104. Бихевиоральные технологии на стоматологическом приеме детей с особыми нуждами.

Прием детей младше трех лет. Установление продолжительного контакта и сотрудничества обычно затруднено, поэтому ребенка усаживают в кресло на колени отца или матери. Родителя обучают приемам безопасной и надежной фиксации ребенка в трех зонах (ноги, руки, голова) и проводят осмотр полости рта в выше описанной последовательности (визуально — мануально — инструментально), но ввиду незрелости психики ребенка делают все очень быстро, поэтому с минимальными комментариями. В таких же условиях проводят аппликации препаратов антисептиков, фторлаков (высушивание эмали приходится выполнять не при помощи пистолета, а ватных тампонов), реже удается выполнить процедуры атравматической реставрации зубов ART.

Прием детей с недомоганием, острыми заболеваниями. Следует внимательно относиться к особенностям физического состояния ребенка, повышающим его тревожность и снижающим физическую и эмоциональную выносливость: повышенная температура, недосыпание, ринит, герпес, микростомия, заеды, затрудненное открывание рта, абсцесс, гиперсаливация, выраженный рвотный рефлекс, низкий порог болевых ощущений и т. д. В таких случаях лечение лучше перенести на более благополучный период, а при необходимости оказания неотложной помощи тщательно планировать работу команды в целях минимизации негативных раздражителей и оказания максимальной конструктивной поддержки для ребенка.

Прием детей с хронической соматической патологией. Дети с хроническим нарушением здоровья и их родители живут в особых психологических условиях, нуждаются в понимании и поддержке. Говорят о двух крайних типах личностей хронически больных детей: больной-борец и больной-страдалец.

Больной-борецотносится к своей болезни как к врагу, которого нужно победить, поэтому делает все, что служит победе. У таких детей сформирована мотивация к лечению (лечить зубы нужно для того, чтобы очистить рот от инфекции, прибавить сил для дальнейшей борьбы), выражена воля (неприятности нужно преодолеть ради хорошего результата). Задача врача сводится к осознанию проблем ребенка и его родителей, к вхождению в его мир: врач должен стать соратником ребенка в его борьбе за качество жизни.

Больной-страдалец — ребенок, расслабленный и избалованный постоянной опекой, сочувствием, предупредительностью и всепрощением родных. Ребенок капризен, жалуется на усталость и дискомфорт, позволяет себе не подчиняться указаниям врача и предлагать альтернативные варианты, лишний раз искать сочувствия и т. д. Мотивация таких детей обращена на выполнение его сиюминутных желаний, но не на конечный результат лечения. Основа такого поведения — высокая тревожность, обусловленная негативным медицинским анамнезом. Такие дети требуют обстоятельной адаптации к лечению, в ходе которой врач должен постараться изолировать ребенка от расслабляющего влияния родных, создать новую мотивацию, использовать волю ребенка в интересах лечения, построить новый для ребенка стиль отношений — честное сотрудничество.

В ходе обследования и лечения нужно помнить о том, что дети могут иметь объективно низкий порог болевой и/или другой чувствительности и резко реагировать на те или иные раздражители.

Дети, страдающие хронической соматической патологией, могут отставать в развитии от сверстников в физическом и психическом развитии, поэтому психологические подходы к ребенку следует адаптировать не к паспортному, а к фактическому возрасту ребенка.

При формировании поведениядетей со сниженным слухомнаряду с соблюдением общих правил следует:

• учитывать, что глухота часто обуславливает замедление психического развития ребенка;

• помнить о том, что снижение слуха компенсируется активизацией других органов чувств: не ограничивать поле зрения ребенка, использовать невербальные методы общения;

• предварительно выяснять у родителей особенности общения с ребенком:

• если ребенок слышит громкую речь — говорить громко и четко; громко и раздельно поизносить слова, или он читает по губам;

• если ребенок читает по губам — медленно и тщательно артикулируя, без гримас и жестов, глядя прямо на ребенка;

• если ребенок пользуется слуховым аппаратом — учесть, что аппарат может преувеличивать неприятные шумы, поэтому следует отрегулировать аппарат, а после достижения основных договоренностей о предстоящем лечении отключить его.

Формируя поведение детей со слабым зрением, необходимо учитывать, что:

• такие дети хуже ориентируются в пространстве, не всегда обходятся самообслуживанием, что может быть неверно расценено как слабоумие;

• необходимо модифицировать схему «расскажи – покажи – сделай»: для ознакомления с персоналом, обстановкой, предметами и инструментами избегать «зрительных» ссылок и активнее, чем обычно, использовать неоптические каналы поступления информации (слух, вкус, осязание, обоняние);

• необходимо оберегать обостренные слух и обоняние ребенка от чрезмерного раздражения;

• вступать в физический контакт с ребенком следует только после предупреждения и делать это очень мягко;

• не стоит настаивать на том, чтобы ребенок снял очки на время лечения, т. к. он может воспринимать их как поддержку, защиту.

Особенности ведения приемадетей с детским церебральным параличом (ДЦП), имеющих достаточно зрелую психику для сотрудничества, связаны в основном со свойствами их нейромышечной системы. Большая часть детей с ДЦП имеет дисфункцию спастического типа: гипервозбудимость мышц, постоянное напряжение отдельных групп, ограниченный контроль мышц шеи («вертиголова»), дискоординация мышц, удерживающих тело в прямой позиции, дискоординация мышц челюстно-лицевой области — нарушение глотания, речи, жевания. Дети с ДЦП могут иметь выраженные рефлексы новорожденных:

• асимметричный тонический шейный рефлекс: при повороте головы рука и нога одноименной стороны вытягиваются, противоположной — сгибаются;

• тонический лабиринтный рефлекс: при откидывании головы назад туловище изгибается дугой, ноги и руки напрягаются;

• рефлекс испуга: в ответ на внезапные стимулы (шум, прикосновение) возникают непроизвольные сильные телодвижения, которые не следует принимать за протест.

Дизартрия детей с ДЦП чаще связана с мышечными трудностями и не всегда свидетельствует о задержке психического развития.

При работе с детьми, страдающими ДЦП, следует:

• решить, где будет находиться ребенок во время лечения — в своем инвалидном кресле или в стоматологическом кресле; в случае, если ребенок будет находиться в инвалидном кресле, изголовье кресла следует уложить на колени врача, обеспечив ему положение «на 12 часах»;

• стабилизировать голову и туловище ребенка; если есть проблемы с глотанием — не размещать ребенка горизонтально;

• закрепить руки и ноги в естественном для него положении (чаще конечности фиксируют к телу), при этом можно использовать подушки, полотенца и т. д.;

• предупредить проблемы непроизвольного закрывания рта (использовать роторасширители);

• стараться не провоцировать рефлекс испуга: уменьшить свет, не шуметь, не делать неожиданных движений, инструменты вносить в рот очень спокойно;

• работать быстро, чтобы сократить время пребывания ребенка в кресле и меньше утомлять его мышцы.

Лечение умственно отсталых детей, способных к сотрудничеству, планируют в соответствии с их интеллектуальным, социальным и эмоциональным уровнем. Надо быть готовым к тому, что:

• в ходе лечения эти дети могут проявлять гиперактивность, агрессивные эмоции;

• они не могут концентрировать свое внимание так долго, как их здоровые ровесники;

• из-за проблем в общении необходимо «ловить» каждое слово и каждый жест ребенка.