Гемолитическая анемия

Определение. Гемолитическая анемия – группа врожденных или приобретенных острых или хронических заболеваний крови, характеризующихся повышенным распадом эритроцитов и укорочением продолжительности их жизни.

Различают гемолитические анемии наследственные (болезнь Минковского – Шоффара – наследственный микросфероцитоз, овалоцитоз, талассемия и др.) и приобретенные (болезнь Маркиафавы – Микели – пароксизмальная ночная гемоглобинурия, аутоиммунные анемии и др.).

В МКБ-10 гемолитические анемии соответствуют следующим рубрикам: D55 - Анемия вследствие ферментных нарушений, D56 – Талассемия, D57 - Серповидноклеточные нарушения, D58 - Другие наследственные гемолитические анемии, D59 - Приобретённая гемолитическая анемия.

Этиология. Наследственные гемолитические анемии связаны с различными генетическими дефектами, в частности с дефектом мембраны эритроцитов (наследственный микросфероцитоз, овалоцитоз), дефицитом некоторых ферментов в эритроцитах (глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа, пируваткиназа и др.), нарушением синтеза цепей глобина (талассемия), наличием нестабильных гемоглобинов.

 Среди приобретенных гемолитических анемий наиболее распространенными являются аутоиммунные гемолитические анемии (симптоматические и идиопатические).

Симптоматические аутоиммунные гемолитические анемии возникают на фоне лимфопролиферативных заболеваний (хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз и др.), системных васкулитов (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), хронического активного гепатита, некоторых инфекций, в частности вирусных, при приеме ряда медикаментов (альфа-метилдопа). Если причина аутоиммунного гемолиза не выявляется, то говорят об идиопатических гемолитических анемиях.

К приобретенным гемолитическим анемиям относятся болезнь Маркиафавы (перманентный внутрисосудистый гемолиз), микроангиопатические гемолитические анемии (гемолиз вследствие ДВС-синдрома на фоне различных заболеваний), механический гемолиз при протезированных сосудах и клапанах сердца, маршевой гемоглобинурии, гемолитическая анемия при воздействии различных токсических веществ (уксусная кислота, мышьяк и др.).

Патогенез. Основным патогенетическим механизмом развития гемолитической анемии является укорочение продолжительности жизни эритроцитов (в норме 100 – 120 дней) и их преждевременный распад под воздействием различных причин.

Причиной гемолиза могут быть нестабильность мембраны эритроцитов или воздействие на них повреждающих факторов – сывороточных аутоантител, инфекционных агентов (например, при малярии), а также травмирование эритроцитов при циркуляции крови (например, при протезированных клапанах сердца). В большинстве случаев гемолиз происходит вне сосудов в клетках селезенки, печени, костного мозга; внутрисосудистый гемолиз наблюдается редко (при аутоиммунной гемолитической анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии).

Клиника. Тяжесть состояния обусловлена снижением кислородсвязывающей способности крови и наличием продуктов распада эритроцитов.

Неспецифические признаки гемолитической анемии включают симптомы характерные для анемического синдрома.

Признаками внутрисосудистого гемолиза могут быть лихорадка, озноб, тахикардия, боль в спине. Повышение содержания свободного гемоглобина в плазме может приводить к гемосидеринурии, гемоглобинурии с изменением цвета мочи (от красного до почти черного).

При наследственных гемолитических анемиях могут наблюдаться башенный череп, низкая переносица (“седловидный нос”), высокое небо, нарушения прикуса.

Выраженность симптоматики резко увеличивается при гемолитическом кризе, развитию которого могут способствовать инфекции, травмы, переохлаждение, прием некоторых лекарственных средств. В тяжелых случаях появляется интенсивная боль в области печени, селезенки, спине, озноб, высокая лихорадка, нарастают желтуха, анемия, спленомегалия. Хронический гемолиз может осложниться развитием желчнокаменной болезни.

Возможным осложнением гемолитической анемии является возможное развитие анемической комы (тахикардия, падение артериального давления, олигурия, интенсивная желтуха).

Диагностика.

К диагностическим критериям гемолитической анемии относятся:

• нормальный цветовой показатель (низкий при талассемии);

• ретикулоцитоз (при гемолизе содержание ретикулоцитов достигает 20–30% и более);

• наличие в крови ядросодержащих эритроидных клеток (эритрокариоцитов);

• увеличение числа эритрокариоцитов в костном мозге (более 25%);

• повышение содержания непрямого билирубина в сыворотке с наличием желтухи или без таковой;

• повышение содержания железа в сыворотке;

• наличие в моче гемосидерина (при некоторых формах с внутрисосудистым гемолизом);

• повышение содержания свободного гемоглобина в плазме (при внутрисосудистом гемолизе);

• увеличение селезенки (при некоторых формах).

О гемолизе свидетельствует также укорочение продолжительности жизни эритроцитов при исследовании с радиоактивным хромом.

При исследовании пунктата костного мозга обнаруживают увеличение числа эритрокариоцитов.   

 Нозологической диагностике гемолитической анемии могут способствовать следующие исследования: морфологический анализ эритроцитов для выявления микросфероцитов, овалоцитов, фрагментированных эритроцитов, мишеневидных эритроцитов (диагностика соответствующих форм гемолитической анемии); определение активности некоторых ферментов в эритроцитах (диагностика ферментодефицитных наследственных гемолитических анемий); определение гемосидерина в моче (внутрисосудистый гемолиз при болезни Маркиафавы и некоторых формах аутоиммунных гемолитических анемий); определение содержания гаптоглобина в сыворотке (внутрисосудистый гемолиз); выявление антител, фиксированных на эритроцитах с помощью пробы Кумбса* (аутоиммунные гемолитические анемии); электрофорез гемоглобина (гемолитические анемии, связанные с наличием нестабильного гемоглобина).

* Проба Кумбса (прямой антиглобулиновый тест, выявляющий IgG и С3 на мембране эритроцитов).

Лечение. Терапия этих гемолитических анемий различна. Дифференцированная терапия в зависимости от механизма гемолиза, проводится в специализированных учреждениях.

Срочная госпитализация показана в случае развития гемолитического криза (острого гемолиза). Его предполагают при развитии приступа озноба, лихорадки с выделением коричневатой мочи. Отмечают резкую слабость на фоне снижения уровня гемоглобина с высоким ретикулоцитозом и возникновения клинических симптомов анемии (бледности, иногда желтушной, кожных покровов и слизистых, резкой слабости, сердцебиения, одышки). В этом случае терапия на догоспитальном этапе включает переливание плазмозамещающих растворов (реополиглюкин, изотонический раствор, раствор Рингера, раствор альбумина) до стабилизации АД на уровне 80–90 мм рт. ст. Если АД не стабилизировалось, вводят прессорные амины (допамин или добутамин).

При наследственном микросфероцитозе эффективным методом лечения считается спленэктомия. При талассемии проводится заместительная терапия с одновременным приемом десферала (для профилактики развития гемосидероза), назначается фолиевая кислота и витамины группы В, при значительной спленомегалии – спленэктомия. При лечении аутоиммунных гемолитических анемий используются глюкокортикостероидные гормоны, цитостатики, возможно проведение спленэктомии.