Хронический гломерулонефрит

Определение.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) – групповое понятие, включающее заболевания клубочков почек с общим, чаще всего иммунным механизмом поражения, вовлечением в процесс канальцев и интерстициальной ткани, постепенным ухудшением почечных функций вплоть до развития хронической почечной недостаточности.

Хронический гломерулонефрит соответствует в МКБ-10 рубрике N03 – Хронический нефритический синдром.

Эпидемиология.

При первичном ХГН заболеваемость составляет 13–50 случаев на 10 000 населения в год. Для вторичного ХГН – зависит от распространённости основного заболевания. У мужчин чаще наблюдают первичный ХГН, вторичный – в зависимости от основного заболевания; например, волчаночный нефрит чаще возникает у женщин, а ХГН при узелковом полиартериите – у мужчин. ХГН развивается в любом возрасте, наиболее часто у детей 3–7 лет и взрослых 20–40 лет. Смертность находится в зависимости от формы ХГН, прогрессирования ХПН. Летальный исход возможен от уремии и её осложнений.

Классификация.

Клиническая классификация (основана на ведущем синдроме) используется при отсутствии показаний или невозможности проведения биопсии почки:

■ Латентная форма (только изменения в моче; отёков и стабильной артериальной гипертензии нет) – до 50% случаев ХГН.

■ Гематурическая форма – болезнь Берже, IgA-нефрит (рецидивирующая гематурия, отёки и артериальная гипертензия у 30–50% пациентов) — 20–30% случаев ХГН.

■ Гипертоническая форма (изменения в моче, артериальная гипертензия) — 20–30% случаев.

■ Нефротическая форма (нефротический синдром — массивная протеинурия, гипоальбуминемия, отёки, гиперлипидемия; артериальной гипертензии нет) — 10% случаев ХГН.

■ Смешанная форма (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензии и/или гематурией и/или азотемией) — 5% случаев ХГН.

Варианты течения ХГН:

• Латентное течение — субклиническое, без видимых обострений и ремиссий; ХГН выявляют чаще случайно, при профилактическом осмотре, по изменениям в анализе мочи.

• Рецидивирующее течение — с обострениями, которые развиваются через 3–7 дней после переохлаждения, стресса или без видимой причины.

По фазам заболевания:

■ Обострение (активная фаза, рецидив) — появление нефритического или нефротического синдрома.

■ Ремиссия (неактивная фаза) — улучшение или нормализация экстраренальных проявлений (отёков, артериальной гипертензии), функции почек и изменений в моче.

Морфологическая классификация:

• Диффузный пролиферативный гломерулонефрит.

• Гломерулонефрит с «полулуниями» (подострый, быстропрогрессирующий).

• Мезангиопролиферативный гломерулонефрит.

• Мембранозный гломерулонефрит.

• Мембранопролиферативный, или мезангиокапиллярный гломерулонефрит.

• Фокально-сегментарный гломерулосклероз.

• Фибропластический гломерулонефрит.

Поскольку в России широкое распространение, имеет именно клиническая классификация гломерулонефрита, а морфологическая основана на данных биопсии почек, следует иметь в виду, что диффузный пролиферативный гломерулонефрит соответствует клинической форме «острый гломерулонефрит», гломерулонефрит с «полулуниями» — клинической форме «быстро прогрессирующий гломерулонефрит», прочие морфологические формы — клинической форме «хронический гломерулонефрит».

Этиология и патогенез.

Хронические гломерулонефриты по этиопатогенезу подразделяются в соответствии с классификацией С.И. Рябова (1982) и В.В.Серова (1987) на:

• инфекционно – иммунный – исход острого стрептококкового нефрита, реже других инфекций и инвазий;

• неинфекционно – иммунный – постепенное развитие через нефротический нефрит;

• при системных заболеваниях: системной красной волчанке, ревматоидном артрите, узелковом полиартериите, Синдроме Вегенера, синдроме Гудпасчера, гемморрагическом васкулите и др.;

• особые формы: радиационный, постэкламптический, генетический (семейный)

К предрасполагающим факторам развития ХГН относятся:

• детский и юношеский возраст (около 70% больных ХГН выявляется в детском и юношеском возрасте);

• мужской пол (мальчики болеют в 2 раза чаще, чем девочки);

• генетическая предрасположенность – наличие антигенов системы HLA B12, DRw6, DRw4;

• переохлаждение;

• наличие очаговой инфекции в ЛОР-органах, полости рта, половой сфере или на коже;

• носительство кожного нефрогенного стрептококка группы А;

• криоглобулинемия;

• неадекватный иммунный ответ.

По патогенезу ХГН подразделяется на:

• первичный (идиопатический);

• вторичный, связанный с другим заболеванием.

Патогенез первичного (идиопатического) ХГН можно представить в виде схемы: контакт с бета–гемолитическим стрептококком группы А (нефритогенные штаммы 1, 4, 8, 12, 49) → взаимодействие с Ag эндострептолизином нефрогенного стрептококка → образование комплекса Ag+ At → отложение ЦИК под эндотелием капилляров клубочков → привлечение ЦИК нейтрофилов в очаг воспаления → деструкция нейтрофилов с высвобождением из лизосом энзимов → повреждение базальной мембраны капилляров клубочков → протеинурия, гематурия, олигоурия. Процесс усугубляется присутствием комплемента, активизирующего фактор Хагемана и агрегацию тромбоцитов, что ведет к отложению депозитов фибрина в сосудах почки.

Вторичный ХГН, как было отмечено выше связан с другим заболеванием. Поэтому приобретают значение указания в анамнезе на системное или инфекционное заболевание, прием лекарственных средств (ЛС).

■ Мезангиопролиферативный гломерулонефрит - геморрагический васкулит, хронический вирусный гепатит В, болезнь Крона, синдром Шёгрена, анкилозирующий спондилоартрит, аденокарциномы.

■ Мембранозный гломерулонефрит - карцинома лёгкого, кишечника, желудка, молочных желёз и почек, неходжкинская лимфома, лейкозы, волчаночный нефрит, вирусный гепатит В, сифилис, филяриатоз, малярия, шистосомоз, ЛС (препараты золота и ртути, пеницилламин).

■ Мезангиокапиллярный гломерулонефрит - системная красная волчанка, криоглобулинемия, хронический гепатит С, бактериальные инфекции, ЛС, токсины.

■ Гломерулонефрит минимальных изменений - ОРЗ, вакцинации, применение НПВП, рифампицина, интерферона альфа, болезнь Фабри, лимфопролиферативная патология.

■ Фокально-сегментарный гломерулосклероз - серповидно-клеточная анемия, отторжение почечного трансплантата, циклоспорин, хирургическое иссечение части почечной паренхимы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приём героина, дисгенезия нефронов, ВИЧ-инфекция.

■ Фибропластический гломерулонефрит - исход любого хронического гломерулонефрита.

Клиника.

Субъективные проявления ХГН: появление отеков на лице по утрам, увеличение массы тела (скрытые отеки), изменение цвета мочи, головная боль, головокружение, шаткость походки, мелькание мушек перед глазам, повышение температуры тела (редко), слабость, быструю утомляемость, плохой аппетит, боль в пояснице, олигоурия.

Объективные проявления: общее состояние, сознание и поведение зависят от степени выраженности гипертонической и уремической энцефалопатии. Лицо бледное, отечное - «facies nephritica», кожные покровы сухие, бледные, возможно с желтушным оттенком и геморрагическими высыпаниями. Отечный синдром может быть выражен вплоть до анасарки. Дыхание не изменено, возможно наличие жидкости в плевральных полостях.

Границы сердца не изменены, при вторичном дилатационном синдроме смещены влево и вниз. Тоны сердца ритмичные, чаще приглушены, систолический шум на верхушке, ЧСС – склонность к тахикардии, АД повышено значительно. При исследовании живота можно выявить наличие систолического шума в эпигастрии и области пупка при стенозе почечной артерии.

Клиническая характеристика различных вариантов ХГН.

■ Латентная форма (с изолированным мочевым синдромом – умеренная протеинурия до 1-2 г/сутки, небольшая микрогематурия и цилиндурия, достаточный удельный вес мочи) самочувствие удовлетворительное, экстраренальные симптомы (отеки, артериальная гипертензия, изменения глазного дна) отсутствуют. Течение медленно прогрессирующее.

■ Гематурическая форма проявляется постоянной микрогематурией, иногда с эпизодами макрогематурии.

■ Гипертоническая форма - интенсивные головные боли, головокружения, снижение зрения, «туман» перед глазами, боли в области сердца, одышка, сердцебиение, выраженная артериальная гипертензия.

■ Нефротическая форма – ведущим является нефротический синдром (массивная протеинурия свыше 3 г/сутки, гипоальбуминемия, отёки, гиперлипидемия), артериальная гипертензия отсутствует или непостоянна. Наблюдаются слабость, отсутствие аппетита, значительно выраженные отеки (возможны гидроторакс, асцит, гидроперикардит, анасарка).

Возможно развитие нефротического криза - интенсивные боли в животе, перитонитоподобный синдром, повышение температуры тела, гиповолемический коллапс, внутрисосудистая гемокоагуляция (развитие ДВС- синдрома), тромбозы вен ( в том числе и почечных), рожистоподобная эритема кожи.

■ Смешанная форма характеризуется сочетанием нефротического и гипертонического синдромов. Проявляется основными симптомами болезни- выраженными отеками типа анасарки, высокой гипертензией, олигоурия, массивная протеинурия.

Осложнения:

• хроническая почечная недостаточность (ХПН);

• острая и хроническая сердечно-сосудистая недостаточность;

• нарушение мозгового кровообращения;

• интеркуррентные инфекции (в том числе и мочевыводящих путей);

• тромбозы;

• нефротический шок ( гиповолемический шок у больных с нефротическим синдромом).

Отдельно рассматриваются осложнения иммуносупрессивной терапии: цитопения, инфекционные процессы, остеопороз.

Диагностика.

Лабораторные исследования.

Общий анализ крови - повышение СОЭ умеренное при первичном ХГН, может быть значительным при вторичном гломерулонефрите, анемия.

Общий анализ мочи:

• протеинурия — минимальная при гематурической форме, минимальная или умеренная (до 3 г/сут) при латентной, гипертонической формах и массивная более (3 г/сут) при нефротическом синдроме;

• эритроциты — от единичных в поле зрения до закрывающих всё поле зрения (гематурическая форма);

• лейкоциты: лимфоцитурия отражает активность гломерулонефрита при системном заболевании; лейкоциты могут преобладать над эритроцитами при волчаночном нефрите, нефротическом синдроме;

• цилиндры гиалиновые, зернистые, восковидные;

• проба по Зимницкому - уменьшение объёма суточной мочи, полиурия (претерминальная ХПН);

• проба по Нечипоренко – увеличение количества эритроцитов, цилиндров в 1 мл мочи.

Биохимические исследования:

• гипопротеинемия и диспротеинемия: общий белок (снижен), альбумины (снижены), α2- и β- глобулины (повышены);

• креатинин, мочевина, остаточный азот (повышены).

• гиперлипидемия- холестерин, триглицериды (повышены).

• скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижена.

Иммунологические исследования:

• повышение титра антистрептококковых АТ (редко);

• повышение неспецифических показателей воспаления: СРБ, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида;

• гипокомплементемия за счёт С3 компонента;

• повышение титра IgA (болезнь Берже);

• криоглобулинемия (при криоглобулинемическом гломерулонефрите, в частности, ассоциированном с вирусным гепатитом С, В);

• специфические для системного заболевания изменения в крови, например при волчаночном нефрите — АТ к цитоплазме нейтрофилов, увеличение титра АТ к ДНК, волчаночные клетки, антифосфолипидные АТ.

Инструментальные исследования:

■ УЗИ почек: контуры гладкие, почки не изменены или уменьшены в размерах (ХПН), эхогенность почечной ткани повышена.

Другие инструментальные исследования : обзорная и экскреторная урография, радиоизотопная ренография (выявление структурных изменений почек и мочевыводящей системы), КТ, МРТ, сцинтиграфия. могут быть использованы в процессе дифференциальной диагностики ОГН.

■ Биопсия почки с гистоморфологическим исследованием биоптата:

• признаки склероза в клубочках и интерстициальной ткани;

• интра- и экстракапиллярная пролиферация;

• диффузная пролиферация мезангиальных клеток и инфильтрация клубочков макрофагами; увеличение мезангиального матрикса;

• фокально-сегментарный гломерулосклероз;

• диффузное утолщение базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов;

• фибропластический гломерулонефрит — исход всех гломерулопатий, характеризуется фибротическими процессами.

■ ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертензии.

Дифференциальная диагностика.

■ Хронический пиелонефрит (эпизоды инфекции мочевых путей в анамнезе, лихорадка, боли в пояснице, дизурия, лейкоцитурия, бактериурия, гипостенурия, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, асимметрия и деформация контуров почек по данным УЗИ; асимметрия функции почек при экскреторной урографии, радиоизотопной ренографии).

■ Острый гломерулонефрит (изолированная гематурия при постинфекционном нефрите разрешается в течение 6 мес).

■ Нефропатия беременных (триада — отёки, протеинурия, артериальная гипертензия, отсутствие анамнеза хронического гломерулонефрита, второй-третий триместр беременности).

■ Тубулоинтерстициальный нефрит (гипостенурия, асептическая лейкоцитурия, боль в пояснице, повышение СОЭ).

■ Алкогольное поражение почек (анамнез, гематурия, гипостенурия, боль в пояснице).

■ Амилоидоз (в анамнезе — хронические гнойные заболевания, ревматоидный артрит, гельминтозы; системность поражения, протеинурия, нередко отсутствие эритроцитурии).

■ Диабетическая нефропатия (сахарный диабет, постепенное нарастание протеинурии, нередко отсутствие гематурии).

■ Поражение почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани (признаки системного заболевания — лихорадка, кардит, артрит, пульмонит, гепатолиенальный синдром и др.), высокая СОЭ, гипергаммаглобулинемия, положительные серологические тесты.

■ Мочекаменная болезнь (наличие конкремента, почечная колика, признаки обструкции, гематурия без протеинурии).

■ Опухоль почек и мочевых путей (образования в мочевых путях, асимметрия функции почек, данные биопсии).

■ Первичный антифосфолипидный синдром (ливедо, выкидыши, АТ к фосфолипидам).

■ Геморрагический васкулит (наличие двух критериев из следующих: геморрагическая пурпура, суставной синдром, боль в животе, желудочно-кишечное кровотечение, гематурия, возраст не старше 20 лет).

■ Наследственный нефрит (синдром Альпорта) — анамнез, исследование мочи у членов семьи.

По показаниям проводят консультации у следующих специалистов: стоматолог, оториноларинголог, гинеколог, дерматолог, окулист, инфекционист, ревматолог, кардиолог. Подробнее см. раздел «Острый гломерулонефрит».

Лечение. Цель лечения: замедление темпов прогрессирования в ХПН, достижение ремиссии, предотвращение и устранение осложнений.

Показания к госпитализации:

■ Подозрение на ХГН, впервые выявленный нефритический, нефротический или изолированный мочевой синдром (протеинурия, гематурия). Необходимо уточнение диагноза, исключение альтернативных заболеваний.

■ Обострение хронического гломерулонефрита.

Немедикаментозная терапия. При обострении режим постельный или полупостельный.

Диета при обострении — стол № 7а. При нормальной функции почек содержание белка в диете в соответствии с физиологической нормой. При наличии АГ следует ограничить поваренную соль, продукты, богатые холестерином. Одной из наиболее эффективных мер, позволяющих уменьшить отеки, остается бессолевая диета. Обязательно значительное ограничение потребления соли – менее 3 г (2/3 чайных ложки) в сутки; следует максимально исключать продукты, богатые солью, вплоть до замены обычной питьевой воды дистиллированной. В целом при нефротическом синдроме объем жидкости за сутки не должен превышать объем выделенной мочи более чем на 200 мл.

Физиотерапевтическое лечение не показано.

Медикаментозная терапия.

1. Иммуносупрессоры.

Глюкокортикостероиды (ГКС) показаны в следующих ситуациях:

■ обострение ХГН, в том числе при азотемии;

■ мезангиопролиферативный гломерулонефрит и гломерулонефрит с минимальными изменениями клубочков при наличии нефротического синдрома и других признаков иммунной активности нефрита.

При мембранозном гломерулонефрите эффект ГКС нечёткий. При мезангиокапиллярном гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе ГКС малоэффективны.

Активная терапия преднизолоном проводится либо перорально в высоких дозах, либо в виде пульс-терапии.

■ Перорально — в дозе 1–1,5 мг/кг в сутки в течение 6–8 нед с последующим снижением по 5 мг/нед до 30 мг/сут и дальнейшим медленным снижением по 2,5–1,25 мг/нед вплоть до отмены.

■ Пульс-терапию назначают при высокой активности гломерулонефрита. В первые дни лечения доза составляет 1000 мг в/в капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд; после снижения активности гломерулонефрита возможно ежемесячное проведение пульс-терапии вплоть до ремиссии. Препаратом выбора является метилпреднизолон (метипред).

Цитостатики:

■ Циклофосфамид (циклофосфан).

■ Хлорамбуцил (лейкеран, хлорбутин).

■ Циклоспорин (альтернативный препарат) назначается при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов и/или цитостатиков или при противопоказаниях к ним.

■ Азатиоприн (имуран).

Используются и современные иммунодепрессанты – такролимус и микофенолата мофетил.

Производные 4-аминохинолина (делагил, плаквенил) в настоящее время ограничены в применении ввиду низкой эффективности, отсроченного эффекта и выраженности побочных реакций.

Комбинированная иммуносупрессивная терапия (ГКС, цитостатики) показана пациентам с более тяжёлым течением.

В комплексную терапию ХГН входят:

2. Антикоагулянты: гепарин и низкомолекулярные гепарины, например эноксипарин (клексан), и антиагреганты: пентоксифиллин (трентал), клопидогрел (лопирел, плавикс, тромбекс), дипиридамол, ацетилсалициловая кислота - влияют на процессы внутрисосудистой (в первую очередь внутриклубочковой) коагуляции.

При наличии признаков внутрисосудистой коагуляции рекомендуется внутривенное введение свежезамороженной плазмы.

Новым препаратом, содержащим ацетилсалициловую кислоту, является препарат годасал, в 1 таблетке содержится 100 мг ацетилсалициловой кислоты и 50 мг глицина, способствующего всасыванию ацетилсалициловой кислоты в ротовой полости, препятствующего ее негативному влиянию на слизистую ЖКТ.

3. Диуретики: тиазидные (гидрохлортиазид, гипотиазид), петлевые (фуросемид, торасемид), антагонисты альдостерона (спиронолактон, верошпирон).

Применение диуретиков при нефротическом синдроме требует особой осторожности, поскольку даже при массивных отеках ОЦК может быть снижен, а форсирование диуреза в этой ситуации приводит к опасному усугублению гиповолемии. Тиазидные диуретики недостаточно эффективны; калийсберегающие диуретические средства назначать не следует в связи с риском гиперкалиемии.

Предпочтительно применение петлевых диуретиков (в больших дозах парентерально) в сочетании с бессолевым альбумином или реополиглюкином с целью восполнения внутри сосудистого объема.

4. Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы): аторвастатин (торвакард, липримар, аторвастатин-Тева), симвастатин (акталипид, симгал, зокор, симвакард) показаны всем пациентам с нефротическим синдромом. В настоящее время представляется разумным использовать эти статины в качестве терапии первой линии.

До настоящего времени в литературе нет единой точки зрения в отношении безопасности розувастатина (крестор) по сравнению с другими статинами, и ряд авторов указывают на большую частоту развития протеинурии, нефропатии и почечной недостаточности при использовании розувастатина.

5. Средства, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин).

6. Средства, восполняющие дефицит белка (альбумин).

7. Антигипертензивные препараты. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны), оказывающие антипротеинурический эффект. Их применение требует мониторинга сывороточных уровней креатинина и калия.

Необходимо помнить, что препараты этих групп с осторожностью следует применять при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки, при почечной недостаточности, гиперкалиемии, диете с ограничением натрия, при одновременном применении с диуретиками, у пациентов, находящихся на гемодиализе.

Экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез, гемосорбция).

Трансплантация почки: в 50% случаев осложняется рецидивом ГН, у 10% - отторжение трансплантанта, у 5% - болезнь «трансплантант против хозяина»

В настоящее время улучшение прогноза у пациентов после трансплантации почки связано с активным применением препарата селлсепт (микофенолата мофетил) для профилактики острого отторжения органа и лечения рефрактерного к терапии отторжения органа у больных после аллогенной пересадки почки. Селлсепт назначают в виде комбинированной терапии с циклоспорином и кортикостероидами.

Активность и продолжительность проводимой терапии зависит от клинико – морфологического варианта ХГН, в связи с чем проведение биопсии почки является необходимым условием для достижения успеха.

Прогноз. ХПН развивается в течение 10–20 лет в зависимости от клинико-морфологической формы.

Профилактика. Первичная профилактика заключается в предупреждении и лечении антибиотиками заболеваний, которые могут стать причиной ХГН (стрептококковый фарингит, стрептодермия, инфекционный эндокардит, сепсис, гепатиты В и С, опухоли, ревматические заболевания). Вторичная профилактика заключается в своевременной диагностике и адекватном лечении заболевания. Третичная профилактика предполагает наблюдение пациента у нефролога, терапевта или врача общей практики в течение года после обострения. Ежеквартальное общие анализы крови и мочи, суточная протеинурия (при нефротическом синдроме), концентрация креатинина и/или мочевины в сыворотке крови, уровень липидов (при исходном повышении), контроль АД. Большое значение имеет обучение пациента контролю за балансом жидкости, соблюдению режима и диеты (стол № 7), измерению АД; приёму ЛС, назначенных врачом. Возможен приём отвара шиповника, черноплодной рябины. Исключаются переохлаждения, стрессы, физические перегрузки.