Классификация диабетической нейропатии (p.K.Thomas, j.D.Ward, d.A.Green, модифицированная p. Kampler, a.I. Vinik., d.Ziegler)

1. По клиническим проявлениям:

А.Диффузная нейропатия.

Периферическая дистальная, симметричная.

Стадия (субклиническая, клиническая, осложненная).

Течение (острое, хроническое).

Форма (сенсорная, сенсорно-моторная).

Автономная нейропатия.

Стадия (субклиническая, клиническая).

Локализация (с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, органов зрения, потовых желез, мозгового слоя надпочечников, нарушением терморегуляции, эндокринных желез, с диабетической кахексией, мультисистемная).

Б. Локальная нейропатия:

- краниальная (поражение черепно-мозговых нервов);

- моно- и полифокальная;

- радикулопатия (с указанием локализации);

- тоннельные синдромы;

- амиотрофия (проксимальная моторная атрофия);

- демиелинизирующая хроническая воспалительная нейропатия.

2. По уровню гликемии: гипогликемическая (инсулиновые невриты, частые гипогликемические состояния), гипергликемическая (длительная декомпенсация, кетоацидоз).

3. Стадии нейропатии (по выраженности болевого синдрома)

0 – нет проявлений нейропатии;

1 – проявления болевого синдрома и нарушения чувствительности отсутствуют;

2 – безболевая форма с нарушением чувствительности;

3 – хроническая болевая форма (жжение);

4 – острая болевая форма;

5 – осложнения: безболевая форма на фоне синдрома диабетической стопы.

Классификация МКБ-10	Примеры формулировки диагноза
Е10.4 Диабетическая нейропатия	Периферическая дистальная симметричная сенсорно-моторная нейропатия, клиническая стадия.
	Диабетическая автономная нейропатия, кардиоваскулярная форма, ІІ стадия
	Диабетическая локальная нейропатия, тоннельный синдром, синдром запястного канала, ІІ стадия.

Диагностические критерии:

Диффузная диабетическая нейропатия – поражение элементов периферической нервной системы в рамках всего организма.

Фокальная или мультифокальная диабетическая нейропатия – отмечается поражение одного или нескольких нервов.

Периферическая дистальная симметричная диабетическая нейропатия – сопровождается патологическим процессом в мелких ветвях чувствительных нервов в обеих нижних конечностях. На ранних стадиях отмечается нарушение различных видов чувствительности (сенсорная форма), позднее клинические проявления дополняются потерей глубокой чувствительности при поражении толстых сенсорных нервов, а также ослабление сухожильных рефлексов и замедление скорости передачи нервного импульса (сенсорно-моторная форма). Производиться оценка неврологического статуса невропатологом (субъективно – болевой синдром, парестезии, судороги; объективно – снижение или исчезновение ахилловых и коленных рефлексов, нарушение болевой, вибрационной, температурной, тактильной чувствительности по типу «носков» и «перчаток», болезненность мышц при пальпации, снижение мышечной силы, гипотрофия дистальной группы мышц) электронейромиография (снижение скорости проведения импульса по периферическим нервам и уменьшением амплитуды биологической активности дистальных групп мышц, главным образом нижних конечностей).

Субклиническое течение нейропатии диагностируется при наличии изменений, выявленных с помощью специальных электрофизиологических методов исследования, жалобы и объективные проявления отсутствуют. При сочетании нейропатии с микроангиопатией нижних конечностей, трофическими язвами, такую форму патологии периферической нервной системы следует рассматривать как осложненную (в рамках синдрома диабетической стопы). Об острой диабетической нейропатии следует говорить в случае развития состояния на протяжении одной двух недель, хронической форму следует считать при сроках заболевания более одного месяца.

Автономная диабетическая нейропатия – это расстройство вегетативной регуляции у больных сахарным диабетом, течение которой делится на 2 группы: клинически явное и бессимптомное течение. Выделяют следующие формы автономной диабетической нейропатии:

- кардиоваскулярная форма – тахикардия покоя, фиксированный ригидный сердечный ритм (синдром денервированного сердца), аритмии, ортостатическая гипотензия, безболевая ишемия и инфаркт миокарда артериальная гипертензия, сосудистая гиперчувствительность к катехоламинам, снижение толерантности к физической нагрузке, изменения ЭКГ (депрессия сегмента ST, удлинение интервала QT, инверсия положительного зубца Т, псевдокоронарный подъем сегмента ST), кардиореспираторная остановка, дисфункция левого желудочка, отечный синдром, внезапная смерть;

- гастроинтестинальная форма – вкусовая гиперсаливация, гипо- и атония желудка (гастропарез), атония пищевода, гипомоторика кишечника, функциональный гипоацидоз, рефлюкс-эзофагит, дисбактериоз (диабетическая энтеропатия), диарея, атония желчного пузыря и дискинезия желчных путей со склонностью к холелитиазу, реактивный панкреатит, абдоминальный болевой синдром;

- урогенитальная форма – атония мочеточников и мочевого пузыря, рефлюкс и стаз мочи, мочевые инфекции, эректильная дисфункция (50% больных сахарным диабетом), ретроградная эякуляция и нарушение болевой иннервации яичек, нарушение увлажнения влагалища;

- нарушения системы дыхания – апноэ, гипервентиляционный синдром, нарушение контроля ЦНС за дыханием, снижение выработки сурфактанта;

- нарушения органов зрения – уменьшения диаметра зрачка, снижение и исчезновение спонтанных осцилляций зрачка, замедление реакции зрачка на свет, нарушение сумеречного зрения;

- нарушение функции потовых желез – дистальный гипо- и ангидроз, гипергидроз при приеме пищи;

- нарушение функции мозгового слоя надпочечников – бессимптомная гипогликемия;

- нарушение терморегуляции – субфебрильная температура;

- нарушение эндокринной системы – снижение скорости секреции и повышение порога для секреции контринсулярных гормонов, бессимптомная гипогликемия, нарушение секреции гастроинтестинальных гормонов, снижение реакции эндотелина, системы ренин-ангиотензин-альдостерон на ортостатическую пробу и изменения артериального давления, нарушение адекватной секреции предсердного натрийуретического пептида;

- диабетическая кахексия – прогрессирующе истощение.

Для диагностики автономной нейропатии используют общеклиническое обследование неврологического статуса невропатологом (вегетативно-трофические нарушения: изменения потоотделения, истончение и шелушение кожи, нарушение роста волос и трофики ногтей, трофические язвы, остеоартропатия), используют спектральный анализ вариабельности сердечного ритма (снижение общей спектральной мощности, ультранизкочастотной, низкочастотной и высокочастотной компонент спектра, снижение коэффициента вариации и изменение временных показателей), проведение стандартных кардиоваскулярных автономных тестов, УЗИ желчного пузыря на фоне желчегонного завтрака, радиоизотопная урофлоуметрия, радиоизотопное определение остаточной мочи или УЗИ мочевого пузыря.

Краниальная нейропатия - чаще встречается в преклонном возрасте при длительном

течении сахарного диабета. Чаще поражаются глазодвигательный нерв (нарушение движений глазного яблока, опущение века, болевая симптоматика с развитием диплопии), отводящий нерв (нарушение латерального отведения глазного яблока), лицевой нерв (паралич Белла).

Диабетическая радикулонейропатия – встречается в среднем и пожилом возрасте.

Характерна боль опоясывающего характера, локализация боли на уровне грудной клетки и/или брюшной стенки в определенном дерматоме. Встречаются различные клинические проявления в виде нарушений чувствительности и гиперальгезии, локальной слабости мышц передней брюшной стенки.

Тоннельные синдромы – чаще развиваются при сахарном диабете 2 типа у пациентов

старших возрастных категорий. Компрессионные мононейропатии встречаются виде карпального (компрессия срединного нерва) и тарзального (компрессия большеберцового нерва) туннельных синдромов, реже – локтевой туннельный синдром. Клинически синдром запястного канала проявляется ночными или утренними парестезиями, болезненными ощущениями, онемением в области 1,2,3 пальцев кисти, усилением боли при поднятии руки вверх. По мере прогрессирования состояния появляются болевые ощущения, парестезии и дизестезии пальцев с иррадиацией в предплечье и плечо, с наибольшей интенсивностью в ночное время. Тоннельная нейропатия локтевого нерва сопровождается болевыми ощущениями и парестезией в области 4 и 5 пальцев, сопровождается атрофией мышц кисти в области гипотенара.

Проксимальная моторная атрофия (амиотрофия) – чаще встречается у лиц с сахарным

диабетом 2 типа, чаще в возрасте 50-60 лет, сопровождается тяжелой болевой симптоматикой и носит одно- и двусторонний характер. Состояние обусловлено феморальной нейропатией или сакральной плексопатией, основным клиническим признаком которых является амиотрофия. Пациенты жалуются на боль в области бедренных мышц, мышечную слабость, атрофию мышц бедренной группы, затруднение при вставании со стула и подъеме по лестнице.

Хроническая воспалительная димиелинизирующая нейропатия – наступает при быстро

прогрессирующем характере нейропатии, четкие дифференциально-диагностические признаки заболевания не выделены.

В настоящее время не существует «золотого стандарта» для выявления нейропатических нарушений при сахарном диабете. В 1998 г. в Сан-Антонио был предложен консенсус стандартизированных методов диагностики диабетической полинейропатии, который рекомендует проводить следующие мероприятия: выявление клинических симптомов, клиническое обследование (морфологический и биохимический анализ), электродиагностическое исследование (определение скорости проведения импульса по нерву), количественные сенсорные тесты, автономные функциональные пробы.

Для выявления диабетической нейропатии используют шкалу симптомов – NSS (Neuropathy Symptom Score) и шкалу признаков - NDS (Neuropathy Dysability Score). Для клинической практики эта система была адаптирована М. Young et al.

Оценка NSS

- жжение, нечувствительность (онемение) или ощущение «ползанья мурашек» = 2

- утомляемость, судороги или болезненность = 1

- распространение:

стопы = 1

икроножные мышцы = 1

другое = 0

- усиление:

ночью = 2

день или ночь = 1

дневное время = 0

пробуждение ото сна = 1

- снижение:

при ходьбе = 2

стоя = 1

сидя или лежа = 0

Сумма баллов составляет значение шкалы:

3-4 - незначительная симптоматика,

5-6 - умеренная симптоматика,

7-9 - тяжелая симптоматика.

Оценка NDS:

- коленный рефлекс

- вибрационная чувствительность

- болевая чувствительность

- температурная чувствительность

- рефлексы:

нормальные = 0

усиливаются = 1

отсутствуют = 2 с каждой стороны

- сенсорная (тактильная) чувствительность:

присутствует = 0

снижена либо отсутствует = 1 с каждой стороны

Сумма баллов:

3-5 - незначительные признаки

6-8 - умеренные признаки

9-10 - тяжелые признаки

Минимальными критериями для диагностики диабетической нейропатии согласно NSS и NDS являются:

- умеренные признаки с наличием или без симптомов (NDS = 6-8 + NSS ≥ 0)

- незначительные признаки с умеренными симптомами (NDS = 3-5 + NSS = 5-6)

Для определения выраженности клинических проявлений необходимо неврологическое исследование сенсомоторных расстройств. Оно включает изучение всех видов чувствительности и рефлексов.

Тактильную чувствительность оценивают с помощью 10 г монофиламента (5,07 Semmes-Weinstein). Места, в которых необходимо проводить исследование, - подошвенная поверхность дистальной фаланги большого пальца стопы, подошвенная поверхность дистальной головки и V плюсневой кости. Прикосновений должно быть не меньше 2-х в одной точке. Порог вибрационной чувствительности определяют при помощи неврологического камертона или биотезиометра. Исследование проводят в стандартных точках: основание большого пальца и внутренняя лодыжка. Вибрационная чувствительность не снижена, если больной перестает ощущать вибрацию, когда значение шкалы камертона соответствует 7 УЕ и выше. Уменьшение порога вибрационной чувствительности многими исследователями оценивается как наиболее неблагоприятный прогностический признак. Температурную чувствительность определяют чередованием прикосновений теплого и холодного предмета к соседним областям большого пальца, тыла стопы, внутренней лодыжки, голени и колена. Болевая чувствительность изучается с помощью тупой иглы либо специальных приборов (Neuropen, Pin-wheel). Для анализа состояния моторного отдела нервной системы определяют ахилловы и коленные рефлексы с помощью неврологического молоточка. Для выявления автономной нейропатии наиболее доступным методом в рутинной практике является ортостатическая проба.

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей

Определение. Сосудистые изменения в голенях и стопах, обусловленные сочетанием атеросклероза (макроангиопатия) и поражением мелких сосудов, прежде всего капилляров (микроангиопатия).