2.5. Субарахноидальное кровоизлияние. Диагностические критерии

1. Доля САК среди всех инсультов – 5-10%. Частота – 10-15 на 100 000 в год.

2. Этиология – основная причина обусловлена разрывом мешотчатых аневризм (80-85%), которые носят скорее приобретенный, чем врожденный характер.

3. В системе внутренней сонной и передней соединительной артерии располагаются 85-90%, в вертебрально-базилярном бассейне – 10-15% аневризм. Размер мешотчатой аневризмы в диаметре варьирует от 2 мм до нескольких сантиметров, но в большей части случаев составляет 2-10 мм. Стенка аневризмы лишена мышечного слоя и эластической мембраны и представлена лишь пластинкой соединительной ткани. Чаще всего разрыв аневризмы возникает в области дна или боковых отделов, где стенка аневризмы истончена. Аневризмы диаметром свыше 7 мм разрываются чаще, чем более мелкие. Множественные аневризмы имеются у 12-30% больных. В популяции неразорвавшаяся аневризма отмечается у 0,5-1%.

4. Факторы риска – АГ, курение, злоупотребление алкоголем, симпатомиметики (кокаин и фенилпропаноламин), прием пероральных контрацептивов, беременность и роды. Есть данные о корреляции атомосферного давления с частотой развития САК. В зимне-весенний период частота развития САК выше, однако, не все исследования это подтверждают. Ряд генетических синдромов связывают с развитием САК (аутосомно-доминантный поликистоз почек, коарктация аорты, синдром Элерса-Данло и др.). Имеются указания на наследственную предрасположенность. Артериальные аневризмы могут обнаруживаться в нескольких поколениях у братьев или сестер.

5. Внезапное начало у 50%, у 10-40% в анамнезе, примерно в течение последних 2-х недель, возможны предвестники или так называемые малые эпизоды субарахноидального кровоизлияния

6. Возраст – любой, при этом пик заболеваемости приходится на 40-60 лет (средний возраст 50 лет)

7. Пол – у женщин САК отмечается в 1,6 раза чаще, вероятно в связи с гормональным статусом

8. Внезапная сильная головная боль по типу «удара в голову» (85-100%), более чем в 50% случаев при физическом напряжении («самая худшая в жизни больного»)

9. Тошнота и рвота (77%)

10. Психомоторное возбуждение (45%)

11. Нарушение сознания (50%) – оглушенность, сопор или кома

12. Дезориентация в месте, времени и собственной личности

13. Эпилептические судорожные припадки (10-20%) – чаще в первые сутки и в основном у лиц с аневризмами средней или передней мозговой артерий, страдающих АГ и имеющих внутримозговой компонент геморрагии

14. Менингеальные симптомы – через 3-12 часов от начала заболевания

15. Угнетение глубоких и поверхностных рефлексов

16. Изолированное поражение корешков черепных нервов – чаще поражение глазодвигательного нерва (птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие) и поражение отводящего нерва (чаще двустороннее)

17. Возможно – стопные патологические рефлексы

18. Преобладание общемозговой симптоматики над очаговой

19. Температура тела 37,7° и более

20. КТ без контрастирования в первые 12 часов от начала заболевания выявляет наличие геморрагии у 100%, уменьшаясь до 93% к 24 часам. В результате процессов диффузии и седиментации кровь в субарахноидальном пространстве после разрыва внутричерепной аневризмы очень быстро исчезает. Спустя три дня шансы выявить кровь в оболочечном пространстве резко уменьшаются, составляя 50% к 7-му дню, 20% – к 9-му и почти отсутствуют после 10-го дня

21. Люмбальная пункция должна проводится только в том случае, если данные КТ не обнаружили признаков САК, но клинические данные свидетельствуют в пользу этого диагноза. Обычно кровь в ликворе обнаруживается в 100%. Но для того, чтобы отличить ксантохромию, полученную вследствие травматической пункции от истинного кровоизлияния в субарахноидальное пространство люмбальная пункция не должна проводится в первые 12 часов после появления головной боли. Вследствие повышенного ликворного давления при проведении поясничного прокола необходимо соблюдать осторожность, так как считается, что резкое снижение ликворного давления может спровоцировать повторное кровоизлияние из аневризмы

22. Если данные КТ и люмбальной пункции, произведенные в течение двух недель от начала заболевания, являются нормальными, то это, как правило, исключает субарахноидальное кровотечение

23. При выявлении САК диагностика внутричерепной аневризмы осуществляется проведением классической церебральной селективной ангиографии, которая остается «золотым стандартом» выявления разорвавшихся артериальных аневризм. Возможно, использование магнитно-резонансной ангиографии и спиральной компьютерно-томографической ангиографии. Оба метода имеют высокую чувствительность (95-100%) при аневризмах размером ≥ 5 мм, но при размере менее 5 мм она снижается до 64% и 83% соответственно.