гостра затримка сечі, яка розвивається внаслідок механічної закупорки устя миски чи сечоводу.

Лікування нирковокам’яної хвороби має на меті створення в сечі умов, несприятливих для викристалізації речовин, що утворюють каG мені (різний уролітіаз).

378

Глава 20. Патологічна фізіологія сечовидільної системи

Як симптоматичні препарати застосовують анальгетики, спазмоG літики, діуретики та седативні препарати.

Базисні поняття (визначення)

Анурія — припинення виділення сечі нирками. Гематурія — виділення сечі з домішкою еритроцитів.

Гідронефроз—розтягненнянирковоїмискиводянистоюрідиною внаслідок порушення відтоку сечі.

Гіперурикемія — підвищення в крові концентрації сечової кислоG ти та її солей.

Гломерулонефрит—запальнийпроцес,якийлокалізуєтьсяунирG кових клубочках.

Нефроз — переродження нирок.

379

Розділ ІІІ. Патологічна фізіологія органів та систем

Глава 21

ПАТОЛОГІЧНА ФІЗІОЛОГІЯ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ

Провідну роль у патогенезі більшості ендокринних порушень відводять підвищеній (гіперфункція) або зниженій (гіпофункція) акG тивності ендокринних залоз. Розрізняють декілька видів змін (гіперG

ігіпофункцій) ендокринної залози:

—абсолютну та відносну;

—первинну та вторинну;

—гостру та хронічну;

—тотальну та часткову.

Різні гормональні порушення, в тому числі й ендокринні захвоG рювання, далеко не завжди зумовлені первинними розладами діяльG ності однієї з ендокринних залоз, що є лише елементом (хоч і дуже важливим) багатоланкового, багаторівневого, ієрархічно організоваG ногонейроендокринногоапарату.

21.1. Механізми ендокринних порушень

Механізми ендокринних порушень можуть бути різними:

—порушення центральних механізмів регуляції ендокринних заG лоз, тобто порушення ланки регуляції;

—порушення процесів синтезу і секреції гормонів в ендокринній залозі, тобто залозистої ланки;

—позазалозистігормональніпорушення,тобтопорушенняланок транспорту, метаболізму, депонування, виведення та ефекту дії горG монів.

В основі розладів діяльності ланки регуляції лежать порушення трансгіпофізарного й парагіпофізарного шляхів регуляції ендокринG них залоз за участі прямих і зворотних, позитивних і негативних зв’язків. Пусковим і визначальним механізмом різних ендокринних порушень є розвиток того чи іншого патологічного процесу (як перG винного,таківторинного)врізнихструктурахгіпоталамуса,тіснозв’яG заних нервовоGпровідниковими зв’язками з більшістю відділів ЦНС

380

Глава 21. Патологічна фізіологія ендокринної системи

(особливо ретикулярною формацією стовбура мозку, таламусом, лімбічними структурами, корою півкуль великого мозку), і високоG чутливихдодіїбагатьохгуморальнихречовин(утомучислійгормонів).

ОсновупорушеньтрансгіпофізарногошляхурегуляціїфункціїенG докринних залоз становлять порушення діяльності дрібноклітинних і гладкоклітинних нейросекреторних ядер гіпоталамуса, які відповіG дають за продукцію ліберинів (кортиколіберину та ін.), статинів (соG матостатинівтаін.),гормонів(вазопресину,окситоцину).МожутьпоG рушуватись синтез і секреція цих нейрогормонів клітинами гіпоталаG муса, а також їх транспорт в аденогіпофіз, можлива зміна чутливості клітинаденогіпофізадовідповіднихліберинів,статинів,вазопресину, якіпризводятьдопорушенняпродукціїтропнихгормонів,АКТГтаін.

Таким чином, провідним механізмом розладів трансгіпофізарноG го шляху регуляції ендокринних залоз є гуморальний. Роль порушень нервовоGпровідникового механізму регуляції другорядна (підпорядG кована).

ПорушенняпарагіпофізарногошляхурегуляціїфункціїендокринG них залоз зумовлені розладами діяльності нервових клітин гіпоталаG муса, які зв’язані через інші відділи ЦНС з вегетативними центрами йістотновпливаютьнаструктуру,функціюіметаболізмпериферичних ендокриннихзалоз.Крімтого,нейросекреторнийпродуктгіпоталамуса (ліберини,статинитагормони)можепотраплятивзагальнийкровотік, минаючигіпофіз,тобтопровідниммеханізмомрозладівпарагіпофізарG ногошляхурегуляціїендокриннихзалозєнервовоGпровідниковий.Роль порушеньгуморальногомеханізмурегуляціїнезначна.

Важливе значення в розвитку ендокринної патології мають розлаG димеханізмівзворотного(позитивноготанегативного)зв’язкунарівні ланки регуляції (гіпоталамуса та гіпофіза). Останнє може виявлятися або в ослабленні, або в посиленні гальмівного впливу циркулюючих у крові гормонів до відповідних чутливих до них нейросекреторних клітин гіпоталамуса, а також на клітини гіпофіза, які виробляють тропні гормони. В умовах стресу, особливо сильного і тривалого, змінюєтьсярегуляціятогочиіншогоендокринногокомплексузапринG ципами непогодження (відхилення, виходу) або збурення (входу).

Ендокринні порушення, які викликані розвитком патологічних процесів у периферичній ендокринній залозі, зумовлені:

—прямоюушкоджувальноюдієюрізнихпатогеннихфакторів(меG ханічних, токсичних, інфекційних ) на клітинні структури залози;

—розладом кровообігу, газообміну, живлення залози;

—пухлиннимпроцесом(гормональноактивнітагормональнонеG активні пухлини);

381

Розділ ІІІ. Патологічна фізіологія органів та систем

—аутоімунним процесом (специфічні і неспецифічні для цієї заG лози комплекси антиген — антитіло ушкоджують залозисті клітини та викликають, наприклад, тиреоїдит Хасімото, атрофію надниркових

істатевих залоз та ін.);

—генетичнимидефектамипроцесівбіосинтезугормонів(наприкG лад, дефіцит 21Gгідроксилази в корі надниркових залоз призводить до зниження секреції прогестерону, а отже, і глюкокортикоїдів, що наG далі за участі механізмів негативного зворотного зв’язку призводить до активізації продукції кортиколіберину та кортикотропіну, далі — до гіперпродукції андрогенів у корі надниркових залоз, а пізніше — до атрофії статевих залоз та ін.);

—зміною (частіше зниженням) чутливості клітин периферичних ендокринних залоз до відповідного тропного гормону та ін.

Ендокринні порушення, які пов’язані з розладом позазалозистих механізмів, можуть бути різного походження.

ПорушенняпроцесівтранспортугормонівзумовленітакимиприG чинами:

—розладомзв’язуваннягормонубілкамиплазмикрові(специфічG но і неспецифічно зв’язуючими білками); клітинами крові, рецептоG рами клітинних мембран;

—розладами (на рівні систем і органів) кровообігу і лімфообігу;

—блокадоюактивностіциркулюючоговкровіпептидногогормоG ну внаслідок:

а) розпаду молекули гормону під впливом відповідних пептидаз (наприклад, активізація інсулінази, яка призводить до дефіциту інсуG ліну);

б) зв’язування гормону (наприклад, інсуліну, кортикотропіну та ін.) відповідними аутоантитілами, що утворилися, та ін.

Активізація процесу зв’язування гормону білками крові призвоG дить до зменшення елімінації (виведення) гормону з крові в клітинG ноGтканинні структури та зниження його біологічної активності.

Розладиметаболізмугормонівворганах,тканинах,клітинахGмішеG нях також можуть призвести до істотної зміни біологічної активності гормону (зниження, підвищення, цілковитого усунення, створення нової активності). Ендокринні розлади можуть бути пов’язані й із поG рушенням процесу виведення гормону (або у вільній біологічно акG тивній формі, або в метаболізованій, інактивованій формі) з організG му з сечею, потом, калом та жовчю. Наприклад, зменшення процесу фільтрації та ослаблення процесу реабсорбції в нирках може призвесG ти до підвищення біологічної активності гормонів.

382

Глава 21. Патологічна фізіологія ендокринної системи

Розлади ефекторної ланки ендокринної системи можуть бути зуG мовлені:

—зміною (зменшенням, збільшенням) кількості та чутливості відповідних гормональних рецепторів;

—порушенням взаємодії гормону з рецепторами (мембран, цитоG плазми та ядра);

—зміною кількості та активності антагоністів гормону (антигорG мону) та ін.

Наприклад, у разі уродженої відсутності андрогенних циторецепG торів виникає синдром тестикулярної фемінізації, для якого харакG терна поява жіночих вторинних статевих ознак у чоловіків при наявG ності достатньої кількості тестостерону. При підвищеній чутливості рецепторів фолікулів яєчників до ендогенних андрогенів у жінок розG вивається ідеопатичний гірсутизм (для якого характерний розвиток чоловічих вторинних статевих ознак: оволосіння за чоловічим типом, низький голос та ін.). При зменшенні кількості або чутливості інсуліG нових циторецепторів виникає цукровий діабет.

Таким чином, при порушеннях у різних ланках одного й того саG мого ендокринного комплексу (наприклад, гіпоталамоGгіпофізарноG адреналінового) можливе виникнення як подібних, так і (що буває частіше) відмінних проявів (ознак) гормональних порушень.

21.2. Особливості ендокринних захворювань

Ендокринні захворювання характеризуються такими особливосG тями:

—різноманітністю ендокринних порушень;

—зміною зовнішнього вигляду хворого;

—виникненням різних порушень метаболізму та функцій;

—частим залученням до ендокринної патології порушень статеG вих функцій, психічної та поведінкової діяльності;

—зміноюкількості,якості(активності)іспіввідношеннягормонів

убіологічних середовищах організму (крові, сечі, поту та ін.).

21.3. Компенсаторно!пристосувальні механізми при ендокринній патології

Упатогенезіендокриннихзахворюваньрозрізняють,зодногобоку, механізмиушкодження,тобтовиникненнятарозвитокгормональних порушень, а з другого — механізми компенсації та відновлення. До останніх належать, наприклад, компенсаторна гіпертрофія яєчника або сім’яника після гемікастрації. Гіпертрофія і гіперплазія секреторG нихклітинкорковоїречовининаднирковихзалозздатніповністюкомG

383

Розділ ІІІ. Патологічна фізіологія органів та систем

пенсувати адренокортикальну недостатність при видаленні більшої частинипаренхімизалози.ЦіреакціїзабезпечуютьсянегативнимзвоG ротним зв’язком між гіпофізом та периферичними ендокринними органами.

21.4. Причини ендокринних порушень

Серед причин ендокринних порушень виділяють:

—психічну травму;

—некроз;

—пухлину;

—запальний процес;

—бактеріальні та вірусні захворювання, інтоксикації;

—місцеві розлади кровообігу (крововиливи, тромбоз);

—аліментарні порушення (дефіцит йоду та кобальту в їжі та воді, надмірне вживання вуглеводів);

—іонізуючу радіацію;

—уроджені хромосомні та генні аномалії.

Роль останніх у виникненні ендокринних порушень дуже велика. Вони часто виявляються при медикоGгенетичному обстеженні та поG в’язані з порушенням розподілу хромосом у мейозі або з генною муG тацією в ембріональному періоді розвитку та ін.

21.5. Порушення функцій гіпофіза

ГіпоталамоGгіпофізарнасистемаєвищимрегуляторомфункційенG докринних залоз, основним субстратом нейроендокринної регуляції. Одне з головних місць у цій системі відводиться гіпофізу. Він, як праG вило, складається з двох долей: передньої залозистої, яка називається аденогіпофізом,тазадньої—нейрогуморальногопоходження,яканаG зивається нейрогіпофізом. Функції гіпофіза та активність аденогіпоG фіза знаходяться під контролем гіпоталамуса. Досліди із подразненG нямгіпоталамічноїділянкиелектричнимструмомпоказали,щофункG цію аденогіпофіза контролює медіобазальна частина гіпоталамуса, де виробляютьсярилізингGфактори(насьогоднішнійденьвонивиділені відносновсіхгормоніваденогіпофіза).ТуттакожзнаходятьсяйрецепG тори для відповідних «тропних» гормонів гіпофіза, тобто гіпоталамічG нарегуляціяфункційаденогіпофізаздійснюєтьсязапринципоміпряG

мого, і зворотного зв’язку. РилізингGфактори виділяються в кров. Гіпофункція аденогіпофіза. Повну недостатність гіпофіза відновG

люють в експерименті видаленням всієї залози або її передньої долі. Наслідки гіпофізектомії вивчені в експерименті у собак та щурів. У молодих тварин після видалення залози розвивається складний

384