патфізіологія

Глава 13. Порушення обмінів вітамінів

Розрізняютьпрекоматознийстан,щохарактеризуєтьсяпсихоемоG ційними розладами і порушенням свідомості, і власне кому (повна втрата свідомості, пригнічення всіх рефлексів, розлади дихання й арG теріальна гіпотензія). Відмінності печінкової коми від інших видів коми полягають в тому, що вона починається з нервових порушень, розладівсну,наявності«ляскаючого»тремору.Припрогресуваннікоми і впаданні хворого в непритомний стан починаються судоми, з рота відчувається «печінковий» (гнильний) запах.

Печінкованедостатністьєрезультатомрізноманітнихзахворювань печінки:гепатиту,гепатозу,цирозу,порушеньпечінковогокровообігу та портальної гіпертензії. Хоча тканина печінки має високі регенераG торні можливості, при ураженні більшої частини маси печінки її функції можуть знижуватися. Печінкова недостатність призводить до тяжких порушень усіх видів обміну речовин в організмі, в тому числі

й ферментного та обміну вітамінів.

Загальні принципи патогенетичної терапії печінкової коми: 1) глюG кокортикоїди; 2) ліпотропні засоби; 3) вітамінотерапія; 4) корекція порушення кислотноGлужної рівноваги; 5) засоби, які підтримують нормальний рівень цукру в крові; 6) дезінтоксикаційна терапія; 7) анG тибіотики;8)обміннагемотрансфузія;9)гемодіаліз;10)ізраціонухвоG рого вилучається білкова їжа.

Під час приступу для усунення спазму жовчного міхура і жовчовиG віднихпротоківпоказанінаркотичніанальгетики(морфін,атропінтаін.).

19.5. Порушення жовчоутворювальної функції печінки

Порушення жовчоутворювальної функції печінки виявляється в збільшенні або зменшенні секреції жовчі, як правило, з одночасною зміною їїскладу.

Утворення і виділення жовчі — специфічна функція печінки. До складужовчівходятьхолестерин,соліжовчнихкислот,жовчніпігменG ти, а також фосфоліпіди і незначна кількість білка.

Холестерин — високомолекулярний ненасичений спирт, похідне холестану, є обов’язковим компонентом жовчі. Основне місце його синтезу в організмі — печінка і шлунок, в яких утворюється 90 % енG догенногохолестерину.Синтезвідбуваєтьсянаендоплазматичнійсітці гепатоцитів. Частину холестерину людина одержує з їжею. ХолестеG ринєвихіднимматеріаломдлясинтезуіншихстероїдів,зокремажовчG нихкислот.

Жовчні кислоти — високомолекулярні кристалічні сполуки, що належатьдостеринів,утворюютьсявпечінці.ЖовчнікислотимістятьG ся у жовчі в парних сполуках зі глікоколом і таурином. Зв’язані сполуG

355

Розділ ІІ. Типові патофізіологічні процеси

ки менш токсичні та краще розчинні, ніж вільні жовчні кислоти, і це полегшує їх секрецію з жовчю. Основними жовчними кислотами в організмі людини є холева, дезоксихолева, хенодезоксихолева і літоG холева. Вони відіграють важливу роль у травленні:

—беруть участь у перетравлюванні й усмоктуванні жирів;

—стимулюють моторну функцію шлунка;

—поліпшують усмоктування жиророзчинних вітамінів.

Ці важливі функції змінюються, якщо утруднюється відтік жовчі

або порушується синтез жовчних кислот гепатоцитами.

Жовчні пігменти — білірубін і білівердин — також утворюються

впечінці. Основним джерелом білірубіну в людини є гемоглобін, до складу якого входить молекула білка (глобін) і 4 молекули гему. Білірубін, як і гем, належить до тетрапіролових похідних.

Збілівердину, який, у свою чергу, являє собою продукт окиснюG вальноGвідновноїтрансформаціїгемоглобінуеритроцитів,утворюєтьG ся «непрямий» білірубін.

«Непрямим» білірубін називається у зв’язку з тим, що нерозчинG нийуводі,вінзнаходитьсявплазмівкомплексномуз’єднаннізтрансG портним білком альбуміном і не дає прямої реакції з діазореактивом Ерліха. «Непрямий», чи вільний, білірубін є основним жовчним пігментом, що знаходиться в нормі в крові.

Перетвореннягемоглобінувжовчнийпігментвідбувається,головG нимчином,уклитинахРЕСпечінкиічасткововклітинахРЕСкісткоG вого мозку селезінки й інших органів. Отже, вміст непрямого білірубіG ну залежить від інтенсивності гемолізу еритроцитів.

Протягом доби в людині руйнується близько 1 % циркулюючих еритроцитівйурезультатіутворюється100–250мг«непрямого»біліруG біну. У нормі його концентрація в крові не перевищує 16 мкмоль/л. Клітини печінки захоплюють «непрямий» білірубін із крові і перетвоG рюють його в «прямий», чи зв’язаний, за допомогою з’єднання перG шогоздвомамолекуламиглюкуроновоїкислоти.Оскількитакийзв’яG заний із глюкуроновою кислотою білірубін не з’єднаний з білком, він даєпрямуреакціюздіазореактивомЕрліхаіможевневеликійкількості

внормі міститися в крові (до 5,0 мкмоль/л за рахунок зворотного поG верненнявкровоноснікапіляри),алевцілому«прямий»білірубінзнаG ходиться тільки в жовчі.

У верхніх відділах тонкого кишечника й у жовчовивідних шляхах під впливом бактеріальних дегідрогеназ «прямий» білірубін перетвоG рюється в безбарвні хромогени: уробіліноген і стеркобіліноген. ОсG танні, окиснюючись на повітрі в сечі та калі, перетворюються в оранG жевоGжовті пігменти — уробілін і стеркобілін, надаючи сечі солом’яG

356

Глава 19. Патологічна фізіологія печінки

ноGжовтого,акалу—коричневогокольору.ЯкщопорушуєтьсянадхоG дженняжовчівшлунок,тоуробілінусечітастеркобілінукалівідсутні.

Біологічне значення процесу глюкуронізації білірубіну полягає

впідвищеннійогорозчинності,щосприяєекскреціївжовчізниженні йоготоксичності.Порушенняобмінубілірубінузвичайнопризводить до підвищення його вмісту в крові — білірубінемії, а порушення утвоG рення жовчі в печінці та синтезу її складових частин, а також виділенG ня жовчі через жовчні протоки в кров виявляється у вигляді жовтяG ниці.

Причини порушення жовчоутворювальної функції печінки:

—зміна нейрогуморальної регуляції холепоезу (наприклад, збільшення холепоезу при посиленні тонусу блукаючого нерва);

—аліментарні фактори (білкове голодування, надмірне вживання жирів і яєчних жовтків);

—деякі лікарські препарати (сорбіт, настої кукурудзяних рилець);

—отруєння ціанідами, 2,4Gдинітрофенолом;

—захворюванняпечінки,щопризводятьдопорушеннясекреторG ної функції гепатоцитів (дистрофія і деструкція), зниження енергеG тичного обміну в клітинах і зміни реабсорбції компонентів жовчі (геG патит,холангіт,холецистит,гепатоз);

—гіпоксія,гіпоGігіпертермія,щопорушуютьенергетичнийобмін

ворганізмі, у тому числі й у печінці;

—зниження активності кишкової мікрофлори;

—порушення утворення й обміну білірубіну і жовчних кислот і зміни їх вмісту в жовчі.

Головнимиланкамипатогенезу,щозумовлюютькількіснітаякісні порушення жовчоутворення, є зміни секреторної активності гепатоG цитів, порушення реабсорбції компонентів жовчі в жовчовивідних шляхах і кишках, а також зрушення в трансG та інтерцелюлярної фільтрації деяких речовин із крові в печінкові капілярні судини.

19.6. Порушення жовчовидільної функції печінки

Причини порушення жовчовидільної функції печінки:

—порушенняіннерваціїжовчовивіднихшляхів(наприклад,зменG шенняжовчовиділенняприспазмісфінктерашийкижовчногоміхура);

—зміна гуморальної регуляції жовчовиділення (жовчовиділення посилюєтьсяпригіперпродукціїсекретину,холецистокініну,мотиліну);

—механічна перешкода відтоку жовчі при здавлюванні жовчовиG відних шляхів іззовні (пухлиною голівки підшлункової залози, збудG женою тканиною, рубцем) або їх закупорці (каменем, гельмінтами, густоюжовчю).

357

Розділ ІІІ. Патологічна фізіологія органів та систем

Порушення жовчоутворення і жовчовиділення проявляються у вигляді складних симптомокомплексів (синдромів): жовтяниці, ахолії, холемії, дисхолії.

19.7. Жовтяниця

Жовтяниця (icterus) — синдром, який характеризується жовтим забарвленням шкіри, слизової оболонки, склер у результаті відкла дення в них жовчних пігментів (переважно білірубіну) при пору шенні жовчоутворення і жовчовиділення.

Етіологічні фактори поділяють на внутрішньопечінкові (метастази раку, гепатит, цироз, камені жовчних проток, паразитарні ураження) і позапечінкові (пухлини жовчного міхура і загальної жовчної протоG ки,каменізагальноїжовчноїпротоки,ракпідшлунковоїзалозитаін.).

За механізмом виникнення розрізняють три види жовтяниці: пеG чінкову (паренхіматозну), викликану порушенням утворення і вивеG дення жовчі печінковими клітинами при їх ушкодженні, холестазі та ензимопатіях; механічну (підпечінкову, обтураційну), що виникає в результаті механічної перешкоди виділенню жовчі по жовчовивідG них шляхах; гемолітичну (надпечінкову), пов’язану з підвищенням жовчоутворенняприпосиленомурозпадіеритроцитівігемоглобіновG

місних нормобластів.

Механічна жовтяниця. Механічна перешкода відтіканню жовчі призводить до застою і підвищення тиску жовчі, розширенню і розG риву жовчних капілярів і надходженню жовчі безпосередньо в кров або через лімфатичні шляхи.

Поява жовчі в крові зумовлює гіпербілірубінемію (поява «прямоG го» білірубіну), жовтяничне забарвлення шкіри і слизової оболонки (внаслідоквідкладеннявнихжовчнихпігментів),холалемію(наявність жовчних кислот у крові), гіперхолестеринемію, білірубінурію і холаG лурію (виведення «прямого» білірубіну і жовчних кислот із сечею).

Білірубінурія спричиняє темне забарвлення сечі («колір пива»). Холалемія є основою холемічного синдрому, що характеризується

брадикардієюізниженнямартеріальноготиску,яківиникаютьпридії жовчних кислот на рецептори і центр блукаючого нерва, на синусний вузолсерцяікровоноснісудини.ТоксичнадіяжовчнихкислотнаценG тральнунервовусистемупроявляєтьсяувиглядізагальноїастенії,драG тівливості, що змінюється депресією, сонливості вдень і безсоння вночі,головномуболюіпідвищенійвтомлюваності.ПодразненнячутG ливих нервових закінчень шкіри жовчними кислотами призводить до свербежу і розчосів (рис. 19.1). Збільшення вмісту жовчних кислот у крові може викликати гемоліз еритроцитів, лейкоцитоліз, зниження

358

Розділ ІІІ. Патологічна фізіологія органів та систем

При печінковій жовтяниці спостерігається гіпербілірубінемія — збільшення в крові зв’язаного («прямого») і вільного («непрямого») білірубіну,що зумовлено зниженням активностіглюкуронілтрансфеG разивушкодженихгепатоцитахіпорушеннямутворенняглюкуронідів білірубіну.Холалеміязумовлюєрозвитокхолемічногосиндрому.ТемG ний колір сечі пов’язаний із білірубінурією («прямий» білірубін), уроG білінурією (порушене перетворення в білірубін уробіліногену, що всмоктався в кров із тонкої кишки і надійшов в печінку).

Зменшеннянадходженняжовчівкишки(гіпохолія)припечінковій жовтяницівикликаєменшвираженірозладитравлення,ніжприахолії.

Причиною гемолітичної жовтяниці є збільшений гемоліз еритроG цитів і руйнування гемоглобіновмісних нормобластів унаслідок неG ефективногоеритропоезу,наприклад,приВ12Gфолієводефіцитній,заG лізодефіцитній анеміях.

Посилений розпад еритроцитів зумовлює підвищення синтезу вільного білірубіну в печінці, селезінці, кістковому мозку. Хоч печінG ка має величезні можливості для зв’язування білірубіну, при гемоліG тичній анемії, очевидно, виникає функціональна недостатність гепаG тоцитів, а в деяких випадках їх ушкодження (багато гемолітичних отG рут є гепатотропними). Це може проявитися зниженням властивості печінкових клітин убирати вільний білірубін із плазми й ослабленням ферментів, які каталізують утворення зв’язаного білірубіну.

19.8. Холецистит

Холецистит — запальний процес у жовчному міхурі.

Розрізняють гострий холецистит (катаральний, гнійний, гангреG нозний) і хронічний (ускладнення гострого або поступового розвитку в поєднанні з жовчнокам’яною хворобою).

Етіологія. Інфекції (протозойна, паразитарна), алкоголізм. Фактори ризику: порушення режиму харчування, ожиріння. Клінічні симптоми: біль в ділянці правого підребер’я, що віддає

в праву лопатку, праву половину шиї, потилицю, гіркота в роті, нудоG та, сверблячка шкіри, непереносимість смаженої та жирної їжі, жовG тяниця, диспептичний дискомфорт і функціональні порушення жовG чного міхура (порушення рухової, скорочувальної та концентраційG ної функцій).

Хворі часто змінюють положення, щоб полегшити біль. При поG ложенні на правому боці біль посилюється, з’являється м’язовий заG хист у ділянці жовчного міхура. У крові — нейтрофільний лейкоцитоз і виражене паличкоядерне зрушення.

360

Глава 19. Патологічна фізіологія печінки

Хвороби жовчного міхура зустрічаються дуже рідко у корінних жителівтропічноїАфрикийАзії.Наприклад,уДжакартідіагнозжовчG нокам’яної хвороби був поставлений лише одному зі 150 000 хворих, обстежених у поліклініці.

Ознаки калькульозного холециститу в молодого африканця завжG ди наводять на думку про можливість хронічної гемолітичної анемії (серпоподібноклітинна анемія, спадковий мікросфероцитоз).

Лікування. Калькульозний (із каменями) холецистит лікується хірургічним шляхом. При гострих приступах хворим призначають спазмолітики(атропін,платифілін,еуфілін),утяжкихвипадках—нарG котичні анальгетики, холінолітики, жовчогінні препарати, антибіоG тики і сульфаніламіди, а також дуодентальне зондування і промиванG ня (8–10 разів), мінеральна вода.

19.9. Жовчнокам’яна хвороба

Жовчнокам’яна хвороба — захворювання, що характеризується утворенням жовчних каменів у жовчному міхурі та жовчних про токах печінки.

Жовчні камені містяться в жовчному міхурі у 10–15 % населення, їх виявляють навіть у немовлят. Однак до 15–10Gлітнього віку жовчні камені зустрічаються надзвичайно рідко, а після 70 років можуть споG стерігатися в кожного третього. Жінки хворіють частіше, ніж чоловіG ки. «Носії» каменів майже в 90 % випадків протягом усього життя не

страждають на жовчнокам’яну хворобу.

Етіологія. Зміна співвідношення між вмістом жовчних кислот і хоG лестеринів у жовчі (зниження кількості жовчних кислот призводить до випадання холестерину з жовчі), застій жовчі в жовчному міхурі,

дискінезії жовчних шляхів та ін.

Патогенез. Провідною ланкою патогенезу є інфекційні фактори. Характеристика каменів. Жовчні камені поділяють на холестериG

нові, пігментні та змішані.

Холестеринові камені частіш за все бувають поодинокі, величиG ною від горошини до голубиного яйця, жовтого кольору, круглої чи овальної форми; вони легкі, не тонуть у воді.

Пігментнікаменіскладаютьсязбілірубіну;воничастішзавсемноG жинні,невеликогорозміру,кругліабогіллясті,знерівноюповерхнею, чорного кольору із зеленуватим відтінком. Ці камені розташовуються у внутрішньоGпечінкових жовчних протоках, рідше — у жовчному міхурі, і настільки м’які, що їх можна розім’яти пальцями. Звичайно пігментні камені спостерігаються при посиленому гемолізі.

361

Розділ ІІІ. Патологічна фізіологія органів та систем

Змішанікаменімаютьрізнуформу,величинуіколір,тонутьуводі, поверхня їх гладка або бородавчаста; найчастіше вони множинні. НеG рідко камені туго набивають міхур, їх поверхня фасетована через тиск один на одного, на розпилі вони шаруваті (рис. 19.2).

Рис. 19.2. Камені в жовчному міхурі

Клінічна картина. Основною ознакою жовчнокам’яної хвороби є жовчна, чи печінкова коліка — приступ дуже інтенсивних болів у правому підребер’ї, якому нерідко передує нудота, відчуття важкості після вживання ситної і жирної їжі. Болі продовжуються від декількох хвилиндодекількохднів;інодівонивиникаютьвночіабочерез2–3год післяїжі,колипочинаєтьсянадходженняжовчівдванадцятипалукишG ку. Біль у правому підребер’ї іноді поширюється по всьому животі з віддачею в праву лопатку, праве плече, у міжлопатковий простір, рідше — у поперек і ліву лопатку. Припинення або полегшення приG ступу можливо тільки при введенні морфіну, рідше атропіну.

362

Глава 19. Патологічна фізіологія печінки

Крім жирної їжі у великих кількостях, вживання спиртних напоїв, які провокують приступ, факторами є тряска під час їзди, охолодженG ня, фізичне перенапруження, емоційні переживання, вагітність, менG струальний і передменструальний періоди.

Больовий синдром виникає через спазм гладких м’язів жовчного міхура і проток при подразненні слизової оболонки каменем під час йогопроходженнячерезшийкужовчногоміхураіспільнужовчнупроG току. Імовірніше за все, камені подразнюють нервові закінчення, заG кладені в слизовій оболонці жовчних шляхів, і рефлекторно викликаG ютьскороченнягладкоїмускулатури.Маєзначенняіпідвищеннятиску вжовчномуміхурі,запаленняйогооболонок.Більвиникаєйтоді,коли через протоку проходить не тільки камінь, пісок, а й гній, слиз, кров.

ІнтенсивністьбольовогоприступузалежитьвідреактивностіоргаG нізму,чутливостіорганізмуінервовоїсистеми.Особливоінтенсивний більприраптовійзакупорціспільноїжовчноїпротоки;припоступовоG му розвиткузакупоркибільзначнослабший і носить тупий характер.

Жовчна коліка супроводжується гикавкою, нудотою і блювотою жовчю, що не полегшує стану хворого. Характерний гіркий присмак

уроті, метеоризм, короткочасне (від декількох годин до 1–1,5 дня) підвищення температури. Блювота викликається розтягненням жовG чного міхура. Болі супроводжуються напруженням черевних м’язів у правому підребер’ї, затримкою випорожнення, тимчасовою затримG кою сечовипускання, брадикардією. Спостерігаються приступи рефG лекторної стенокардії. У деяких випадках, коли коліка триває довше доби,з’являєтьсяневеликажовтяниця,сечатемніє,акалстаєсвітлим. При відсутності закупорки спільної жовчної протоки жовтяниця триG ваєнедовго.Післяприступузостаютьсятупіболі вправомупідребер’ї, здуття живота; пальпація в ділянці жовчного міхура злегка болісне. Часто відзначається відсутність або зниження вмісту вільної соляної кислотишлунковомусоку;рідшекислотністьпідвищена.УдуоденальG ному вмісті іноді виявляють дрібні камені, кристали холестерину.

Крім характерного надзвичайно інтенсивного больового пристуG пу, встановленню діагнозу жовчнокам’яної хвороби допомагає рентG генологічне дослідження. Іноді навіть без введення контрастної маси можна побачити на екрані тіні каменів у жовчному міхурі, але частіше вони виявляються при контрастному дослідженні — холецистографії, коли видна тінь жовчного міхура і дефекти овальної форми. Іноді каG мені стають видні вже після видалення з міхура контрастної маси

увигляді своєрідних кілець.

363

Розділ ІІІ. Патологічна фізіологія органів та систем

При пальпації нерідко прощупується збільшений жовчний міхур. Іноді відразу по закінченні приступу вдається знайти в калі дрібні каG мені, що підтверджує діагноз. Хвороба протікає різноманітно. В одG них випадках приступи колік рідкі та не позначаються істотно на здоG ров’ї, а в інших — коліки часті, хворий втрачає працездатність, особG

ливо при ускладненому перебігу жовчнокам’яної хвороби. Ускладнення. До найважливіших ускладнень жовчнокам’яної хвоG

роби належать: закупорка шийки жовчного міхура або міхурової проG токи; закупорка спільної жовчної протоки; інфікування жовчних шляхів із розвитком холециститу, холангіту і можливою перфорацією

жовчного міхура; розвиток раку жовчного міхура.

Профілактика та лікування. Велике значення в попереджені жовчG нокам’яної хвороби має усунення факторів, що призводять до захвоG рювання (застій жовчі, запори), вилучення продуктів, що містять веG лику кількість холестерину і холестериноподібних речовин, попереG дженняшлунковоGкишковихзахворювань,усуненняінфекційнихосеG редків.

З лікувальною метою рекомендується збільшити кількість рідиG ни,що випиваєтьсявдень,утомучисліймінеральноїводитипуЄсенG туки, Боржомі, дробове харчування, препарати жовчогінної дії (для розрідження жовчі та посилення її виділення).

Під час приступу показані наркотичні анальгетики (морфін, атG ропін та ін.) для усунення спазму міхура і жовчовивідних проток.

Абсолютнимипоказаннямидоопераціїєпроривміхура,перитоніт, гнійний холецистит, закупорка спільної жовчної протоки терміном більшніж2тиж,відносними—відсутністьефектупритриваломуконG сервативному лікуванні, поступове зниження функції печінки.

Базисні поняття (визначення)

Ахолія — відсутність надходження жовчі в кишечник. Білірубін — жовчний пігмент.

Гепатит — загальна назва запальних захворювань печінки. Гепатози — хвороби печінки, які характеризуються її дистрофією

внаслідок первинного порушення обміну речовин гепатоцитів. Гіпохолія — зменшення надходження жовчі в кишечник. Гліконеогенез — утворення глікогену з речовин, що містять цукор

(із жирів, білків).

364