Ответы к задачам

Ответы к задаче № 1.

Предварительный диагноз? Наиболее вероятным диагнозом является дебют сахарного диабета I типа. 

Какие дополнительные лабораторные обследования необходимо назначить больному для уточнения диагноза? Диагноз СД I типа  ставят при обязательном определении содержания глюкозы в плазме крови (гликемия), а также на основании типичной клинической симптоматики. Диагноз СД ставят при гликемии цельной крови натощак 6,1 ммоль/л и более (в двух определениях, а при соответствующей клинической картине - после однократного определения) или при гликемии 11 ммоль/л в цельной капиллярной крови в любое время суток.

В дебюте сахарного диабета I типа, до начала инсулинотерапии,  характерны гипергликемия (обычно более 12–15 ммоль/л), кетонурия, компенсированный или некомпенсированный метаболический ацидоз (pH 7,36 и ниже, уровень бикарбоната ниже 20,5 мЭкв/л), нормальные значения калия сыворотки крови (3,8–5,4 ммоль/л). Для подтверждения диагноза можно использовать определение секреции инсулина (С-пептид) и/или АТ к инсулинпродуцирующим клеткам.

Нуждается ли больной в срочной госпитализации, в какое отделение? Пациент нуждается в неотложной госпитализации в эндокринологическое отделение.

Ответы к задаче № 2.

Предварительный диагноз? Синдром гипотиреоза.

Какие дополнительные исследования нужно назначить больной? Современная диагностика синдрома гипотиреоза базируется на определении уровня ТТГ и свободного Т_4.

Лабораторная диагностика: общий анализ крови (анемия, тенденция к лейкопении, лимфоцитоз, увеличение СОЭ), общий анализ мочи (возможна протеинурия и снижение диуреза), биохимический анализ крови (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипер-бета-липопротеидемия, повышение КФК и ЛДГ, гипопротеинемия, диспротеинемия).

Инструментальные исследования: УЗИ щитовидной железы (уменьшение размеров при первичном гипотиреозе) (атрофическая форма аутоиммунного тиреодита, струмэктомия), рефлексометрия (удлинение рефлекса ахиллова сухожилия более 300 мс).

Ответы к задаче № 3.

Предварительный диагноз? Синдром тиреотоксикоза.

Какие дополнительные обследования нужно назначить больной? Лабораторно-инструментальная диагностика в качестве исследований первого уровня включает гормональное исследование крови и УЗИ щитовидной железы.

Гормональное исследование крови - характерно снижение ТТГ, повышение уровней Т₃, Т_4. УЗИ щитовидной железы с определением объема и положения железы. К косвенным методам оценки функции ЩЖ относится рефлексометрия (время рефлекса укорачивается менее 240 мс).

Ответы к задаче № 4.

Предварительный диагноз? Хронический лимфатический лейкоз (лимфолейкоз).

Какие дополнительные обследования нужно назначить больному? Стернальная пункция: в пунктате костного мозга преобладают лимфоциты; в тяжелых случаях уже с самого начала болезни имеется до 50 – 60% лимфоцитов, в более поздних стадиях обнаруживают тотальную лимфоидную метаплазию костного мозга (95–98%). По диагностической ценности стернальная пункция превосходит биопсию и пункцию лимфатического узла, при которой характер гиперплазии лимфоидной ткани не всегда можно установить. В трепанате костного мозга выявляют диффузную лимфоцитарную инфильтрацию.

Ультразвуковое исследование, рентгенологическое исследование, радиоизотопная лимфография позволяют выявить увеличение парааортальных, медиастинальных, мезентеральных и других групп лимфатических узлов.

Ответы к задаче № 5.

Предварительный диагноз? Острый лейкоз.

Назначить план обследования больного. Программа обследования включает: общий анализ крови с определением количества тромбоцитов и ретикулоцитов, определением времени свертывания и кровотечения; стернальную пункцию с изучением миелограммы и цитохимическим исследованием для установления морфологического варианта.

При необходимости для уточнения диагноза проводится трепанобиопсия и пункция лимфоузла.

Ответы к задаче № 6.

Предварительный диагноз? Хроническая железодефицитная анемия.

Какие дополнительные обследования нужно назначить больной?

Необходимо исследовать следующие показатели: гемоглобин, количество, величина и форма эритроцитов, количество ретикулоцитов, тромбоциты, гематокрит, цветовой показатель, среднее содержание Hb в одном эритроците.

Биохимические исследование крови: сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, десфераловый тест, ферритин.

Ответы к задаче 7. Предварительный диагноз. Острый постстрептококковый гломерулонефрит.

Лечение. Немедикаментозное лечение: режим постельный, затем полупостельный в течение 1–3 нед, при исчезновении отёков и нормализации АД – расширение режима. Необходимо ограничение поваренной соли до 1–2 г/сут, жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл), белка до 0,5–1 г/(кг·сут).

После подтверждения постстрептококковой этиологии ОГН исследуют мазок из зева, титр антистрептококковых антител. При положительном результате назначают антибактериальное лечение амоксициллином по 500-750 мг 3 раза в сутки 10 дней. При отёках – диуретики (тиазиды, тиазидоподобные диуретики, петлевые диуретики, антагонисты альдостерона). Антигипертензивные препараты: ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны) или блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридинового ряда).

Ответы на вопросы пациентки.

Выздоровление при ОГН в 85–90% случаев. Беременность следует планировать спустя 3 года после острого гломерулонефрита.

Следует решить вопрос о смене работы, так как работает в холодных помещениях, на сквозняке, возможен контакт с токсическими веществами.

Ответы к задаче 8. Предположительный диагноз. У пациента с наличием в анамнезе доброкачественной гиперплазии предстательной железы имеются признаки инфекционного процесса со стороны органов мочеполовой системы. Наиболее вероятным является обострение хронического пиелонефрита.

Дифференциальный диагноз следует проводить между следующими заболеваниям: хронический пиелонефрит (обострение), острый осложненный цистит, хронический цистит (обострение).

Обследование. Общий анализ крови, общий анализ мочи, бактериологическое исследование мочи, биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, электролиты и глюкоза крови, СРБ), УЗИ почек, органов мочевой и половой системы; консультация и лечение ДГПЖ у врача уролога, определение уровня ПСА в сыворотке крови.