Тема: Гломерулонефрит

План сестринського догляду ПРОБЛЕМА

Підвищення артеріального тиску. Гіпертензивний синдром.

Причина

Інфекційно-алергійне запалення нирок. В активній фазі захворювання продуку­ється в підвищеній кількості ренін, який взаємодіє в печінці з ангіотензином і стимулює секрецію альдостерону, що сприяє підвищенню артеріального тиску.

Очікуваний результат

Нормалізація артеріального тиску.

Дії медсестри

1. Ліжковий режим.

2. Дієта.

3. Гіпотензивна терапія: резерпін 0,1—0,4 мг на добу після їжі 2—3 рази всере­ дину (2—6 днів); раунатин по 1/2—1/3 таблетки 2—3 рази на добу після їди; адельфан по 1/2 таблетки 2 рази на добу; дибазол дітям віком 3—9 років по 0,002—0,005 г 2 рази на добу, дітям віком 9—14 років—по 0,006—0,008 г (в/ в, в/м 1 % розчин 0,5—1 мл 1 раз на добу); клофелін, допегіт, каптоприл у вікових дозах.

4. Серцеві глікозиди (строфантин, корглікон, дигоксин).

5. Контроль артеріального тиску, пульсу, дихання. 6.Контроль аналізів сечі.

7.Контроль аналізів крові (рівень сечовини, залишкового азоту). 8. Вітамінотерапія і загальнозміцнювальні засоби—вітаміни групи В, аскорбі­нова кислота, ретинол; кокарбоксилаза, АТФ, рибоксин.

ПРОБЛЕМА

Зменшення кількості виділеної сечі за добу (олігурія, короткочасна анурія ).

Причина

Інфекційно-алергійне запалення нирок, яке призводить до зменшення маси фу­нкціонуючих клубочків, зниження фільтрації в діючих клубочках, підвищення реабсорбції.

Очікуваний результат

Нормалізація функції нирок, відновлення добового діурезу.

Дії медсестри

1. Дієта з обмеженням білка і солі. У гострий період дієта безсольова. Коли набряки зникають і нормалізується А/Т, можна додавати до їжі по І—2 г на

добу солі, через 1 тюк—3—5 г на добу. За відсутності набряків і артеріаль­ної гіпертензії з перших днів хвороби можна дава-ти солі по 1,5 г на добу.

2. їжу збагатити калієм (при достатньому діурезі) такими продуктами: печін­ ка, картопля, ізюм, курага, чорнослив.

3. Виключити з їжі продукти, що алергізують і мають екстрактивні речовини — бульйони, смажене м'ясо, ковбаси, консерви.

4. Обмежити білки, особливо у разі збільшення кількості сечовини і креатині ну в крові. Рекомендуються білки рослинного походження — картопля, гарбузи, рисова і вівсяна каші. З тваринних білків у перші дні можна при­ значати коров'яче молоко і курячі яйця (по 1—2 на тиж) Пізніше додати сир, кефір. З 2-го тижня хвороби до раціону ввести варені м'ясо, рибу. На початку хвороби добову кількість білка зменшити наполовину, а з 4—5-го тижня довести її до норми (2—2,5 г). У разі вираженої протеїнурії кіль­ кість білка у дієті не обмежувати. Для поліпшення смакових якостей їжі використовувати цибулю, часник, перець та інші приправи.

5. У перші дні гострого гломерулонефриту або у разі загострення хронічного гломерулонефриту з набряками, високою гіпертензією, олігурією рекомен­ дувати одноденну розвантажувальну цукрово-фруктову дієту. Призначити 5—8 г цукру на 1 кг маси тіла на добу у вигляді концентрованих розчинів з додаванням лимонного соку та фруктів (яблука, виноград) до 500— 800 г на добу. Можна призначити тільки фрук­ тову дієту( 1—1,5 кг стиглих солодких яблук і кавунів) у разі необхідності розвантажувальну дієту можна повторити через 4—6 днів. Об'єм рідини у розвантажувальний день регулювати індивідуально з урахуванням добово­ го діурезу, вираженості набрякового синдрому, гіпертензії. У дітей ранньо­ го віку розвантажувальну дієту застосовувати прак-тично неможливо, тому в перші дні захворювання їм показана їжа, бідна на тваринні білки, і така, що містить мало солі: молоко, молочні суміші, кефір, овочеві пюре, компо­ ти, соки. Після розвантажувальної дієти призначити стіл без солі і мяса. До харчового раціону входять картопля, вівсяна та рисова каші, капуста, гар­ бузи, молоко. Цей стіл містить: 40— 50 г білка (1—1,5 г на 1 кг ма-си тіла); 85—70 г жиру (2,5—2,8 г на ї кг маси тіла); 300—400 г вуглеводів (13—15 г на 1 кг маси тіла); енергетична цінність—2000-2400 ккал (8374—10048 Кдж).

6. Необхідну кількість рідини в активній стадії орієнтовно розраховувати так: врахувати величину діурезу за минулу добу і додати рідину в кількості 300—500 мл (поповнення екстраренальних витрат).

7. У разі ремісії призначити дієту, яка відповідає віку дітей. Вилучити тільки продукти, що алергізують організм.

8. Для збільшення діурезу показані діуретичні засоби: салуретики і осмодіу- ретики.

9. Курс антибіотикотерапії проводити 4—6 тиж, кожні 10 днів змінюють ан­ тибіотики.

10. Провести антигістамінну і вітамінотерапію.

11. Глюкокортикостероїдні препарати використовувати при нефротичному синдромі.

ПРОБЛЕМА

Поширення набряку з обличчя на тулуб, кінцівки.

Причина

Інфекційно-алергійне запалення нирок, наслідком чого є зменшення клубочків, що функціонують; зниження фільтрації; затримка натрію і води в організмі; підвищення реабсорбції натрію нирковими канальцями; підвищена проникність стінок капілярів з виходом рідкої части-ни крові з кров'яного русла і знижен­ням об'єму циркулюючої крові.

Очікуваний результат

Нормалізація функції нирок.

Дії медсестри

1. Ліжковий режим до ліквідації екстраренальних проявів хвороби, нормаліза­ ції А/Т, зникнення набряків, поліпшення аналізів крові та сечі. Середня три­ валість ліжкового режиму—2—З тиж. Після досяг-нення явної позитивної динаміки ниркового процесу дитину можна переводити на напівліжковий режим.

2. Безсольова дієта — стіл №7а.

3. Антибїотикотерапія — ампіцилін, оксацилін, ампіокс, карбеніцилін, цефалі- зин (кефзол), цефаток (клафоран). Курс 4—6 тиж, кожні 8—10 днів варто міняти антибіотики. При оліго- та анурії дози антибіотиків зменшити до 1/2—1/3 добової дози.

4. Антигістамінні препарати—тавегіл, супрастин, діазолін, задитен — у вікових дозах. Курс лікування 4—6 тиж.

5. Діуретичні засоби — салуретики, осмодіуретики. Салуретики:

а) лазикс (фуросемід) — 3-5 мг на 1 кг маси тіла на добу, можна зас­ тосовувати у вигляді 1 % розчину в/в або в/м за 2 рази;

б) дихлотіазид (гіпотіазид) — добова доза становить 25 мг для дітей раннього віку, 25—50 мг—дітей шкільного віку, 50—100 мг шкільного віку. Дати усередину за 2 приймання;

в) етакринова кислота (урегіт) — добова доза 2,5—5 мг на 1 кг маси тіла. Дають вранці після їди, І раз на день, щоденно або через день;

г) клопамід (бринальдикс) — дають вранці в добовій дозі 10— 20 мг;

д) тріамтерен—добова доза 0,025—0,05 г—дають за 1—2 приймання після іди;

е) тріампур — добова доза 1— 2 таблетки 2 рази на добу після їди, є) альдактон (верошпірон) —доза 10 мг на 1 кг маси тіла на добу, але не більше ніж 200—300 мг на добу.

Осмодіуретики: 20 % розчин глюкози 10—15 мл в/в струминне та манітол 10— 20 % розчин (з розрахунку 1 г на 1 кг маси тіла). Діуретичний ефект справля­ють еуфілін, діуретин.

6. Нестероїдні препарати—вольтарен, індометацин, ібупрофен (бру-фен), хінга- мін (делагіл, резохін). Курс лікування 3—6 міс І більше.

7. Вітамінотерапія — аскорбінова кислота, рутин, ретинол, токоферол, вітаміни групи В.

8. Глюкокортикостероїдні препарати найбільший ефект справляють у разі неф- ротичної форми гострого і хронічного гломерулонефриту — преднізолон, урбазон, дексаметазон.

Повна добова доза преднізолону становить 1,5—2 мг на 1 кг маси тіла. Про­тягом 3—4 тиж призначити препарат у максимальній дозі з наступним переходом на тривалу переривчасту (підтримувальну) терапію. У міру зниження активності захворювання, поліпшення клініч-них та лаборато­рних показників добову дозу поступово зменшити І через 1,5—2 міс прибли­зно на половині початкової дози дитину перевести на переривчасте лікуван­ня у стаціонарі, яке продовжується вдома або у санаторії протягом 6—12 міс, іноді довше. Повну відміну препарату також здійснити поступово --по 2,5—5 мг кожні 5 днів. У період лікування глюкокортикоїдами призначити препарати калію — папаш ін. калію оротат.

9. Цитостатичні імуносупресори призначити у разі відсутності ефекту від гор­ мональної терапії протягом 3—4 тиж.

Хлорбутин (лейкеран) 0,2—0,3 мг на 1 кг маси тіла; циклофосфамід (циклофосфан); азатіоприк (імуран) 2— 3 мг на 1 кг маси тіла на добу. У по­вній дозі імуносупресори призначають у стаціонарі на 6—8 тиж, потім дають підтримувальні дози (1/2 терапевтичної дози ще протягом 2—4 міс і більше).

ПРОБЛЕМА

Ризик розвитку ниркової еклампсії.

Причина

Гіпертензія.

Очікуваний результат

Запобігти розвиткові ниркової еклампсії.

Дії медсестри

1. Лікувально-охоронний режим.

2. Різке обмеження солі в дієті.

3. Раннє застосування гіпотензивних засобів.

4. Контроль аналізів крові та сечі.

5. У випадках появи перших ознак еклампсії необхідно вводити аміназин — 2,5 % розчин в/м по 15—20 мг 1—2 рази на добу.

6. Вводити гіпотензивні препарати (резерпин І клофелін) у поєднанні з салуре- тиками (фуросемід, етакринова кислота) і транквілізаторами (сибазон, седук­ сен, діазепам).

7. Для ліквідації набряку мозку вводити осмотичне активні розчини — 20 % розчин глюкози.

8. Показані ванни, теплові укутування.

9. У разі повторення судомних нападів показана люмбальна пункція з повіль­ ним видаленням 20—ЗО мл спинномозкової рідини.

ПРОБЛЕМА

іржавий (кров'янистий).

Зміна кольору сечі

Причина

Макрогематурія, зумовлена підвищеною проникністю клубочкових капілярів, крововиливами в клубочки у зв'язку з розривами капілярів, нирковою внутріш-ньосудинною коагуляцією, ураженням інтерстиціальної тканини.

Очікуваний результат

Ліквідація імуно - інфекційного процесу в нирках, досягнення стабі-лізації гло-мерулярної базальної мембрани, нормалізація внутрішньо-судинної системи згортання крові.

Дії медсестри

1. Ліжковий режим, дотримання його до ліквідації гематурії, нормалі-зації аналізів крові та сечі.

2. Дієтотерапія. За відсутності набряку — стіл № 7.

3. Антибіотикотерапія.

4. Антигістамінні препарати.

5. Діуретичні засоби — салуретики і осмодіуретики.

6. Нестероїдні протизапальні препарати.

7. Антикоагулянтна та антиагрегат на терапія — гепарин протягом 4— 6 тиж. Лікування проводити під контролем коагулограми і часу згортання крові за Лі—Уайтом 1 раз на 3 дні. Курантил, актовегін.

8. Препарати, які коригують імунну систему — левамізол, лізоцим, тималін, Т-активін.

9. Мембраностабілізувальна І антиоксидантна терапія, карнітину хлорид, лі- поєва кислота, унітіол, алое, магнію оксид, есенціале, піридоксин, токофе­ ролу ацетат, аевіт — у вікових дозах.

10. Гемосорбція і плазмаферез.

11. Можна призначати одночасно з медикаментозним лікуванням або окремо від нього фітотерапію до досягнення клініко-лабораторної ремісії і продов­ жувати її на амбулаторно-поліклінічному етапі лікування. Рекомендують такі рослини окремо або у зборах: селера пахуча, спаржа аптечна, береза біла, хвощ польовий, суниці лісові, петрушка городня, морена красильна, мучниця звичайна, ялівець звичайний, брусниця, кора калини, листя кропи­ ви дводомної, кривавник лікарський. Лікування травами здійснюють протя­ гом 2—3 років. Збори чергують, через 2—3 міс лікування роблять перерву на 8—10 днів.

12. Контроль аналізів крові та сечі.

Реалізація плану догляду

Підрахунок випитої та виділеної рідини

_Місце проведення: дитячий стаціонар. Оснащення робочого місця:

1. Листки призначення.

2. Історії хвороби. Попередня підготовка:

Визначити добовий діурез за минулу добу. Основний етап виконання:

Врахувати величину добового діурезу за минулу добу.

До цієї величини додати 300— 500 мл рідини (поповнення екстраренальних

втрат).

Додати можна кількість рідини, яка становить 200—250 мл на 1 м² поверхні

тіла.

Необхідно з найбільшою точністю визначити випиту хворим рідину

1 об'єм рідини, яка вводиться парентеральне. Умовно овочі та фрукти вважають продуктами, які на 100% складаються з води, тому кількість рідини дорівнює їх масі.

Надання допомоги дітям із гострою нирковою недостатністю

Місце проведення: дитячий стаціонар, палата інтенсивної терапії, реанімацій­не відділення. Оснащення робочого місця:

1. Стерильний столик, на якому підготовлено: стерильні ватні кульки (20—25 штук), пінцети (3—4 штуки), спирт 96 %—10 мл, одноразові шприци, система для крапельного введення, препарати в ампулах:

2 %розчин супрастину 1 мл, 1 % розчин нікотинової кислоти 1 мл, 2,4 % роз­ чин еуфіліну 5 мл, 5 % розчин натрію гідрокарбонату 5 мл, трисамін 1 мл, гепа­ рин 5 мл, 1 % розчин лазиксу 1 мл, 10 % розчин ка-льцію гідрокарбонату 10 мл, 5 % розчин глюкози 400 мл у флакони, інсулін 10 мл.

2.Стерильний лоток.

3.Лоток для використаних пінцетів.

4.Стерилізатори для промивання і замочування одноразових шприців у 5 %

розчині хлораміну на 1 год.

5.Розчин Амбурже для промивання шлунка і кишок(на 10 л води 800 г

сахарози, 100 г глюкози, ЗО г соди).

6. Предмети догляду для промивання шлунка і кишок.

Попередня підготовка

Підготовка рук медичного працівника.

Гостра ниркова недостатність діагностується за симптомами: олігурія, тахікар­дія, головний біль, анорексія, нудота, блювання, дратливість, кома, азотемія, гіперкаліємія. Мета проведення невідкладної допомоги: відновлення ОЦК, нор­малізація АТ, профілактика діурезу, зняття спазму ниркових артеріол, нормалі-задія ниркового кровообігу, корек-ція метаболічного адидозу, профілактика ДВЗ-синдрому.

Основний етап виконання: Термінові дії:

1. Провести боротьбу з шоком—в/в ввести: 2 % розчин супрастину 2 мл на 1 кг маси тіла, 2,4 % розчин еуфіліну 0,2 мл на 1 кг маси тіла, 1 % розчин ніко­ тинової кислоти 0,05 мл на 1 кг маси тіла.

2. Провести корекцію метаболічного ацидозу, в/в ввести 5 % розчин гідрокар­ бонату натрію 4 мл на 1 кг маси тіла.

1. Покращити реологію крові, запобігти розвиткові ДВЗ-синдрому, в/в ввести трисамін 6 мл/1 кг маси тіла,гепарин 100 Од/1 кг маси тіла.

2. Стимулювати діурез: в/в ввести лазикс—3 мг/1 кг маси тіла, манітол—0,5— 1,5 г сухої речовини / 1 кг маси тіла у вигляді 10—20 % розчину в 5 % розчи­ ні глюкози.

3. Коригувати водно-електролітний обмін проведенням інфузійної терапії, глю- козо-сольовими розчинами з інсуліном (1 Од інсуліну зв'язує 4 г цукру).

Наступні заходи:

1. Промивати шлунок та кишки розчином Амбурже.

2. Проводити корекцію гіперкаліємії та гіпокальціємії, знижувати рівень азоте­ мії—в/в вводити 10 % розчин кальцію глюконату 5—10 мл, в/м — 5 % роз­ чин ретаболілу 1—2мл.

3. У разі відсутності ефекту — перитонеальний діаліз, гемодіаліз, гемосорбція, лімфосорбція, гемоультрафільтрація, замісне переливання крові.