2. Биохимическая диагнотиска вирусных гепатитов.

1. пигментный обмен – повыш. билирубин (20,5 мкмоль/л) за счет связанного.

2. белковый обмен – тимоловая проба (0-4 ед.), сулемовая проба (1,8-2,2 ед.), белковые фракции

3. ферментный обмен – АЛАТ (33 ед.) в 5 р. больше, АСАТ (37 ед.)

4. жировой обмен – холестерин (5,2 ммоль/л), бета-липопротеиды, ЩФ (92 мкмоль/мин.л)

5. уровень тромбопластина (34%) уменьш., ПТИ ниже 50%

Синдромы: Цитолиз – нарушение проницаемости мембран, белковая дистрофия, некроз гепатоцитов. повыш. АЛАТ, сниж. холестерин, сниж. ПТИ, гипоальбуминемия, гипербилирубинемия.

Мезенхимально-воспалительный – активация и пролиферация звездчатых эндотелиоцитов и лимфоидной клеток, пролиферация и инфильтрация мононуклеаров в мезенхиме печени. повыш. тимоловой пробы, сниж. сулемовой.

Холестаз – стаз желчи и образование желчных тромбов. Повыш. ЩФ, гиперхолестеринемия, повыш. бета-липопротеидов

ИФА: Вирус гепатита A (HAV) Anti-HAV IgM, Anti-HAV IgG,

Вирус гепатита B (HBV) HBs-Ag, Anti-HBs, HBe-Ag, Anti-HBe, HBc-Ag, Anti-HBc, Anti-HBc IgM

Вирус гепатита C (HCV) Anti-HCV, Anti-HCV IgM

Вирус гепатита D (HDV) Anti-HDV, Anti-HDV IgM

Вирус гепатита E (HEV) Anti-HEV IgG

ПЦР: качественное и количественное определение в крови и биоптате РНК вируса ГА, ДНК вируса ГВ, РНК вируса ГС, РНК вируса ГД.

3. Принципы лечения ВИЧ-инфекции. Основные принципы лечения: этиотропная терапия, своевременное лечение вторичных заболеваний, создание лечебно-охранительного режима.

Показания к началу этиотропной (антиретровирусной) терапии: ВИЧ- инфекция в стадии первичных проявлений (острая ВИЧ-инфекция 2Б,2В) и стадия вторичных заболеваний (4Б,4В) в фазе линического прогрессирования. Лабораторные показания: снижение СD4 лимфоцитов менее 0,3* 109 в литре или повышение концентрации РНК ВИЧ в крови более 60 000 копий в мл.

Лечение: антиретровирусные препараты:

1.Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы вируса (зидовудин, диданозин, зальцитабин, ставудин, ламивудин, абаковир).

2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ифавиренц, делавирдин, невирапин).

3. Ингибиторы протеазы вируса (индинавир, саквинавир, ритонавир, нельфинавир).

Обратная транскриптаза и протеаза — это ферменты вируса, необходимые для его репликации. Соответственно подавление этих ферментов приводит к замедлению размножения ВИЧ.

Билет № 27

1. Вирусный гепатит а. Клиника. Дифдиагностика.

ВГА - инфекционное, антропонозное заболевание, характерезующееся явлениями интоксикации, поражением печени, нарушением обменных процессов.

Патогенез. Возбудитель ГА внедряется через слизистую оболочку ЖКТ, размножается в эндотелии тонкой кишки, мезентериальных лимфатических узлах, затем гематогенно попадает в печень, где проникает в клетки и повреждает их. Внедрение вируса в гепатоциты и его репликация приводит к нарушению внутриклеточных метаболических процессов, в том числе и в мембранах. При этом объем некроза практически всегда ограничен. В дальнейшем возбудитель поступает с желчью в кишечник и затем выделяется с фекалиями из организма больного.

Синдромы: желтуха, интоксикация, диспепсический, холестатический, правого подреберья, гепатомегалия, печеночно-клеточная недостаточность.

Инкубационный период: мин.- 7 дней, мак. - 50 дней, чаще от 15 до 30 дней. Начальный (преджелтушный) период гриппоподобным, реже диспепсическим или астеновегетативным вариантами клинических проявлений. Продолжительность начального периода 4—7 дней.

В случае гриппоподобного - начинается остро, температура до 38-39 °С, с ознобом 2-3 дня. Головная боль, ломота в мышцах и суставах. Иногда насморк, болезненные ощущения в ротоглотке. Астенические и диспепсические симптомы выражены слабо. Для диспепсического - снижение или исчезновение аппетита, боли и тяжесть в подложечной области или правом подреберье, тошнота и рвота. Иногда учащается стул до 2—5 раз в сутки. При астеновегетативном - постепенно, температура тела норм. Слабость, раздражительность, сонливость, головная боль, головокружение. Смешанный - признаки нескольких синдромов. При пальпации увеличение печени. За 2-3 дня до появления желтушности - потемнела моча, а испражнения - светлыми (гипохоличными).

Желтушный период проявляется желтушностью склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в ближайшую неделю достигает своего максимума. Цвет мочи более темным, испражнения — бесцветными. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом дольше всего сохраняются общая слабость и снижение аппетита, иногда — чувство тяжести в правом подреберье. Температура тела нормальная. При обследовании увеличение печени. Характерно урежение пульса. АД нормальное или снижено. Первый тон на верхушке ослаблен. В крови повышено содержание общего билирубина, за счет прямого (связанного), резко нарастает активность АлАТ, АсАТ, увеличены тимоловой пробы, снижен ПТИ, лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ. При серологическом исследовании крови определяются анти-HAV IgM.

Фаза реконвалесценции, когда улучшается общее состояние, ослабевают признаки нарушения пигментного обмена, наступает «пигментный криз». Уменьшается желтушность кожи и слизистых оболочек, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, появляется четкая тенденция к нормализации биохимических показателей и прежде всего билирубина и протромбина. Удовлетворительное состояние больного характеризуется слабо выраженными симптомами интоксикации или их полным отсутствием, малой выраженностью желтухи. Билирубинемия не превышает 100 мкмоль/л, ПТИ более 60%. исчезновение желтушности кожи (через 2—3 нед), быстрой нормализацией активности АлАТ (в течение 1 мес).

При средней тяжести симптомами интоксикации (анорексия, слабость, нарушение сна, тошнота, рвота и др.), умеренным увеличением печени. Билирубинемия от 100 до 200 мкмоль/л, ПТИ от 50 до 60%, сулемовый титр — от 1,2 до 1,5 ед. длительностью желтушности кожи до 3—4 нед и повышенной активностью АлАТ до 1,5 мес.

При тяжелом симптомы интоксикации выражены более резко. Нарастающая общая слабость, сонливость, головокружение, анорексия вплоть до отвращения к пище, повторная рвота, яркая желтушность кожи, геморрагический синдром и т.д. Билирубинемия превышает 200 мкмоль/л, ПТИ менее 50%, сулемовый титр — менее 1,2 ед. длительность желтухи превышает 4 нед, повышение активности АлАТ — более 1,5 мес.

Фульминантное (молниеносное) течение проявляется быстрым, в течение часов суток, развитием острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ). Характеризуется печеночной комы на 4—5-й день от начала желтухи. Геморрагии в местах инъекций, носовое кровотечение, рвота типа «кофейной гущи». Появление отеков на стопах и в нижней трети голеней. Высокие АсАТ преобладает над АлАТ. Летальному исходу, особенно при отсутствии превентивной интенсивной терапии.

Безжелтушные формы ГА. Начальный период по смешанному астенодиспепсическому варианту. На 2—3-й день повышается температура тела до 37,3-37,8°С, появляются общее недомогание, неприятные ощущения в эпигастрии или в правом подреберье, тошнота, рвота, снижается аппетит. Увеличиваются размеры печени, край ее уплотняется, выступает из-под правого подреберья на 1—3 см. Может отмечаться субиктеричность склер. Диагностика: повышение аминотрансфераз в 3—5 и более раз (активность АлАТ выше, чем АсАТ), ЛДГ.

Субклинические формы. Для них характерно умеренное повышение активности аминотрансфераз при полном отсутствии клинических проявлений гепатита, за исключением возможной незначительной гепатомегалии. Субклинические и инаппарантные (выявление анти-HAV IgM при полном отсутствии клинико-биохимических признаков) формы, как и безжелтушные, выявляют в очагах ВГ при целенаправленном обследовании всех контактировавших с больными желтушными формами заболевания.

Исходы: выздоровление, затянувш. реконвалесценция, затяжное течение, бессимптомное вирусоносительство, хронический гепатит, цирроз печени, первичный рак печени.