70. Патология функции глотания: причины, диагностика, патогенное действие на прикус, меры профилактики и коррекции.

При макроглоссии язык занимает всю полость рта, продвигается в прилежащие зоны и деформирует там органы и ткани: прокладывается между зубами и формирует открытый прикус, уменьшает размеры надгортанника. Контуры языка фестончатые, с отпечатками зубов, кончик языка при его высовывании свободно достигает под­бородка. При истинной макроглоссии, для предупреждения (или лечения) открытого прикуса проводят операцию резекции языка. При микроглоссии язык занимает небольшую часть полости рта, не прикасается к зубам, при высовывании с трудом достигает нижних резцов. Дно полости рта приподнято, его свободные участки видны по обе стороны языка. Зубная дуга не испытывает центробеж­ного давления языка и поэтому не достигает нормальных размеров. В результате премоляры прорезываются скученно, третьи моляры рас­полагаются в углах нижней челюсти, зубы боковых сегментов смеща­ются и наклоняются к центральной линии, нижние резцы наклоняют­ся в орanьном направлении, верхние резцы - в лабиальном.

Глотание - врожденная функция. Ребенок рождается с инфантильным типом глотания, приспособ­ленным к сосанию(до 6 мес). При нормальном раз­витии после прорезывания зубов язык постепенно перемещается кзади, приучается контактировать во время глотания с фронтальными зубами (смешанный тип нормального глотания), а позже - с небно-anьвео­лярной зоной (соматический тип). Переходный период «созревания» смешанного глотания до уровня соматического в корме заканчивается к 4-5 годам жизни ребенка.

Цикл соматического глотания состоит их четырех фаз.

1 фаза. Передняя треть верхней поверхности языка остается плоской или вогнутой. Задняя часть спинки языка изогнута, плотно контактирует с мягким не­бом (пища не проглатывается!). В этой фазе губы и зубы чаще не сомкнуты.

2 фаза. Спинка языка сворачивается желобком или прогибается в средней трети. Кончик языка движется вверх. Мягкое небо поднима­ется и смещается кзади, при этом образуются две щели: небко-язычная и небко-глоточная. Пищевой комок продвигается кзади. Наблюдается легкое смыкакие губ и передних зубов.

3 фаза. Передняя часть языка прижимается к твердому небу Задняя треть спинки языка снижается, открывая пищевому комку вход в глот­ку Начинает сокращаться верхний глоточный констриктор, мягкое небо изгибается - формируется небко-глоточное смыкание, т.е. разоб­щение носоглотки и ротоглотки. Зубы и губы сомкнуты.

4 фаза. Спинка языка выгибается вверх и передвигается кзади. Ткани глотки и мягкого неба смещаются вниз и кзади. В результате пи­щевой комок продавливается за пределы ротоглотки подобно тому, как зубная паста выдавливается из тубы.

При патологическом инфантильном глотании наблюдается, так называемый симптом наперстка или мяча для гольфа: если в кожу вплетаются волокна подбородочной мышцы, то при ее со­кращении на подбородке образуются втяжения, ямки. Образуется вертикаль­ную щель и формируется открытый прикус, дистальные участки зубных дуг не полу­чают должных стимулов к развитию и остаются суженными.

Диагностика инфантильного глотания заключается в определении переднего положения кончика языка во время глотания при клиниче­ском исследовании.

При смешанном патологическом глотании нарушения функции в III фазе язык не прокладывается между зубами, а упирается в них. Следствием постоянного давления на зубы становится избыточный рост фронтальных участков челюстей, вести­булярный наклон зубов, наличие между ними трем. При клиническом исследовании в III и IV фазах глотания видно, что зубы верней и нижней челюстей плотно сжаты, а язык внедряется в широкие межзубные промежутки.

Родители должны своевременно (на 4-5-м меся­цах жизни) вводить в рацион ребенка плотные по консистенции виды прикорма, не вкладывать ложку в рот ребенка, но приучать его сни­мать пищу с ложечки губами, не допускать заливания пищи, пресекать избирательное отношение ребенка к твердой и жидкой еде и тд.

Для нормализации глотания следует выявить и по возможности устранить все объективные предпосылки недоразвития этой функции: нормализовать дыхание, устранить имеющиеся зубочелюстные аномалии, при помощи специальных комплексов миогимнастики повысить тонус мышц языка и таким образом создать стереотип пра­вильного глотания. В ряде случаев для коррекции глотания необходимо применять специальные ортодонтические аппараты, препятствующие выдвижению языка вперед.

1. Упражнения для мышц переднего отдела языка:

• предлагают ребенку изобразить языком движения маятника ча­сов, ритмично перемещая кончик языка по небу;

• просят ребенка «пересчитать» языком зубы, поочередно прикаса­ясь к вестибулярной поверхности каждого их них;

• ребенка обучают «цокать» языком; возможно соревнование - «чья лошадка звонче, быстрее и дальше (до 50-60 звуков) скачет»;

• предлагают ребенку воспроизвести звуки отбойного молотка или пулемета, четко (раздельно) и быстро повторяя звук [д];

• на кончик языка ребенка накладывают резиновое колечко', про­сят поднять кончик языка кверху и прижать его (и колечко) к переднему участку твердого неба в области небных складок, сжать зубы, сомкнуть губы и сохранять это положение языка в течение 1, 2, 5, а затем и 10 мин;

• просят ребенка установить кончик языка (и колечко) ка небе воз­ле резцов, сжать зубы, сомкнуть губы и, сохраняя это положение, проглотить слюну

2. Упражнение для мышц среднего участка языка: на язык наклады­вают два резиновых колечка (одно на кончик, другое - на середину), просят ребенка прижать их к небу, сжать зубы, сомкнуть губы и, не из­меняя положения языка, трижды проглотить слюну)

71. Сосательный рефлекс и связанные с ним вредные привычки как фактор риска формирования патологии прикуса: причины, диагностика, патогенное действие на прикус, меры профилактики и коррекции.

Сосательный рефлекс является врожденным, достигает своего максимума к 3-6 мес. жизни, а с 6-ме­сячного возраста начинает угасать и должна полностью угаснуть к году

Основная физиологическая роль функции сосания - пищевая, обеспечивающая естественное (грудное) или искусственное (рожковое) вскармливание младенца, известен седативкый эффект соса­ния: оно помогает ребенку успокоиться, адаптироваться к внутренним и внешним проблемам, приносит удовольствие. Нормальное сосание способствует развитию мускула­туры челюстно-лицевой области, помогает выведению нижней челюсти из положения младенческой ретрогекии и тем определяет нормальное развитие прикуса.

Благоприятное воздействие сосания на прикус и его седативный эффект реализуются при условии, что ребенок, добывающий мо­локо, преодолевает значительные посильные трудности в течение достаточно долгого времени (10-15 мин). При искусственном вскармливании рекомендуют использовать соску, имеющую 4-6 точечных отверстий. Если ребенок насыщается раньше, чем наступает седативный эффект сосания, на 5-10 минут ему дают соску-пустышку :

• «мини»-соски рассчитаны на новорожденных, средние пред­назначены для детей от 4 мес. до года;

• рожок соответствует форме соска груди во время кормления и поэтому похож на вишенку или скошенную капельку (для медленно выходящих из состояния младен­ческой ретрогении, так как для захвата рожка ребенок вынужден выдвигать нижнюю челюсть вперед);

• рожок должен быть эластичным и упругим, в основа­нии делают клапан, выпускающий воздух;

• пластмассовые части арматуры-крепления пустышки не должны выступать внутрь рожка;

• щиток пустышки должен соответствовать контурам приротовой области ребенка, т.е. быть С-образно изогнутым вокруг рожка.

В ряде случаев на основе рефлекса сосания возникают патологи­ческие орanьные привычки (парафункции), которые могут играть не­гативную роль во время формирования прикуса

• область твердого неба подвергается прямому интенсивному ме­ханическому стимулированию, расширение альвеолярной дуги верхней челюсти и протрузия верхних резцов;

• изменяется тонус губ: верхняя губа расслабляется, а нижняя из­быточно напрягается, что способствует протрузии верхних зубов и ретрузии нижних резцов;

• формируется патологическое инфан­тильное глотание;

• тонус щек повышен- наблюдается сужение зубных дуг;

• создаются механические помехи для нормального снижения дна носовой полости, следствием чего является формирование «готи­ческого» неба.

Прикусывание и сосание нижней губы приводит к уплощению переднего участка нижней дуги (и к скученно­сти резцов) и к выдвижению вперед верхних резцов, сосание верхней тубы способствует небному наклону резцов верхней челюсти, сосание щек приводит к сужению зубных дуг в их боковых участках, сосание языка и прокладывание его между зубами может вызвать нарушения в вертикальной плоскости, стать причиной формирования открытого прикуса.

Привычки легко выявляются при наблюдении за ребенком в привычной ему обстановке, поэтому за информацией стоматолог может обратиться к его родителям, воспитателям и т.д. В ходе стома­тологического обследования обнаруживаются некоторые характерные симптомы: перемещение или отклонение зубов в сторону давления, искривление зубных рядов, наличие ще­лей между зубами, смещение нижней челюсти, сухость губ с наличием трещин, изменение формы пальцев, ногтей и т.п.

Предупреждение возникновения вредных оральных привычек: правильная организация пита­ния ребенка: родители должны выполнять рекомендации по грудному вскармливанию, своевременно вводить прикорм с ложечки, приучать ребенка пить из чашки, нормальные условия для психического и физи­ческого развития ребенка.

Лечение ребенка должно быть этиотропным и поэтому в основном сводится к мерам педагогической и психологической помощи, мотивация ребенка (система поощрений), ортодонтические аппараты.

72. Патология функции жевания и функции речеобразования как факторы риска формирования патологии прикуса: причины, диагностика, патогенное действие на прикус, меры профилактики и коррекции

Жевание оказывает влияние на кровоснабжение тканей че­люстно-лицевой области.

В соответствии с рекомендациями педиатров и стоматологов, с 3-4 мес. жизни ребенок должен получать кашицеобразный прикорм (фруктовое пюре, творожную или желтковую массу), а по мере проре­зывания зубов - все более грубую пищу (сухарики из черного хлеба), которую нужно откусывать, равномерно распределять в полости рта, разжевывать, нельзя ребенку запивать пищу.

При несоблюдении этих правил у ребенка сформируется вялый тип патоло­гического жевания, при котором фазы жевания (и глотания) наруше­ны, жевательное давление распределяется неравномерно, число жева­тельных движений увеличено, время пережевывания и формирования пищевого комка увеличено, а жевание в целом неэффективно. Реже встречается патологическое поспешное жевание: ребенок жует быстро, прикусывает слизистую оболочку губ и щек, недостаточно пережевывает пищу и проглатывает крупные кусочки. При разрушении зубов может сформироваться привычное патологическое одностороннее жевание и жевание передними зубами. Парафункцией жевания является брук­сизм или скрежетание зубами - избыточная жевательная нагрузка вне приема пищи, чаще всего во сне.

При снижении и дисбanансе функциональной активности жеватель­ной мускулатуры челюсти не получают должного развития, зубные дуги остаются суженными, зубы располагаются скученно. Другим следстви­ем патологии жевания является замедление (а при бруксизме - ускоре­ние) естественного стирания временных зубов, из-за чего становится вероятным формирование патологического прикуса: дисталького, глу­бокого, перекрестного.

Диагностика патологии жевания основывается на данных анамнеза. Ребенка (или его родителей) расспрашивают о пищевых привычках: любит ли протертые яблоки, не оставляет ли корочек хлеба, запивает ли вторые блюда компотом и т.д. При обследовании детей в условиях детского дошкольного учреждения подобные данные врач может получить, наблюдая за детьми во время обеда.

Для нормализации функции жевания врач должен устранить основные причинные факторы патоло­гии: санировать полость рта пациента, протезировать дефекты зубных рядов, нормализовать прикус. Тонус жевательной мускулатуры повы­шают при помощи специальной миогимнастики. Нейро­мышечный стереотип нормального жевания воспитывается силами родителей и самого пациента: в домашний рацион вводят любимые продукты ребенка, ограничивая их кулинарную обработку до миниму­ма, запрещают запивание, ограничивают время пребывания ребенка за обеденным столом и т.д

Функция речи постепенно формируется у ребенка, находящегося в речевой среде, обычно завершается к 3-5-летнему возрасту. При неправильной, межзубной укладке языка для произнесения шипящих и свистящих звуков (так называемый меж­зубной астигматизм) становится вероятным формирование той же па­тологии прикуса, которое наблюдается при инфантильном глотании, у детей с открытым прикусом и сужением зубных рядов встречаются дефекты в произнесении звуков [ч], [с], [ш], [р]. Названные логопедические проблемы могут быть также связаны с ко­роткой уздечкой языка, низким тонусом мышц языка.

Первичная диагностика патологии речи :сбо­р анамнеза у ребенка и его родителей. Уточнить, какие именно звуки формируются неправильно можно, попросив ребенка произнести те­стовые слова «сыр», «шишка», «рыба», «ложка».

Выявление стоматологических проблем, которые являются причинными для формиро­вания патологии функции речи. Короткие, но тонкие и эластичные уздечки языка следует попытаться растянуть при помощи систем­ных упражнений. Проблемы сни­женного тонуса и дискоординации мышц языка решают применением миогимнастики, организованной либо стоматологом, либо логопе­дом.

При грубых нарушениях фонации дети должны проходить комплексное лечение по плану, составленному совместно логопедом и стоматологом.

73. Заболевания челюстно-лицевой области, раннее удаление молочных зубов, утрата постоянных зубов, механическая травма как условия, нарушающие нормальное формирование прикуса: механизм действия, возможности предупреждения и коррекции

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ составляют большую группу управляемых факторов риска формирования патологии прикуса, которые могут и должны быть предупреждены или устранены при помощи стоматолога.

Патология кости (опухоли, воспалительные гематогенные и одонтогенные процессы, переломы) часто приводит к ее деформации, а при локализации патологических очагов в зонах роста у детей – к преждевременному прекращению развития кости.

При патологии периодонта, как уже было сказано ранее, прикус нарушается в связи с изменением положения зубов (в крайних случаях – с их утратой) и снижением функциональной нагрузки на ткани челюстно-лицевой области.

Кариес зубов имеет значение для формирования прикуса в связи с тем, что затрудняет нормальное выполнение функций: больной зуб щадят, жуют на одной стороне, избегают жесткой пищи и т.д. Серьезные последствия для формирования зубных дуг в постоянном прикусе может иметь кариес контактных поверхностей временных моляров, т.к. при разрушении и неполноценном восстановлении этих наиболее "широких" областей коронок соседние зубы смещаются на освободившееся место (1-2 мм), в результате чего участок для последующего размещения премоляров сокращается. Дефицит места вынуждает зачатки постоянных зубов к перемещению, приводит к нарушению прорезывания зубов (прорезывание зубов вне дуги, импактные и ретенированные зубы).

Большое значение для формирования правильных зубных рядов и соотношения челюстей имеет соответствие между сроками утраты молочных зубов (выпадения или удаления) и сроками прорезывания на их месте постоянных зубов. При преждевременном удалении временного зуба происходит постепенное смещение соседних зубов, из-за чего сокращается пространство, предназначенное для размещения постоянного зуба, и он прорезывается вне дуги. Профилактические меры в таких случаях предполагают, во-первых, устранение причин для преждевременного удаления молочных зубов ( профилактика кариеса и его адекватное лечение), и, во-вторых, предотвращение смещения зубов при помощи несложных аппаратов-распорок (т.н. "контроль места") или протезирования. Замедленная резорбция корней временных зубов часто не находит объяснения (это чаще относится к резцам), но в ряде случаев может быть следствием эндодонтического лечения (как правило –– моляров). В таких случаях постоянный зуб прорезывается рядом с одноименным временным, занимая оральное или вестибулярное положение. В целях профилактики при стоматологическом обследовании детей, находящихся в возрасте смены тех или иных зубов, необходимо внимательно осматривать альвеолярный отросток и при появлении первых признаков прорезывания постоянных зубов удалять задержавшиеся временные зубы.

Важной проблемой в ортодонтии является продолжительное (постоянное) отсутствие в зубных рядах постоянных зубов. Кроме того, что частичная адентия приводит к нарушению целостности зубных рядов и поэтому расценивается как патология прикуса, в таких случаях происходит смещение зубов, соседних с отсутствующим, в зону дефекта выдвигается зуб–антагонист. В результате нарушаются артикуляция и окклюзия, страдают функции – патология прикуса усугубляется. Первичная адентия может быть следствием различных причин: а)может иметь генетическую природу (изначальное отсутствие зачатка), б) может являться результатом гибели зачатка постоянного зуба в результате травмы, опухоли, одонтогеного воспалительного процесса, в) может быть связанной с ретенцией зуба, обусловленной смещением фолликула из-за травмы, наличия сверхкомплектного зачатка, одонтогенной интоксикации и т. д. Вторичная адентия у молодых людей чаще связана с осложненным кариесом зубов, в зрелом возрасте – как с кариесом, так и с патологией периодонта.

Таким образом, мероприятия первичной и вторичной профилактики кариеса временных и постоянных зубов и заболеваний периодонта одновременно служат интересам первичной профилактики патологии прикуса.

Механическая травма является важным, в большинстве случаев управляемым фактором риска формирования аномального прикуса. В антенатальном периоде деформации становятся возможными в связи с длительным давлением на плод (вспомним, что руки плода прижаты к лицу, подбородок прижат к груди), повышающимся при избытке амниотической жидкости, при выполнении большой физической нагрузки (спорт, работа), при ношении тесной одежды, при избыточном питании. В этих случаях возможно недоразвитие нижней челюсти, асимметрия лица и т.д. При инструментальном родовспоможении с помощью щипцов, накладываемых на голову плода, высока вероятность повреждения области височно-нижнечелюстного сустава и последующего формирования анкилозов, недоразвития нижней челюсти, "птичьего лица". Острая травма челюстно-лицевой области детей раннего возраста чаще всего связана недосмотром взрослых при попытках самостоятельной ходьбы, во время игр на детской площадке (особенно опасны качели и горки), в дошкольном и школьном возрасте становятся актуальными спортивная и бытовая травма.