54. Стеклоиономерные цементы и компомеры в профилактике кариеса фиссур и ямок: препараты, технологии применения, противокариозная эффективность (механизмы, показатели).

СИЦ — продукт взаимодействия порошка алюмофторсиликатного стекла и водного раствора полиакриловой кислоты. Это гидрофильный материал, относительно толерантный к низкому контролю влажности. Соединение СИЦ с тканями зуба носит химический характер: водород карбоксильных групп поликарбоксилатной кислоты материала образует ионные связи с кальцием апатитов эмали и дентина. Важным свойством СИЦ является способность поддерживать в оральной среде повышенное содержание фторидов: СИЦ выделяет фториды из своей структуры и, кроме того, имеет некоторые свойства аккумулятора, т. е. может «подзаряжаться» фторидами, поступающими в полость рта из средств системной и местной фторпрофилактики, и затем постепенно отдавать ионы прилежащим тканям, повышая их минерализацию и оказывая противомикробное действие.

К недостаткам СИЦ как герметика относят его низкую текучесть (не может заполнять фиссуры самотеком), большую краевую течь, невысокую устойчивость к механической нагрузке и, как результат, низкую ретенцию. При использовании СИЦ (витакрил, ASPA, Fuji Glassionomer, Aqua Jonoseal) в качестве герметиков их сохранность через 1–6–12–24 мес. составляет соответственно 90–80–60–20 %; спустя 3 года сохранность СИЦ составляет 10 %, тогда как композитного силанта — 90 %. Низкая сохранность — одна из причин, по которой СИЦ используют преимущественно в неинвазивной технологии герметизации фиссур.

Тем не менее, СИЦ обеспечивает высокий уровень редукции кариеса окклюзионных поверхностей — 80–90 % за два года; полагают, что зубы, на которые был нанесен СИЦ, даже после макроскопической утраты материала имеют вдвое меньший риск кариеса, чем не покрытые зубы. Защиту от кариеса обеспечивают фториды, переданные эмали стеклоиономером (численность Str. mutans снижается, кислотоустойчивость эмали повышается), и микроскопические частицы СИЦ, укрепившиеся и сохраняющиеся в недрах фиссуры даже после утраты основной массы материала. Это объясняет почему, несмотря на низкий уровень ретенции СИЦ обеспечивают такую же редукцию фиссурного кариеса, как и длительно сохраняющиеся в фиссурах и ямках Bis-GМА-силанты.

Сочетание низких изолирующих и высоких кариеспротективных свойств вынуждает большинство исследователей рассматривать СИЦ как материал не для полноценной герметизации, но для «транзиторной герметизации», «профилактического покрытия», а точнее — для защиты ямок и фиссур.

Меньшая, чем у композитов, требовательность СИЦ к высушиванию рабочего поля особенно полезна при работе с не полностью прорезавшимися молярами (в этом случае СИЦ как материалы для защиты фиссур не только наиболее приемлемы, но и наиболее полезны, так как «молодые» зубы особенно остро нуждаются в минеральной поддержке!), при работе с временными молярами маленьких детей.

СИЦ известны высокой биосовместимостью; они являются материалом выбора при аллергии к метакриловым пластмассам.

Достоинства СИЦ настолько существенны, что обеспечивают этим материалам высокую популярность, несмотря на ряд технологических неудобств: необходимость замешивания и связанный с этим риск нарушения соотношения компонентов материала, трудное размещение материала в фиссурах, небольшое рабочее время, длительное отверждение, низкие эстетические свойства и т. д.

Для защиты ямок и фиссур могут использоваться традиционные, жид-кие и упроченные СИЦ, предназначенные для атравматичного реставрационного лечения (ART).

Традиционные СИЦ имеют очень низкую ретенцию и высокую микротечь даже при полной сохранности в углублениях эмали. Попытки использовать в качестве материалов-герметиков жидко замешанные СИЦ не имели удачи: к невысокой ретенции добавилась быстрое истирание зубной щеткой. СИЦ, разработанные для ART-техники (например, Ketac-molar) и потому обладающие высокой способностью к конденсации прочностью, внедряются в углубления эмали не за счет текучести, а методом пальцевого вдавления (фиссуры, прилежащие к АRT-реставрации, предварительно кондиционируют полиакриловой кислотой). Показано, что сохранность ART-СИЦ в течение трех лет может достигать 70 %.

Экономическая эффективность применения СИЦ для профилактики кариеса ямок и фиссур зависит от многих факторов, в т. ч. от стратегии использования этих материалов. Однократная ART-СИЦ-защита выгоднее композитной герметизации: хотя сам композитный силант стоит дешевле, с учетом стоимости необходимого оборудования процедура его применения оказывается вчетверо дороже, затраты времени на обеспечение сухости вдвое больше, вероятность повторных манипуляций (внесение дополнительных порций, сошлифовывание) выше, требования к квалификации персонала серьезнее, чем при использовании СИЦ, при этом сохранность обоих материалов через месяц одинаковая.

В связи со статистикой утраты СИЦ-силантов некоторые исследователи рекомендуют повторные осмотры и ресилинг каждые 3–6 месяцев. Такой подход обеспечивает около 70–80 % ежегодной редукции прироста кариеса, однако, при этом многократно увеличивает стоимость профилактических СИЦ-программ и ставит под вопрос их рентабельность. В последнее время СИЦ чаще рассматривают как временные герметики, защищающие зуб только во время его прорезывания — до той поры, когда жевательная поверхность выйдет из зоны риска и получит доступ к обычным средствам профилактики кариеса.

Гибридные материалы

Применение гибридных материалов преследует цель использовать для профилактики кариеса ямок и фиссур изолирующие свойства композитов и минерализующие эффекты СИЦ. Для герметизации используют жидкие формы, разработанные на основе гибридных материалов для реставрации (резин-модифицированных СИЦ, компомеров) — текучие компомеры, компомерные силанты, лайнеры.

Компомерные силанты по способности проникать в фиссуры сравнимы с композитными, но при этом образуют меньше пор. Традиционное протравливание тканей фосфорной кислотой, чаще всего используемое для ретенции композитов, в случае с компомерами заменяется кондиционированием органическими кислотами, не требующим смывания, что сокращает технологический процесс и делает его более приемлемым для работы с маленькими детьми (в т. ч. для герметизации временных зубов), у лиц с повышенным рвотным рефлексом. Износ компомерных силантов выше, а ретенция ниже, чем у композитов: за 2 года полная сохранность силанта-композита составляет 32 %, силанта-компомера — 0 %; полная утрата — 38 % и 10 % соответственно (ретенция компомерных герметиков повышается, если вместо несмываемого кондиционера, рекомендуемого по технологии, используют классическую фосфорную кислоту и бонд-систему). Тем не менее, противокариозную эффективность компомеров считают близкой к эффективности СИЦ и отмечают, что после утраты компомера кариес развивается реже, чем после утраты композитного герметика.

СИЦ, модифицированные полимерами, способны контролировать кариес аналогично традиционным СИЦ и при этом имеют более высокую ретенцию: через 5 лет материал полностью утрачивается только в 74 % случаев. Однако чувствительность к дегидратации, присущая этим материалам в той же степени, что и традиционным СИЦ, снижает их адгезию к зубным структурам и способствует увеличению микротечи: через 6 месяцев во всех случаях отмечается нарушение краевого прилегания. О риске, связанном с дегидратацией резин-модифицированных СИЦ, следует помнить при использовании этих материалов у пациентов с ксеростомией, при ротовым дыхании, в работе с использованием коффердама.