Вимірювання артеріального тиску

Місце проведення: дитячий стаціонар, поліклініка, домашні умови. Оснащений робочого місця:

1. Історії хвороби або історії розвитку дитини.

2. Температурний листок.

3. Фонендоскоп.

4. Тонометр.

5. Відповідно до віку дитини підібрати манжетки. Попередня підготовка:

Підготовка рук медичного працівника.

Хвора дитина лежить або сидить. Забороняється накладати манжетку тономет­ра на одяг, це змінює результат вимірювання. Рука хворої дитини, на яку накла­дають манжетку, має бути на рівні серця і розмішуватися долонею догори, під ліктьовий суглоб підкладають маленьку подушечку. Основний етан виконання:

1. На плече накласти манжетку так, щоб між нею і шкірою проходив палець.

2. Визначити місце пульсації ліктьової артерії в ліктьовій ямці.

3. Прикласти до цього місця фонендоскоп.

4. Поступово нагнітати балоном повітря в манжетку.

5. Зафіксувати момент, коли зникне звук пульсації крові в судині і після цього додати декілька рухів для нагнітання повітря.

6. Відкрити вентиль балона і повільно знижувати тиск в манжетці.

7. Запам'ятати показник манометра в той момент, коли з'являються звукові удари пульсу. Перший звуковий удар відповідає показнику систолічного тиску.

8. Запам'ятати показник манометра в той момент, коли зникнуть звукові удари пульсу. Цей показник характеризує діастолічний тиск.

9. Порівняти показники систолічного і діастолічного тиску з середніми вікови­ ми показниками, які можна визначити за формулою В. І .Молчанова: систо­ лічний тиск — 80 + 2п, де п — кількість років; діастолічний тиск становить 1 /2 або 2/3 систолічного тиску. Дітям 1- го року життя систолічний тиск визначають за формулою 70 + п, де п — кількість місяців, діастолічний тиск становить 1/2 систолічного.

10. Дані вимірювання артеріального тиску записати в температурному листку.

Взяття крові на біохімічний аналіз

Місце проведення: дитячий стаціонар, поліклініка. Оснащення робочого місця:

1. Стерильний столик, на якому підготовлено: стерильні ватні кульки (20—25 штук), пінцети (3—4 штуки), 96 % спирт— 10 мл, одноразові шприци (2—З штуки), стерильний лоток, лоток для забруднених пінцетів, склянка для за­ бруднених ватних кульок.

Стерилізатор з 5 % розчином хлораміну для промивання голок і шприців

3. Стерилізатор з 5 % розчином хлораміну для замочування шприців на 1 год.

4. Пелюшки.

5. Джгут.

6. Штатив зі стерильними пробірками.

7. Клейончаста подушечка.

8. Набір розчинів для профілактики СНІДу. Попередня підготовка:

Кров з вени на біохімічний аналіз беруть до сніданку в стерильну пробірку. Дітям віком до 5 років джгут не накладають, судину, з якої беруть кров, затис­кує рукою медичний працівник. Медичний працівник надягає халат, шапочку, поліетиленовий фартух, маску, окуляри, гумові рукавички. Хвора дитина під час виконання маніпуляції лежить або сидить. Руку дитини розмішують доло­нею догори на спеціальному столику, під ліктьовий суглоб підкладають клейо­нчасту подушечку, яку обгортають пелюшкою. Основний етап виконання:

1. На стерильний лоток покласти стерильний 5- або 10-грамовий одно­ разовий шприц, 3 ватні кульки, змочені спиртом.

2. Гумовий джгут накласти на серветку на плече, на 5 см вище від ліктьової ямки. Після накладання джгута пульс на променевій артерії повинен визна­ чатися.

3. Провести легкий масаж передпліччя в напрямку від кисті руки до ліктьової ямки.

4. Місце ін'єкції двічі обробити ватними кульками, які змочені спиртом.

5. Шприц взяти в праву руку, І, Ш, IV пальцями зафіксувати циліндра II паль­ цем — голку. Зріз голки спрямувати вгору і встановити з боку поділок на шприці.

6. Лівою рукою відтягнути шкіру нижче від місця ін'єкції, зафіксувати вену.

7. Шкіру проколоти різким рухом, паралельно до вени, голку провести над веною на відстань 1—1,5 см, а потім проколоти стінку вени.

8. Для контролю розміщення голки у вені підтягнути поршень шприца на се­ бе.

9. Якщо в шприц потрапила кров, продовжувати повільно підтягувати по­ ршень шприца на себе. Набрати в шприц 5 мл крові.

10. До місця ін'єкції прикласти ватну кульку, змочену спиртом, розв'язати джгут, притиснути ватну кульку до місця ін'єкції І швидким рухом вивести голку з вени.

11. Руку дитини зігнути в ліктьовому суглобі і притискати ватну кульку зі спиртом до місця ін'єкції протягом 5 хв.

12. Зі шприца зняти голку (тримати голку між ІП і IV пальцями правої руки), взяти в ліву руку стерильну пробірку, до стінки пробірки приставити шприц і повільно по стінці пробірки випускати кров. Пробірку з направлен­ ням віднести в лабораторію.

13. Голку і шприц промивати протягом 1 хв в першому стерилізаторі в 5 % роз­ чині хлораміну.

14. Замочити голку і шприц у розібраному вигляді в другому стерилізаторі в 5

% розчині хлораміну на 1 год. Оцінка результатів

Результати лікування оцінюють під час комплексної, тривалої та етапної тера­пії. І етап її здійснюють у стаціонарі (до 1,5—2 міс), II етап — у місцевому рев-мосанаторії (до 2 міс), Ш етап — у домашніх умовах під наглядом дільничного лікаря і медичної сестри дитячої поліклініки, IV етап — санаторно-курортне лікування (курорти Криму) через 10—12 міс після стаціонарного лікування атаки ревматизму. Режим дня хворої дитини після ревматичної атаки повинен бути суворо індивідуальним і залежати від характеру перебігу ревматизму та функціонального стану серцево-судинної системи. Питання про відвідування школи вирішується індивідуально (в середньому через 6 міс від початку захво­рювання на ревматизм у разі нор-малізації біохімічних показників крові й да­них аналізу периферичної крові). Дітям надається додатковий вихідний день. Хворих дітей з активною фазою ревматизму звільняють від іспитів. У перші місяці відвідування школи дітей звільняють від уроків фізичної культури, при­значають ЛФК. За відсутності ознак активного ревматизму, у разі задовільних лабораторних аналізів, реакцій на фізичне навантаження (функціональні проби) через 4—6 міс діти починають відвідувати заняття фізичного виховання за ком­плексом підготовчої групи. Через 1 рік дитину допускають до фізичної підгото­вки у повному обсязі.

Дитина, яка перенесла ревматизм, перебуває на диспансерному обліку в рев-мокардіологічному кабінеті дитячої поліклініки. Протягом року після випису­вання із стаціонару дитину обстежують щомісячно, потім —1 раз на квартал. Під час огляду медсестра проводить функціональні проби, які допомагають оцінити стан серцево-судинної системи. Разом з цим враховують показники загального аналізу крові та ревмопроби. Проводять вторинну профілактику ревматизму, яка спрямована на запобігання рецидивам і розвиткові ускладнень захворювання, її успішність залежить від ретельного диспансерного спос­терігання за хворою дитиною з проведенням курсів превентивного лікування.

Щомісячно проводять біцилінотерапію біциліном-5 (дітям дошкіль-ного віку в дозі 750 000 Од, дітям шкільного віку — 1 500 000 Од). Якщо після перенесе­ної атаки ревматизму сформувалася вада серця, біцилінотерапію проводять біциліном-5 щомісячно протягом 5 років.

Якщо після перенесеного ревмокардиту вада серця відсутня, біцилінотерапію проводять біциліном щомісячно протягом 3 років, а в наступні 2 роки — по З міс навесні та восени.

У період гострих інфекцій та ГРВІ здійснюють лікування захворювань з обо­в'язковим застосуванням пеніциліну, еритроміцину протягом 7— 10 днів. Після закінчення цього курсу проводять біцилінотерапію біциліном-3 1 раз на тиж­день, а потім призначають біцилін-5. Первинна профілактика ревматизму вклю­чає такі заходи:

• загартовування організму;

• заняття фізичною підготовкою і спортом;

• профілактика гострих інфекційних захворювань, особливо ангін, ГРВІ, скар­ латини;

• своєчасна санація хронічних запальних вогнищ стрептококової інфекції в мигдаликах, каріозних зубах, пазухах носа тощо;

• своєчасне консервативне й оперативне лікування хронічного тонзиліту;

• загальні санітарно-гігієнічні заходи, які спрямовані на припинення поширен­ ня стрептококової інфекції.

Захворювання крові і системи кровотворення ТЕМА; Лейкоз

План сестринського догляду ПРОБЛЕМА

Важкий стан дитини, різка слабкість, адинамія.

Причина

Інтоксикація бластними клітинами та продуктами їх руйнування.

Очікуваний результат

Знищення лейкозних клітин.

Дії медсестри

1. Госпіталізувати дитину.

2. Стежити за дотриманням ліжкового режиму.

1. Створити сприятливі емоційно — психологічні умови перебування дитини в стаціонарі.

3. Дієта №5. Збагачувати їжу білками, вітамінами (свіжі овочі, фрукти)

2. Стежити за фізіологічними показниками: частотою дихання, пульсу, артеріа­ льним тиском, а також за фізіологічними відправленнями.

3. Виконувати призначення лікаря щодо застосування схеми лікування лейкозу, яка призначається з урахуванням особливостей кінетики лейкозних клітин. Найпоширеніші схеми:

• ВАМП протягом 10—14 днів (вінкристин 2 мг/м~1 раз на тиждень, аметопте- рин 20 мг/м²! раз на 4 дні, 6-меркаптопурин 100 мг/м² щоденно, преднізолон 40 мг/м² щоденно).

• ВПР протягом 10—14 днів (вінкристин, преднізолон, рубоміцин 60 мг/м² щоденно).

• ЦВАМП протягом 10—14 днів (циклофосфан 200 мг/м² через день, вінкрис­ тин, аметоптерин, 6-меркаптопурин).

• ЦІ ІР (циклофосфан, преднізолон, рубоміцин).

• ЦЛАП протягом 10—14 днів (циклофосфан, Ь- аспарагіназа 5000— 7000 Од/ м² на добу, преднізолон).

7. Проводити інфузійну терапію глюкозо-сольовими розчинами.

8. Застосовувати препарати пасивної імунотерапії (плазму, імуноглобулін, віта­ мінотерапію).

ПРОБЛЕМА

Носова кровотеча.

Причина

Зниження рівня тромбоцитів.

Очікуваний результат

Підвищення рівня тромбоцитів.

Дії медсестри

Визначити групу крові, резус-фактор.

На станції переливання крові замовити еритроцитарну масу, тромбоконцентрат

І розпочати замісну терапію цими препаратами на тлі проведення хіміотерапії.

ПРОБЛЕМА

Нудота і блювання.

Причина

Проведення хіміотерапії.

Очікуваний результат

Зняти відчуття нудоти, зупинити блювання.

Дії медсестри

Внутрішньом'язово ввести аміназин, платифілін, зофран.

ПРОБЛЕМА

Різке підвищення температури тіла, погіршення загального стану.

Причина

Інфекційне ускладнення.

Очікуваний результат

Зняти ускладнення.

Дії медсестри

1. Помістити хворого в бокс або окрему палату, де створити умови, які набли­ жаються до стерильних.

2. Стежити за дотриманням ліжкового режиму.

3. Проводити хіміотерапію.

4. Терміново почати вводити антиобітики широкого спектру дії.

5. Ввести жарознижувальні засоби.

ПРОБЛЕМА

Збільшення частоти випорожнень.

Причина

Токсичний ентероколіт.

Очікуваний результат

Ліквідувати бактеріальну кишкову інфекцію. Зменшити частоту ви-порожнень.

Дії медсестри

1. Зібрати аналіз калу для бактеріологічного дослідження.

2. Розпочати введення препаратів, які поліпшують рівновагу кишкової мікро­ флори: біфідумбактерин, колібактерин, лактобактерин, лінекс. Давати дитині пити відвари ромашки, чорниць, черемхи, чай зі смородиною, гранатовий сік, кисломолочні продукти.

ПРОБЛЕМА

Біль у ротовій порожнині, під час споживання їжі.

Причина

Стоматит.

Очікуваний результат

Прискорити загоювання виразок слизової оболонки ротової порожнини.

Дії медсестри

Обробляти і полоскати ротову порожнину 1 % розчином новокаїну, фурациліну 1:5000, 2 % розчином перекису водню. Змащувати слизову оболонку рота облі-пиховою олією, ністатином.

ПРОБЛЕМА

Біль і гіперемія за ходом вени, частіше на руках.

Причина

Флебіт унаслідок інтенсивної інфузійної терапії.

Очікуваний результат

Зняти запальний процес у венах.

Дії медсестри

Змінити місце введення препаратів. Місцеве: гепаринова мазь, мазь Вишневсь-кого, компрес з 20 % спиртом.

Реалізація плану догляду

Допомога дитині під час проведення гемо трансфузії. Догляд за дитиною після гемо трансфузії

Місце проведення: дитячі стаціонари, гематологічні відділення. Оснащення робочого місця:

1. Стерильний столик, на якому підготовлено: ватні кульки (20— 25 штук), пітцети (2—3 штуки), спирт 96 % — 10 мл, одноразові шприци -10 або 20 мл, одноразова система для краплинного введення, стерильний лоток.

2. Флакон крові або флакони кровозамінників: плазми, альбуміну, еритроцитар- ної або лейкоцитарної маси тощо.

3. Лоток для використаних пінцетів.

4. Стерилізатори для промивання і замочування шприців у 5 % розчині хлора­ міну на 1 год.

5. Набір для визначення групи крові, проведення проб на сумісність. Попередня підготовка:

Проводити переливання краще вранці після легкого сніданку. Кров варто пере­ливати внутрішньовенним, краплинним методом, за умови тривалої, комплекс­ної трансфузійної терапії. Кров можна вводити в підключичну або зовнішню яремну вени, у разі термінальних станів кров вводять внутрішньоартеріально. 1. Підготовка хворої дитини до гемотрансфузії. Визначити групу крові, резус-фактор і записати дані в історію хвороби.

Оцінка крові перед трансфузією. Враховувати цілість упаковки, й герметич­ність, термін зберігання, порушення режиму зберігання, пас-портні дані крові. Краще переливати кров, яка має термін зберігання не більше 3—4 днів. Оціню­ючи кров, слід пам'ятати, що в ній має бути 3 шари: червоний — еритроцитів, тонкий сірий шар лейкоцитів і зверху прозора жовтувата плазма. Контрольне визначення групи крові реципієнта і донора за системою АВО. Ви­значення групи крові хворого і групи крові з флакона за допомогою стандарт­них сироваток проводить лікар безпосередньо перед трансфузією. Визначення індивідуальної сумісності.

З вени набрати у пробірку 3—5 мл крові, потім кров центрифугувати і дати відстоятися. Одну велику краплю сироватки нанести на тарілку. Поряд нанести краплю крові донора співвідношенні 5:1 — 10:1, змішати скляною паличкою і чекати 5 хв, додати краплю ізотонічного розчину. Відсутність аглютинації вка­зує на групову сумісність крові донора і реципієнта.

У термінових ситуаціях проводити визначення сумісності крові за резус-фактором. Підготувати кров реципієнта, як для визначення індивідуальної сумі­сності. Краплю сироватки нанести на чашку Петрі і додати в 5 разів меншу кра­плю крові донора, чашку закрити і поставити на водяну баню 135—45 °С на 10 хв. Відсутність аглютинації вказує на сумісність крові хворого і крові з флако­на.

Підготовка одноразової системи для трансфузії крові зі стандартного флакона. Підготовка рук медичного працівника. Основний етап виконання:

1. Переливання крові та її компонентів починати з проведення біологічної проби.

2. Увести 15—20 мл крові внутрішньовенне струминне і припинити переливання на 3 хв.

3. Протягом цього часу стежити за станом хворої дитини, підрахувати пульс, частоту дихання, оцінити колір шкіри.

4. У разі відсутності ознак несумісності пробу повторити ще двічі і, якщо реа­ кція відсутня, продовжити трансфузію крові крапельним методом. У пере­ рві між вливаннями крові крапельне вводити ізотонічний розчин, щоб запо- бігги тромбуванню голки.

5. Кров уводити повільно із швидкістю 50—60 крапель на 1 хв.

6. Проводити спостереження за хворим, щоб уже за перших ознак ускладнен­ ня припинити трансфузію.

7. Припинити трансфузію, коли у флаконі залишається 20 мл крові.

8. Цю кров зберігати за температури + 4 °С протягом 48 год.

9. У разі розвитку у хворого ускладнень її використовують для з'ясування причин їх виникнення.

10. Після завершення переливання крові в історії хвороби і спеціальному жур­ налі для реєстрації переливання крові зробити запис, вказати дозу перели­ тої крові, паспортні дані, результати проб на сумісність, наявність або від­ сутність реакції чи ускладнень.

11. Спостерігати за хворою дитиною після гемотрансфузії. Призначити ліжко­ вий режим на 4 год. Щогодини хворому вимірювати температуру тіла, арте­ ріальний тиск, підраховувати пульс і частоту дихання, стежити за кольором шкіри, загальним станом.

12. Наступного дня зробити дитині аналіз крові та сечі.

13. Якщо за 4 год після трансфузії крові температура тіла не підвищувалася, то реакції на переливання не було.

Оцінка результатів

Оцінка результатів проводиться під час тривалого лікування хворих на лейкоз

дітей.

У лікуванні лейкозу використовують комбінації хіміопрепаратів.

Лікування звичайно розбивають на 3 фази:

1. Індукція ремісії. В цю фазу повинна бути досягнена повна клініко-

гематологічна і кістково-мозкова ремісія. Ця фаза успішна у понад 95 % дітей,

хворих на ГЛЛ. Тривалість курсу лікування 36 днів. Застосовують преднізолон,

вінкристин, рубоміцин, Ь-спарагіназу. Проводять профілактику нейролейкозу

шляхом ендолюмбального введення метотрексату 1 раз на 2 тиж.

Консолідація ремісії—тривалість курсу лікування більше ніж

5 міс. У цю фазу необхідно продовжити системну терапію для знище-ння лей­кози их клітин, що залишилися, з метою запобігання рециди-вам лейкозу. За­стосовують циклофосфан, цитозар, меркаптопурин, метотрексат, лейковерин, дексаметазон, вінкристин, рубоміцин, бактрим.

Проводять опромінення голови з метою профілактики нейролейкозу. III. Підтримувальна терапія — найтриваліша фаза лікування, її мета: зберігати ремісію, проводити додаткові курси реіндукщї. Курс лікування три­ває 24 міс. Застосовують меркаптопурин щоденно і метотрексат 1 раз на тиж­день.

Протилейкозну терапію відміняють пацієнтам, які перебувають у ремісії протя­гом усього курсу підтримувальної терапії. Результат лікування—тривала повна клініко-лабораторна і кістковомозкова ремісія.

У ЗО—40 % пацієнтів виникають рецидиви у кістковому мозку, ЦНС, яєчках.

Можливість вилікування залежить від специфічних чинників ризику, які вияв­ляються під час першого звертання до лікаря. Дві найбільш важливі прогности­чні ознаки — кількість лейкоцитів і вік. Якщо кількість лейкоцитів у перифери­чній крові менша за 5х109/л, то можливість вилікування більша, ніж у випад­ках, коли кількість лейкоцитів перевищує 5х109/л. Найбільша вірогідність вилі­куватися у дітей віком- від 2 до 9 років. Мають значення і такі чинники: стать, початковий рівень пласт них клітин, розмір лімфобластів, печінки і селезінки, хромосомні порушення клітин, імунофенотип клітин.