1. Острая дизентерия. Диференциальная диагностика.

Острую дизентерию дифференцируют от ПТИ, сальмонеллёза, эшерихиоза, ротавирусного гастроэнтерита, амебиаза, холеры, неспеци-фического язвенного колита, опухолей кишечника, кишечных гельминтозов, тромбоза брыжеечных сосудов, кишечной непроходимости и других состояний. При колитическом варианте заболевания учитывают острое начало, лихорадку, интоксикацию, схваткообразные боли в животе с преимуществен¬ной локализацией в левой подвздошной области, скудный стул со слизью и про¬жилками крови, ложные позывы, тенезмы, уплотнение и болезненность сигмовидной кишки при пальпации. При лёгком течении этого варианта интоксикация выражена слабо, жидкий стул калового характера не содержит примесей крови. Гастроэнтеритический вариант клинически неотличим от такового при сальмонеллёзе; при гастроэнтероколитическом варианте в динамике заболевания более чётко выраженными становятся явления колита. Стёртое течение острой дизен¬терии клинически диагностировать наиболее трудно.

2. Клещевой энцефалит. Клиника. Диагностика. Лечение.

- природно-очаговая трансмиссивная вирусная инфекция, характ. преимущественным поражением ЦНС.

Этиология. Вирус клещевого энцефалита (КЭ) относится к роду Flavivirus (группа В),

Эпидемиология. группе природно-очаговых болезней человека.

Основным резервуаром и переносчиком вируса -иксодовые клещи - Ixodes persulcatus, Ixodes ricinus с трансовариальной передачей. Дополнительным резервуаром вируса являются грызуны, птицы, хищники. Строгая весенне-летняя сезонность заболевания.

М-м заражения – трансмиссивный через укусы клещей. Возможна ередача алиментарным путем (употребление сырого молока коз и коров), воздушно-капельным путем при нарушении условий работы в лабораториях.

Симптомы и течение. формы: 1 лихорадочную; 2 менингеальную; 3 менингоэнцефалитическую; 4 полиомиелитическую; 5 полирадикулоневритическую.

Инкубационный период 7-14 сут. Предшествует продромальный период 1-2 дня - слабость, недомогание, разбитость; легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области в виде ломоты и чувства онемения, головная боль.

Лихорадочная форма благоприятноу течение без видимых поражений нервной системы и быстрым выздоровлением. длится от нескольких часов до нескольких суток (в среднем 3-5 дней). Иногда отмечается двухволновая лихорадка. Начало острое, без продромального периода. Внезапный подъем температуры до 38-39°С сопровождается слабостью, головной болью, тошнотой. В цереброспинальной жидкости изменений не выявляется.

Менингеальная форма. более выражены признаки общей инфекционной интоксикации. Определяются ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Менингеальный синдром выражен, ликвор прозрачный, иногда слегка опалесцирующий, давление его повышено (200-350 мм вод. ст.). цереброспинальная жидкость - умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (100-600 клеток в 1 мкл, редко больше), нейтрофилы, белок 1-2 г/л. лихорадка 7-14 дней.

Менингоэнцефалитическая форма более тяжелым течением. Бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки в месте и во времени. Эпилептические припадки. При диффузном менингоэнцефалите выражены общемозговые нарушения (глубокие расстройства сознания, эпиприпадки вплоть до эпилептического статуса) и рассеянные очаги органического поражения мозга в виде псевдобульбарных расстройств (нарушение дыхания в виде бради- или тахикардии, по типу Чейн-Стокса, Куссмауля и др.), сердечно-сосудистой системы, неравномерности глубоких рефлексов, асимметричных патологических рефлексов, центральных парезов мимической мускулатуры и мышц языка. При очаговом менингоэнцефалите быстро развиваются капсулярные гемипарезы, парезы после джексоновских судорог, центральные монопарезы, миоклонии, эпилептические припадки, реже - подкорковые и мозжечковые синдромы. Характерны очаговые поражения черепных нервов III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар. Позднее может развиться кожевниковская эпилепсия, когда на фоне постоянного гиперкинеза появляются общеэпилептические припадки с потерей сознания.

Полиомиелитическая форма. Характеризуется продромальным периодом (1-2 дня), общая слабость и повышенная утомляемость. На фоне фебрильной лихорадки и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации. Симптомы, "свисающей на грудь головы", "горделивая осанка", "согбенная сутуловатая поза. Вялые парезы рук и спастические - ног, комбинации амиотрофий и гиперфлексии в пределах одной паретической конечности. Болевой синдром в области мышц шеи, надплечий и рук. В конце 2-3-й нед болезни развивается атрофия пораженных мышц.

Полирадикулоневритическая форма. Характеризуется поражением периферических нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство "ползания мурашек", покалывание). Определяются симптомы Лассега и Вассермана. Появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу. Может протекать по типу восходящего спинального паралича Ландри.

Осложнения: эпилептиформный, гиперкинетический синдромы.

Гиперкинетический синдром характ. спонтанных ритмических сокращений (миоклоний) в отдельных мышечных группах паретических конечностей уже в остром периоде болезни.

Прогредиентные формы. С момента инфицирования и в последующем, даже после острого периода, вирус клещевого энцефалита может сохраняться в ЦНС в активной форме. В этих случаях инфекционный процесс не завершается, а переходит в фазу хронической (прогредиентной) инфекции. Возможны следующие типы прогредиентного течения: первично и вторично прогредиентное, и подострое течение.

Диагноз и дифференциальный диагноз. 1. клиникоэпидемиологический диагноз. 2. ОАК: умерен. нейтрофильн. лейкоцитоз, ускорение СОЭ. 3. Лабораторным подтверждением диагноза служит нарастание титра антител, выявляемое с помощью РСК, РТГА, РПГА, РДНА и реакции нейтрализации. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза. При отсутствии нарастания титра антител больных исследуют трижды: в первые дни болезни, через 3-4 нед и через 2-3 мес, от начала болезни. 4. выделение вируса на культуре ткани. 5. ИФА

Лечение 1. постельный режим

витаминов группы В и С. Аскорбиновая кислота от 300 до 1000 мг/сут.

Этиотропная терапия гомологичного гамма-глобулина, титрованного против вируса клещевого энцефалита по 6 мл внутримышечно, ежедневно в течение 3 сут.

сывороточный иммуноглобулин, кот. получают из плазмы крови доноров, проживающих в природных очагах заболевания: 2 раза с интервалами 10-12 ч по 3 мл при легком течении, по 6 мл - при среднетяжелом и по 12 мл - при тяжелом. В последующие 2 дня препарат назначают по 3 мл однократно внутримышечно.

рибонуклеаза (РНК-аза) - задерживает размножение вируса в клетках нервной системы, проникая через гематоэнцефалический барьер. в/м в изотоническом растворе натрия хлорида в разовой дозе 30 мг через 4 ч. Первую инъекцию выполняют после десенсибилизации по Безредко. Суточная доза вводимого в организм фермента составляет 180 мг. Лечение продолжают в течение 4-5 дней, что обычно соответствует моменту нормализации температуры тела.

препараты интерферона (реаферона, лейкинферона и др.), в/м, в/в, эндолюмбально и эндолимфатически.

индукторы интерферона. Двуспиральную РНК фага (ларифан) вводят внутримышечно по 1 мл с интервалом 72 ч от 3 до 5 раз. Амиксин в дозе 0,15-0,3 г назначают перорально с интервалом 48 ч от 5 до 10 раз.

Патогенетическая терапия

пероральное и парентеральное введение жидкости с учетом водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.

При менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах - глюкокортикоиды. 1,5-2 мг/кг в сутки.

Для борьбы с гипоксией увлажнен. кислорода через носовые катетеры (по 20-30 мин каждый час), проведение гипербарической оксигенации (10 сеансов под давлением р 02-0,25 МПа), использование нейроплегиков и антигипоксантов: внутривенное введение натрия оксибутирата по 50 мг/кг массы тела в сутки или седуксена по 20-30 мг/сут. Кроме того, при психомоторном возбуждении можно использовать литические смеси.

Центральные параличи лечат антиспастическими средствами (мидокалм, мелликтин, баклофен, лиорезал или др.), препаратами, улучшающими микроциркуляцию в сосудах и трофику мозга (сермион, трентал, кавинтон, стугерон, никотиновая кислота на глюкозе внутривенно) в обычных дозировках.

Миорелаксирующим действием обладают седуксен, скутамил Ц, сибазон.

Судорожный синдром требует длительного (4-6 мес) приема противоэпилептических средств: при джексоновской эпилепсии - фенобарбитал, гексамидин, бензонал или конвулекс; при генерализованных припадках - сочетание фенобарбитала, дефинина, суксилепа; при кожевниковской эпилепсии - седуксен, ипразид или фенобарбитал. При полиморфных припадках с несудорожным компонентом присоединяются финлепсин, триметин или пикнолепсин в общепринятых дозах.

Гиперкинетический синдром ноотропила или пирацетама, в остром периоде или при миоклонических припадках используют натрия оксибутират и литий внутривенно.

При полиомиелитической форме могут использоваться живые энтеровирусные вакцины (в частности, поливалентная противополиомиелитическая вакцина по 1 мл на язык трехкратно с интервалом 1-2 нед).