Диагностические критерии

Клиника - жалобы на сухость во рту, полидипсию, полиурию, зуд в промежности, похудание при повышенном аппетите.

Гликемия (многоразовое превышение в капиллярной крови уровня 6,1 ммоль/л натощак, а также значение гликемии через 120 минут после стандартной углеводной нагрузки выше 11,1ммоль/л).

Глюкозурия (определение глюкозы в моче суточной или фракционной в отдельных порциях)

Ацетонурия (качественная реакция на кетоновые тела в моче).

Гликозилированный гемоглобин и фруктозамин (определение среднего значения гликемии за последние 3 месяца и 2-3 недели соответственно выше нормы)

Определение в плазме С-пептида и иммунореактивного инсулина (определение уровня остаточной секреции инсулина), при типе 1 уровень С-пептида снижен или не определяется, при типе 2 – нормальный или повышенный.

Пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ) необходим пациентам с содержанием глюкозы в плазме крови натощак от 6,1 до 7 ммоль/л, а также лицам с выявленными факторами риска развития сахарного диабета (сахарный диабет у близких родственников, рождение крупного плода, нарушение толерантности к глюкозе в анамнезе, ожирение, гипертоническая болезнь).

Для проведения теста больной 3 дня должен получать диету, содержащую не менее 125 г углеводов (этому требованию отвечают все столы больничного питания). Пробу проводят утром после 10-14 ч голодания. Исходную пробу крови забирают натощак, затем больной принимает 75 г глюкозы, растворённой в 200 мл воды (дети — в дозе 1,75 г/кг, но не более 75 г). Повторно забирают образец крови через 120 мин.

При проведении ПТТГ важное значение имеют следующие показатели:

■ При нормальной толерантности концентрация глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки составляет менее 7,8 ммоль/л (<140 мг/дл).

■ Повышение концентрации глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки >7,8 ммоль/л (>140 мг/дл), но ниже 11,1 ммоль/л (<200 мг/дл) свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе.

■ Концентрация глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки более 11,1 ммоль/л (>200 мг/дл) свидетельствует о предварительном диагнозе «сахарный диабет»

Диагностические критерии СД (Report of WHO Consultation, 1999)

Время определения гликемии	Концентрация глюкозы, моль/л
	Цельная кровь		Плазма
	Венозная	Капиллярная	Венозная	Капиллярная
	Физиологическая норма
Натощак	<5,6	<5,6	<6,1	<6,1
Постпрандиальная (через 2 часа после еды)	<6,7	<7,8	<7,8	<8,9
	Сахарный диабет
Натощак	≥6,1	≥6,1	≥7,0	≥7,0
Постпрандиальная	≥10,0	≥11,1	≥11,1	≥12,2
	Нарушение толерантности к глюкозе
Натощак	<6,1	<6,1	<7,0	<7,0
Постпрандиальная	≥6,7<10	≥7,8<11,1	≥7,8<11,0	≥8,9<12,2
	Нарушенная гликемия натощак
Натощак	≥5,6<6,1	≥5,6<6,1	≥6,1<7,0	≥6,1<7,0
Постпрандиальная	<6,7	<7,8	<7,8	<8,9

Для оценки результатов ПТТГ вычисляют два показателя: гипергликемический и гипогликемический коэффициенты.

■ Гипергликемический коэффициент — отношение концентрации глюкозы через 30 или 60 мин после нагрузки (берут наибольшую величину) к её концентрации натощак. В норме этот коэффициент не должен быть выше 1,7.

■ Гипогликемический коэффициент — отношение концентрации глюкозы через 2 ч после нагрузки к её концентрации натощак. В норме этот коэффициент должен быть менее 1,3.

Если в соответствии с изложенными выше критериями ВОЗ у больного не выявляют нарушений толерантности к глюкозе, но величина одного или обоих коэффициентов превышает нормальные величины, кривую нагрузки глюкозой трактуют как «сомнительную». Такому пациенту рекомендуют воздержаться от злоупотребления углеводами и повторить тест через 1 год.

Сахарный диабет типа 2 – хроническое эндокринно-обменное заболевание, возникающее либо вследствие преобладающей резистентности к инсулину с относительной недостаточностью его секреции, либо вследствие преимущественно секреторного дефекта инсулина с резистентностью к нему, или без таковой. Патологический процесс развивается под влиянием различных эндогенных (генетических) и экзогенных факторов, которые приводят к нарушению всех видов обмена веществ, поражению сосудов, нервов, разных органов и тканей. Специфическим обязательным проявлением заболевания являются нарушения углеводного обмена с прогрессирующим ростом уровня глюкозы в крови и выделением ее с мочой.

Классификация МКБ-10	Примеры формулировки диагноза
Е11.0 Инсулиннезависимый сахарный диабет с комой	Сахарный диабет тип 2, тяжелая форма, декомпенсация, диабетическая гиперкетонемическая кома
Е11.1 Инсулиннезависимый сахарный диабет с кетоацидозом	Сахарный диабет тип 2, тяжелая форма, декомпенсация, диабетический кетоацидоз
Е11.2 Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением почек	Сахарный диабет тип 2, тяжелая форма, субкомпенсация, диабетическая нефропатия ІІІ стадии (микроальбуминурия)
Е11.3 Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением зрения (глаз)
Е11.4 Инсулинозависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями
Е11.5 Инсулинозависимый сахарный диабет с нарушением периферического кровообращения
Е11.6 Инсулинозависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями
Е11.7 Инсулинозависимый сахарный диабет со множественными осложнениями
Е11.8 Инсулинозависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями
Е11.9 Инсулинозависимый сахарный диабет без осложнений	Сахарный диабет тип 2, средняя форма, субкомпенсация, впервые выявленный

Критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете типа 1

Показатель		Компенсация	Субкомпенсация	Декомпенсация
HbA1C, %		6.0-7.0	7.1-7.5	>7.5
Самоконтроль глюкозы в капиллярной крови, ммоль\л	Гликемия натощак	5.0-6.0	6.1-6.5	>6.5
	Постпрандиальная (2ч после еды)	7.5-8.0	8.1-9.0	>9.0
	Гликемия перед сном	6.0-7.0	7.1-7.5	>7.5

Критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете типа 2

Показатель		Компенсация	Субкомпенсация	Декомпенcация
HbA1C, %		6.0-6.5	6.6-7.0	>7.0
Самоконтроль глюкозы в капиллярной крови, ммоль\л	Гликемия натощак	5.0-5.5	5.6-6.5	>6.5
	Постпрандиальная (2ч после еды)	<7.5	7.5-9.0	>9.0
	Гликемия перед сном	6.0-7.0	7.1-7.5	>7.5

Степени тяжести диабета (МОЗ Украины, Украинский государственный научно-исследовательский институт медико-социальных проблем инвалидности, 1977)

Сахарный диабет типа 1

Средней тяжести – применение инсулинотерапии способствует стойкой компенсации заболевания, возможно сочетание с ретинопатией І-ІІ ст., нефропатией ІІІст., преходящей нейропатией.

Тяжелая форма – лабильное течение заболевания (с частыми гипогликемическими и\или кетоацидотическими состояниями, когда сложно добиться компенсации заболевания); возможно стабильное течение с наличием тяжелых осложнений - ретинопатии ІІІ стадии, нефропатия IV и V стадий, тяжелые проявления периферической или вегетативной нейропатии, энцефалопатии.

Сахарный диабет типа 2

Легкая форма – возможность компенсации диабета только диетой (вероятно ее сочетание с ретинопатией 1ст., нефропатией Iст., преходящей нейропатией). Невысокие уровни гликемии натощак (до 8ммоль\л), нет больших колебаний гликемии на протяжении суток, незначительная суточная глюкозурия (от следов до 20г\л); состояние компенсации поддерживается диетотерапией; могут быть диагностированы ангионейропатии доклинической и функциональной стадии.

Средней тяжести – типична компенсация заболевания при помощи сахаропонижающих пероральных препаратов. Возможно сочетание с ретинопатией І-ІІ ст., нефропатией ІІІст., преходящей нейропатией. Гликемия натощак повышается до 14ммоль\л, бывают колебания гликемии на протяжении суток, суточная глюкозурия до 40г\сут; периодически развивается кетоз и кетоацидоз, компенсация достигается применением диеты и приемом пероральных сахароснижающих препаратов или введения инсулина в дозе до 40Ед\сут. Могут развиваться ангионейропатии разной локализации функциональной стадии.

Тяжелая форма – компенсация достигается сахаропонижающими препаратами или периодическим введением инсулина. На этой стадии отмечаются ретинопатии ІІІ стадии, нефропатия IV и V стадий, тяжелые проявления периферической или вегетативной нейропатии, энцефалопатии. Иногда тяжелую форму диабета диагностируют у больных, компенсирующихся диетой, при наличии вышеперечисленных проявлений микроангиопатии и нейропатии. Характеризуется высоким уровнем гликемии натощак (более 14ммоль\л), значительными колебаниями гликемии на протяжении суток, высоким уровнем глюкозурии (более 40-50г\л), больные требуют постоянной инсулинотерапии в дозе 60 Ед и выше, у них выявляются различные диабетические ангионейропатии. Развитие тяжелых органических поражений сосудов с нарушением зрения, функции почек, сердца, мозга, нижних конечностей при сахарном диабете 2 типа дает основание расценивать заболевание как тяжелое, независимо от показателей гликемии и глюкозурии, дозы и характера сахароснижающей терапии.