0. 4.3. Медичне страхування в країнах світу.

Європейський вибір України зумовлює необхідність ретель­ного дослідження розвитку систем обов'язкового медичного страхування в країнах Європейського Союзу. Нагромаджений бага­торічний світовий досвід у цій галузі свідчить про високу ефек­тивність існуючих моделей і систем медичного страхування. За домінуючим джерелом фінансування в країнах Європи можна виділити три моделі національних систем охорони здоров'я:

1. бісмарківську модель (О. Бісмарк) — соціальне страху­вання;

2. бевериджську модель (У. Беверидж) — податки;

3. модель Семашка (Н. Семашко) — державний бюджет.

Застосування моделі Бісмарка можна розглянути на при­кладі Німеччини, для якої характерна децентралізована фор­ма організації страхування здоров'я. В її основі лежить прин­цип, що був сформульований ще у 1881 року під час створення цієї системи: уряд не бере на себе відповідальності за фінансу­вання охорони здоров'я (за винятком деяких його сегментів), а створює умови для функціонування необхідних фондів ме­дичного страхування, а також здійснює нагляд за функціону­ванням усієї страхової системи.

Основні характеристики німецької моделі медичного страху­вання:

• соціальна справедливість — обсяг і якість допомоги не залежать від розміру сплачених внесків;

• чітке розмежування обов'язкового і приватного страхуван­ня. Приватне страхування дає переваги тільки сервісного ха­рактеру, воно проводиться окремими юридичними особами, що не займаються обов'язковим страхуванням;

• захист інтересів пацієнтів, застрахованих на умовах обов'язкового страхування;

• участь пацієнтів у витратах на охорону здоров'я: спла­та 20% внеску зі свого заробітку; доплата за лікування у стаціо­нарі, доплата за ліки; страхування тими, хто працює, не лише себе, а й непрацюючих членів родини;

• участь приватного лікарсько-амбулаторного сектора в гро­мадській охороні здоров 'я через договори з лікарняними касами;

• діяльність переважної більшості державних і громадсь­ких лікарень у лікарняному секторі;

• передача державою своїх функцій самоврядним незалеж­ним організаціям — лікарняним касам і асоціаціям лікарів з обов'язковим членством.

На відміну від німецької, французька модель медичного стра­хування має централізовану форму управління.

Німецька і французька моделі мають такі спільні риси: обов'язковий характер страхування, доступність для всього на­селення незалежно від ступеня ризику, застосування сучасних технологій, суспільна солідарність, участь держави в оплаті вартості лікування й ліків. Так, населення сплачує 25% гоно­рару лікаря за візит, 30% — гонорару стоматолога; 20% — вар­тості лікарняного обслуговування; 10% — вартості незамінних препаратів; 30% — витрат на медикаменти, лабораторні аналізи.

У Російській Федерації обов'язкове медичне страхування носить загальний характер. Тобто всім громадянам гарантуєть­ся необхідний обсяг, якість і умови надання лікувально-профілак­тичної допомоги. Добровільне медичне страхування доповнює обов'язкове і забезпечує додаткові (понад установлені) клініко-діагностичні обстеження і лікувальні заходи.

Німеччина має найтривалішу історію медичного страхуван­ня. Для цієї країни характерна подвійна система страхування здоров'я за участю як приватних, так і державних організацій. Існують два його види: обов'язкове (державне) й добровільне (приватне).

Медичне страхування є провідною ланкою системи охоро­ни здоров'я у Німеччині. 74% населення країни беруть участь в обов'язковому страхуванні, 14% обирають державне медич­не страхування на добровільних засадах, 9% обслуговується приватними медичними страховиками, 2% — не беруть участі у медичному страхуванні (військовослужбовці, поліція, котрим охорона здоров'я гарантується урядом), і лише 1% населення не має медичної страховки.

Головними учасниками системи медичного страхування, які безпосередньо надають страхові послуги, є некомерційні стра­хові організації — лікарняні каси. Вони — центральна складова системи охорони здоров'я — посідають чільне місце в держав­ному медичному страхуванні Німеччини, їх права та обов'яз­ки регламентовано законодавчо Соціальним кодексом (Social Code Book).

Розмір внесків лікарняні каси встановлюють самостійно з та­ким розрахунком, щоб вони разом з іншими надходженнями по­кривали передбачені витрати на страхування. Оскільки число за­страхованих у різних касах неоднакове, то відрізняються і суми страхових внесків. При середньому в країні страховому тарифі 12% його реальні розміри коливаються у межах від 8 до 16%.

Згідно із Соціальним кодексом, лікарняні каси мають уста­новлений перелік гарантованих послуг:

• превентивні заходи;

• заходи щодо ранньої діагностики хвороби;

• надання лікувальних послуг (амбулаторна медична до­помога, стоматологічне лікування, лікарняне обслуговування при вагітності й пологах, догляд за хворими вдома, проведен­ня реабілітаційних заходів, забезпечення лікарськими, допо­міжними засобами, лікування у лікарнях і профілактичних або реабілітаційних установах);

• транспортування хворого.

Із фінансової точки зору система охорони здоров'я Німеч­чини є дорогою порівняно з іншими європейськими країнами. Витрати на охорону здоров'я перевищують 10% ВВП і по­стійно збільшуються.

У Німеччині не існує єдиного бюджету охорони здоров'я, натомість нараховується 17 бюджетів, що ґрунтуються на по­датках (1 федеральний бюджет і 16 бюджетів земель) й 453 бюд­жети лікарняних кас (страхових фондів). Основу фінансового забезпечення охорони здоров'я Німеччини становлять кошти медичного страхування. їхній обсяг залишається постійним і дорівнює 66—68% загальних витрат на охорону здоров'я за ос­танні 25 років. Окрім державного медичного страхування, існує три інших джерела надходжень: податки — близько 10%, безпосередня плата страхувальників —- майже 11%; приватне медичне стра­хування — близько 7%.

Особливою рисою німецької моделі обов'язкового медич­ного страхування є безпосередня участь застрахованого в оплаті медичних послуг — 80% вартості лікування сплачує лікарняна каса, 20% — сам пацієнт. Це плата і за лікування, і за ліки. Вартість ліків єдина по всій Німеччині. За рік житель країни споживає ліків у середньому на 300 євро.

Отже, в Німеччині діє механізм багатоканального фінансуван­ня охорони здоров'я, найвагомішим джерелом якого є фонди обов'язкового медичного страхування. Наявність інших джерел фінансування має позитивне значення — зменшує фінансове навантаження на всіх учасників системи (на федеральний і місцевий бюджети, роботодавців, застрахованих), чим зумов­люється ефективність і достатність надходження коштів у цю галузь, сталість системи фінансування охорони здоров'я.

₍Система охорони здоров'я Німеччини має низку проблем і недоліків:

• велика кількість лікарняних ліжок (майже 920 на 100тис. населення при середній нормі 600 у країнах ЄС);

• довготривале перебування хворого у лікарні (16,6 дня);

• стрімке зростання вартості лікування;

• відсутність соціально гарантованого мінімуму, жорсткого планування ресурсів.

Отже, система охорони здоров'я Німеччини перебуває в стані реформування й трансформації. Основна увага спрямо­вана на якість надання медичної допомоги і на матеріально-технічне забезпечення лікувальних закладів. При цьому вартість лікування є другорядним фактором.

У Франції діє система загального страхування на випадок хвороби, якою охоплено 80% населення. Система обов'язко­вого медичного страхування регламентується Законом „Про медичне страхування і фінансування охорони здоров'я", який передбачає внесення страхових сум як тими, хто працює, так і роботодавцями; останні сплачують 12,5%, а наймані праців­ники — 7%.

На чолі системи лікарняних кас стоїть національна каса (каса страхування найманих робітників), яка перебуває під контро­лем Міністерства соціального забезпечення та праці. Націо­нальна каса виконує функції визначення розмірів допоміг і внесків, загальний контроль за діяльністю лікарняних кас, конт­роль якості й вартості медичної допомоги. Вона має 129 місце­вих відділень (регіональних кас), кожне з яких відповідає за страхування в окремому регіоні і не конкурує з іншими. Стра­хування в касах здійснюється за територіальним принципом. Клієнти практично позбавлені права вибору страхової органі­зації. Державою забезпечується невисока вартість ліків. Так, державні витрати на медикаменти значно вищі, ніж у Німеч­чині, і становлять більше 22—24% від загальних витрат на охо­рону здоров'я.

Фінансування системи охорони здоров'я у Франції здійснюється в основному за рахунок трьох джерел фінансу­вання: загального бюджету, обов'язкового медичного страху­вання (основне джерело фінансування), особистих коштів гро­мадян.

Розподіл фінансових ресурсів у системі обов'язкового медич­ного страхування покладено на недержавні структури — стра­хові лікарняні каси. Державні органи на основі законів установ­люють розміри допомог і способи фінансування лікарняних кас.

Державне медичне страхування здебільшого фінансується системою внесків, які визначаються на основі середнього за­робітку, залежно від специфічності очікуваного ризику.

Франція має розвинуту мережу приватних страхових ком­паній. У разі отримання страхового поліса остання, як і будь-яка страхова каса, сплачує госпітальні витрати й рахунки пацієн­та за прийом лікарями. Шкала додаткових послуг варіюється і є предметом конкуренції приватних страхових компаній.

Перевагою цієї форми організації медичного страхування є відносна простота управління, незначні адміністративні витра­ти, а недоліком — обмежені можливості при залученні місце­вих ресурсів, недостатньо оперативна реакція на потреби на­селення.

Особливості бюджетної системи охорони здоров'я розглянемо на прикладі Великобританії та Швеції, де держава в не­явній формі є єдиним страховиком усього населення, що ство­рює державну монополію. Основна частина коштів надходить із державного бюджету і розподіляється згори вниз по управ­лінській вертикалі. Централізоване фінансування дає змогу стримувати зростання вартості лікування.

У Швеції страхові закони про медичне страхування були прий­няті у 1898 році. Загальне обов'язкове медичне страхування було введено у 1955 році. Національна система соціального страхуван­ня — загальна й обов'язкова для всього населення країни.

Власником засобів виробництва у системі охорони здоро­в'я є держава, тобто органи центрального, місцевого й місько­го управління. Вони також здійснюють керівництво службою охорони здоров'я, планують і фінансують її діяльність.

Система фінансування охорони здоров'я Швеції має такий вигляд: 18% становлять кошти держави; 51% — кошти місце­вих органів влади; 31 % — кошти роботодавців.

Національна система охорони здоров'я у Швеції має чітке соціальне спрямування. Лікарі як наймані працівники працю­ють за контрактами. Лікарняна допомога майже повністю фінансується регіональним бюджетом, лікарні перебувають у володінні рад графств. Існує суворе районування лікарняної допомоги. Населення обмежене у виборі лікаря й у можливості госпіталізації.

Система організації охорони здоров'я Великобританії в ос­новному схожа на шведську модель. У Великобританії вико­ристовується система бюджетного фінансування охорони здо­ров'я, що зумовлює його державний характер із великим сту­пенем централізації управління. Закон про страхування, що був прийнятий у 1912 році, започаткував принцип обов'язковості й охопив обов'язковим медичним страхуванням третю части­ну населення Англії, Шотландії та Ірландії, практично всіх осіб, що працюють, і службовців за договором найму.

Фінансова основа системи охорони здоров'я Великобри­танії є такою: 85% фінансується за рахунок загального оподат­кування; 12,5% надходжень — із фондів обов'язкового держав­ного страхування працівників і роботодавців: 2,5% надходить від платежів за послуги. Усі, хто працює, підлягають обов'язковому страхуванню здоров'я. Непрацюючі жінки у шлюбі можуть приєднатися до страхування за добровільними програмами. У цілому пацієн­ти сплачують 10% вартості лікування. Частка державних витрат на медикаменти перевищує 60% від загальної суми дер­жавних затрат на охорону здоров'я.

Близько 7 млн громадян Об'єднаного Королівства, крім внесків у національну систему охорони здоров'я у вигляді по­датків, купують приватну медичну страховку. Національна система охорони здоров'я практично існує за рахунок коштів, що вносяться платниками податків і виділя­ються урядом на охорону здоров'я зі статті витрат на соціальні потреби.