Количественные и качественные изменения системы тромбоцитов

Определение. Тромбоцитопении - заболевания, при которых количество тромбоцитов ниже нормы – 150·10⁹/л. Если количество тромбоцитов превышает 50·10⁹/л, геморрагический диатез наблюдается редко.

Причины тромбоцитопений:

• повышенное разрушение тромбоцитов,

• повышенное потребление тромбоцитов,

• недостаточное образование тромбоцитов.

Наследственные тромбоцитопении. При многих наследственных тромбоцитопениях наблюдается изменение различных функциональных свойств тромбоцитов, что дает основание относить эти болезни к группе тромбоцитопатий. Редко являются истинными, связанными с нарушением активности ферментов гликолиза или цикла Кребса, или нарушением образования тромбопоэтинов.

Приобретенные тромбоцитопении:

• иммунные;

• обусловленные механической травмой тромбоцитов (гемангиомы, спленомегалия и др.);

• угнетение пролиферации клеток костного мозга при химических и радиационных повреждениях, апластических анемиях;

• замещение костного мозга опухолевой тканью;

• соматическая мутация (болезнь Маркиафавы-Микели);

• повышенным потреблением тромбоцитов (ДВС-синдром, тромбозы);

• недостаток витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

Иммунные тромбоцитопении можно разделить на 4 группы:

• аутоиммунные,

• гетероиммунные,

• трансиммунные и изоиммунные,

• аллоиммунные.

Иммунные тромбоцитопении встречаются наиболее часто, причем у детей чаще гетероиммунные, у взрослых – аутоиммунные.

В зависимости от антител делятся:

• с антителами против антигенов тромбоцитов;

• против антигенов мегакариоцитов;

• против антигенов общего предшественника тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов.

Аутоиммунные тромбоцитопении. Продолжительность жизни клеток укорачивается до нескольких часов (вместо 7–10 дней). Количество тромбоцитов, образующихся в единицу времени, значительно увеличивается – от 2 до 6 раз, увеличивается также и количество мегакариоцитов. В основе патологического процесса лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену, генетический дефект функции Т-супрессоров. Морфометрия тромбоцитов: большие размеры, малозернистые, «голубые», пойкилоцитоз.

Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным или наблюдается постгеморрагическая анемия. Количество лейкоцитов либо нормальное, либо повышенное. Часто отмечается эозинофилия. Если отмечается панцитопения (тромбоцитопения, лейкопения и анемия), то антитела образуются к общему предшественнику трех ростков.

Гетероиммунные тромбоцитопении. Антитела вырабатываются против чужого антигена, фиксированного на поверхности тромбоцитов, (лекарства или вируса) или изменяется антигенная структура тромбоцитов, например, под влиянием вирусного воздействия.

Изоиммунные тромбоцитопении. Наблюдаются у новорожденных в связи с несовместимостью по тромбоцитарным антигенам между матерью и ребенком, в отличие от гемолитической анемии может развиться как после первой, так и после второй беременности.

Трансиммунные тромбоцитопении. Аутоантитела матери, страдающей аутоиммунной тромбоцитопенией, проникают через плаценту и вызывают тромбоцитопению у ребенка.

Аллоиммунные тромбоцитопении. Разрушение тромбоцитов связано с несовместимостью по одной из групповых систем крови либо в связи с транфузией реципиенту чужих тромбоцитов при наличии к ним антител; либо в связи с проникновением антител к ребенку матери, предварительно иммунизированной антигеном, отсутствующим у нее, но имеющимся у ребенка.

Болезнь Верльгофа (хроническая иммунопатологическая тромбоцитопеническая пурпура) представляет собой хроническое волнообразно протекающее заболевание - первичный геморрагический диатез, обусловленный количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза.

В связи с многообразием тромбоцитопенических синдромов, осложняющих различные заболевания, термин «болезнь Верльгофа» утрачивает свое значение.

Характеризуется элиминативной тромбоцитопенией, наличием гигантских тромбоцитов в кровотоке, мегакариоцитозом в костном мозге и обязательным присутствием антитромбоцитарных аутоантител.

Симптомы описаны еще Гиппократом. Болезнь названа по имени немецкого врача П. Верльгофа, описавшего её в 1735 году. Заболевание наиболее часто (в 40 % случаев) является причиной геморрагического синдрома в гематологической практике.

Этиология. Распространенность болезни Верльгофа колеблется от 1 до 13 % на 100 000 человек. Большинство больных — женщины молодого и среднего возраста. К провоцирующим факторам относятся: ОРВИ, детские инфекции (ветряная оспа, корь, краснуха), вакцинация, персистенция вирусов CMV, EBV, парвовирус В19.

Классификация. По течению выделяют острые (продолжающиеся менее 6 месяцев) и хронические формы иммунопатологической тромбоцитопенической пурпуры. Хронические формы подразделяются на варианты:

• с редкими рецидивами;

• с частыми рецидивами;

• непрерывно рецидивирующее течение.

По периоду болезни выделяют обострение (криз), клиническую ремиссию (отсутствие каких-либо проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении) и клинико-гематологическую ремиссию.

Клиника. Типично внезапное появление геморрагического синдрома по микроциркуляторному (петехиально – пятнистому) типу у ребенка, который в других отношениях абсолютно здоров. Геморрагический синдром обычно представлен кожными геморрагиями (петехии, пурпура, экхимозы), кровоизлияниями в слизистые оболочки, кровотечениями из слизистых (носовые, десневые, из лунки удаленного зуба, маточные, реже - мелена, гематурия). 

При физикальном обследовании другие синдромы поражения (интоксикация, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия) не выявляются.

Лабораторная диагностика. В общем анализе крови тромбоцитопения, признаки анемии и ретикулоцитоз (после кровотечений). Коагуляционные тесты: время кровотечения удлинено, ретракция кровяного сгустка уменьшена, свертываемость крови нормальная. Стернальная пункция: в миелограмме гиперплазия мегакариоцитов, увеличение количества молодых мегакариоцитов.

Лечение. Назначают глюкокортикостероидные гормоны из расчета 1 мг/кг с последующим снижением дозы и постепенной отменой препарата после нормализации количества тромбоцитов. При неэффективности в течение 4-5 месяцев показана спленэктомия. При неэффективности – цитостатики. Дополнительно проводится гемостатическая терапия. При кровотечениях, угрожающих жизни, а также при числе тромбоцитов менее 20 х 10⁹ /л показано введение тромбоцитарной массы.

Тромбоцитопатии - общий термин для обозначения всех нарушений гемостаза, обусловленных качественной неполноценностью или дисфункцией кровяных пластинок. Подразделяются на: наследственные и приобретенные (симптоматические).

Классификация тромбоцитопатий и дисфункций тромбоцитов (З.С. Баркаган, 1988).

Наследственные и врожденные формы.

А. Основные патогенетические группы.

1. Связанные с мембранными аномалиями (тромбастения Гланцманна, эссенциальная атромбия).

2. Внутриклеточные аномалии:

а) болезни недостаточного пула хранения,

- дефицит плотных (безбелковых) гранул (ТАР-синдром),

- дефицит альфа-гранул (белковых) – синдром серых тромбоцитов.

б) нарушение реакции высвобождения гранул и их компонентов:

- дефицит циклооксигеназы,

- дефицит тромбоксан-синтетазы,

- другие патогенетические формы.

3. Смешанные тромбоцитарные нарушения (аномалия Вискотта-Олдрич).

4. Дисфункции плазменного генеза:

- дефицит и аномалии фактора Виллебранда,

- афибриногенемия,

- другие плазменные нарушения.

5. Нарушения взаимодействия с коллагеном и субэндотелием:

а) плазменного генеза – болезнь Виллебранда,

б) аномалии коллагена – болезнь Элерса-Данло и другие мезенхимальные дисплазии.

Б. Функционально- морфологические формы.

1. Формы с преимущественным нарушением агрегационной функции (дезагрегация) с сохранением реакции высвобождения:

а) с развернутым нарушением агрегационной функции,

б) парциальные дезагрегационные тромбоцитопатии.

2. Формы с нарушением реакции высвобождения и отсутствием второй волны агрегации - аспириноподобный синдром.

3. Болезни недостаточного пула хранения (дефицит гранул и их компонентов) с отсутствием второй волны агрегации:

а) с недостатком плотных телец 1 типа и их компонентов – АДФ, серотонина, адреналина;

б) с недостатком плотных телец 2 типа (альфа-гранул) и их компонентов – фактора 4 и его носителя, бета-тромбоглобулина, ростового фактора;

4. С нарушением адгезии тромбоцитов к коллагену и стеклу (без закономерного нарушения физиологических видов агрегации).

5. С дефицитом и снижением доступности фактора 3 (без существенного нарушения адгезивной функции).

6. Сложные аномалии и дисфункции тромбоцитов, сочетающиеся с другими генетическими дефектами.

7. Недостаточно идентифицированные формы.

Очень часто тромбоцитопатия сочетается с тромбоцитопенией и трудно решить, что в этих случаях является ведущим. В этих случаях руководствуются следующими положениями:

1) К тромбоцитопатиям относят те формы, при которых выявляются стабильные функциональные, морфологические и биохимические нарушения тромбоцитов, не исчезающие при нормализации количественных показателей.

2) Для тромбоцитопатий характерно несоответствие между выраженностью геморрагического синдрома и степенью тромбоцитопении.

3) Генетически обусловленные формы патологии в подавляющем большинстве случаев относятся к тромбоцитопатиям, особенно если они сочетаются с другими наследственными дефектами.

4) Если качественный тромбоцит непостоянен и ослабевает или исчезает после ликвидации тромбоцитопении, такую тромбоцитопатию следует считать вторичной.

5) Все дисфункции тромбоцитов, выявляющиеся при иммунных тромбоцитопениях, рассматриваются как вторичные нарушения.

Тромбастения Гланцмана. Семейно-наследственное заболевание. Болеют с детского возраста. Кровоточивость обусловлена отсутствием гликопротеида в оболочке тромбоцитов и значительным снижением содержания коллаген-глицеральдегидрофосфат-дегидрогеназы, необходимой для взаимодействия этих клеток со стимуляторами агрегации и фибриногеном. Такие тромбоциты приклеиваются к волокнам коллагена, но дальнейшая агрегация не происходит.

Приобретенные (симптоматические) тромбоцитопатии отличаются сложностью генеза и большим разнообразием функциональных нарушений. При одних и тех же заболеваниях и даже у одних и тех же больных в разные периоды болезни часто наблюдается мозаичность лабораторных признаков, неоднотипные сдвиги адгезивно-агрегационных, коагуляционных и ретикулярных свойств кровяных пластинок. Исключение составляют лишь некоторые лекарственные и токсические формы, которые, подобно наследственным аномалиям, имеют четкую и стабильную функциональную маркировку.

Так при В₁₂-дефицитной анемии отмечается не только гипорегенеративная тромбоцитопения, но и качественные изменения тромбоцитов, а именно, нарушение второй фазы агрегации (при воздействии коллагеном, АДФ и адреналином).

Выделяют следующие приобретенные тромбоцитопатии:

1. При гемобластозах – дезагрегационные гиперрегенераторные;

• формы потребления;

• смешанные.

2. При В12-дефицитной анемии.

3. При уремии.

4. При ДВС-синдроме и активации фибробластоза.

5. При циррозах, опухолях и паразитарных заболеваниях печени.

6. При макро - и парапротеинемиях.

7. При С-авитаминозах.

8. При гормональных нарушениях.

9. Лекарственные и токсигенные.

10. При лучевой болезни.

11. При массивных гемотрансфузиях, инфузиях реополиглюкина.

12. При больших тромбозах и гигантских ангиомах.