Методы бимануальной пальпации

1. Метод Образцова-Стражеско

Общие требования:

• положение ребёнка горизонтальное;

• врач находится с правой стороны больного;

• ноги ребёнка несколько согнуты и слегка разведены (это частично расслабляет мышцы брюшной стенки);

• больной делает ровные дыхательные движения.

Пальпация правой почки:

• левая рука врача находится под туловищем в проекции правой почки (вдоль талии);

• правая рука врача лежит плашмя кнаружи от правой прямой мышцы живота (параллельно ей), пальцы расположены несколько ниже от правой рёберной дуги;

• приняв такое положение, на фоне выдоха правая рука движется всё далее вглубь; при этом ладонь левой руки поднимается вверх, чем способствует приближению почки к пальцам правой руки; таким образом, в случае возможной пальпации почек левая рука вначале ощущает нижний полюс почки; в дальнейшем скользящими движениями оцениваются размеры, форма, подвижность, болезненность, плотность, возможная бугристость стенки почки.

Пальпация левой почки

Проводится по методике, описанной при пальпации правой почки, за исключением: левая рука проводится дальше под туловище до проекции левой почки, правая располагается снаружи от левой прямой мышцы живота.

2. Метод Шелагурова (отечественный терапевт ХХ века). Положение больного и врача соответствуют методу Образцова – Стражеско. Основные признаки методики:

- III палец правой руки необходимо несколько согнуть так, чтобы концы II, III и IV пальцев находились на одном уровне;

- в пальпации принимают активное участие обе руки врача – при вдохе ребёнка руки сближаются одна к другой, что позволяет получить больше информации о состоянии почек.

3. Метод Боткина аналогичен методу Образцова - Стражеско, кроме положения больного – вертикальное. Этот способ является более удачным при значительной подвижности почек, так как в стоячем положении больного они опускаются вниз.

4. Метод Гнатюка А.И. (современный украинский педиатр). Врач располагается перед больным, который находится в вертикальном положении. Затем исследуемый наклоняется вперёд (туловище находится под углом 90 ⁰) и врач проводит пальпацию почки рассмотренным методом. Такое положение больного расслабляет мышцы брюшной стенки, что позволяет врачу глубже ввести руку.

5. Есть ещё один вариант пальпации почек в вертикальном положении, когда больной тоже наклоняется вперёд. Врач при этом располагается позади ребёнка. Прикладывает правую ладонь к коже живота соответственно проекции почки, углубляет пальцы вглубь и скользящими движениями снизу вверх пальпирует орган.

У детей раннего возраста пальпируется мочевой пузырь в наполненном состоянии, так как он несколько выходит из полости малого таза.

Пальпация голеней, поясницы позволяет определить склонность к накоплению жидкости в подкожно-жировой клетчатке. При пальпации живота можно заметить наличие жидкости в брюшной полости.

Перкуссия

При перкуссии определяют уровень мочевого пузыря при заполненном состоянии. Пер­куссию проводят по срединной линии живота сверху вниз к лобку до наступления тупости Почки у здоровых детей перкутировать невозможно. Исследуется метод поколачивания (сим­птом Пастернацкого) - врач кладет левую руку на поясницу, а правой рукой наносит короткие удары ребром ладони; если больной ощущает боль, симптом расценивается как положитель­ный.

Болевые точки почки:

- задние:

а) реберно-позвоночная (в углу, образованном XII ребром и позвоночником);

б) реберно-поясничная (место пересечения XII ребра и поясничной мышцы).

- передняя подреберная (у переднего края X ребра).

Болевые мочеточниковые точки:

1. верхняя мочеточниковая (у наружного края прямой мышцы живота на уровне линии, проведенной через пупок);

2. средне-мочеточниковая (место пересечения I. biiliaca с вертикальной линией, прохо-­ дящей через соответственно spina osis (Jubis);

3. нижняя мочеточниковая точка очень вариабельна и зависит от наполнения мочевого пузыря, находится в устье мочеточников у места впадения в мочевой пузырь.

Болевые мочеточниковые точки - места физиологического сужения мочеточников, где обычно возникает боль при наличии воспалительного процесса, камнях и т. д.

При поражении почек может быть гипертония, поэтому необходимо измерять АД, опреде­лять границы относительной и абсолютной тупости сердца и проводить аускультацию сердца.

Объективным признаком при заболеваниях почечной системы является пальпаторное вы­явление скрытых отеков.

Одним из первых, вполне объективным в педиатрии, профессионально любимым врачами клиническим признаком заболеваний почек является симптом Пастернацкого (отечественный терапевт XIX века), определяемый методом поколачивания (постукивания). Суть метода заключается в возникновении болевого синдрома в месте расположения почек.

Варианты методики

1. Левую руку врач укладывает всей ладонью в горизонтальном положении на пояснице в проекции почки (это угол между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины или ре- берно-позвоночный угол).

Затем ребром кисти или кулаком правой руки врач делает 2-3 удара по своей левой руке.

Вначале делаются слабые удары. Если ребенок на это не реагирует словом, беспокойст­вом, плачем, т.е. болевого синдрома нет, можно сделать 2-3 более сильных удара.

Методика выполняется с обеих сторон.

Отсутствие боли — симптом Пастернацкого отрицательный, наличие боли — положи­тельный. В истории болезни можно записать так или сделать соответственно запись иного вида — с. Пастернацкого (-) или с. Пастернацкого (+). Необходимо указать пораженную сторону, например: с. Пастернацкого (-) справа и (+) слева.

2. Методику можно выполнить только одной рукой— правой, делая удары по коже ребен-­ ка в проекции почек. При слабом поражении почек первый метод может дать отрицательную информацию, а второй - положительную.

2. А такой метод определения симптома Пастернацкого особенно подходит для маленьких детей. Рёбрами кистей обеих рук, слегка надавливая, необходимо провести снаружи внутрь по задней части талии, т.е. в проекции почек. Если при этом ощущается сокращение мышц - симптом Пастернацкого (+).

Следует отметить, что симптом Пастернацкого в педиатрии является вспомогательным методом при заболеваниях ренальной системы только у детей старше 2-3 лет, так как в раннем возрасте «почка не болит» (почка имеет дольчатое строение, нет единой капсулы, а ведь именно она болит при растягивании).

Методом перкуссии можно определить верхнюю границу мочевого пузыря. Проводится тихая перкуссия по срединной линии живота сверху от пупка вниз до появления тупого звука (метка ставится над пальцем-плессиметром).

Результаты перкуссии:

• в норме при освобождённом мочевом пузыре притупления не должно быть;

• выявление притупления после мочеиспускания - признак наличия остаточной мочи;

• чем выше установлена граница мочевого пузыря, тем больше он заполнен мочой.

Исследование мочи (мочевой синдром) - абсолютно обязательное нефрологиче-ское исследование.

А. Физические свойства:

• прозрачность (изменение обусловлено избыточным содержанием солей, жира, слизи, клеточных элементов);

• цвет (темно-желтый, бледный, темно-бурый, темный, красный, вид «мясных помоев», цвет пива или зеленовато-бурый, зеленовато-желтоватый, коричневый, беловатый, молочный);

• запах (ацетона, мышиный, кленового сиропа и др.);

• реакция мочи (рН).

Б. Химические свойства:

• белок (до 0,033 г/л в разовых порциях или в суточной моче до 30-60 мл считается нормальным). Исследование селективности протеинурии;

• сахар (глюкоза или другой дисахарид, алиментарная, ренальная (тубулопатия), диабе-­ тическая);

• желчные пигменты;

• желчные кислоты;

• уробилин;

• ацетон;

• содержание аминокислот;

• содержание электролитов,

• наличие гемоглобина;

• содержание токсических веществ.

В. Форменные элементы (микроскопическое исследование):

• лейкоциты (нейтрофилы, лимфоциты);

• эритроциты;

• эпителиальные клетки;

• мочевые цилиндры (гиалиновые, зернистые, эпителиальные, восковидные);

• кристаллические и аморфные соли (ураты, оксалаты, фосфаты).

Обязательно количественное определение форменных элементов крови в моче либо в су­точной порции (проба Каковского-Аддиса), либо собранной за 2 ч (проба Амбурже), либо опре­деленной в 1 мл мочи (проба Нечипоренко).

Г. Бактериологическое исследование:

• степень бактериурии;

• исследование бактериальной флоры с определением чувствительности высеваемых из мочи бактерий к антибактериальным средствам.

Исследование крови гематологическое, биохимическое, бактериологическое, иммунологическое):

А) определение белка сыворотки (общего и его фракции); Б) определение холестерина;

В)определение липидов и их фракций;

Г) определение электролитов (натрий, калий, кальций, фосфор неорганический);

Д) осмолярность;

Е) определение фибриногена;

Ж) определение сахара крови.