2.3.3. Особенности диагностики патогенетических подтипов ишемических инсультов

Несмотря на внешнее единообразие клинических проявлений ишемического инсульта, различные этиологические и патогенетические факторы, способствующие его развитию (концепция гетерогенности) обуславливает полиморфизм клинической картины [11]. Частота патогенетических подтипов представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Частота основных подтипов ишемического инсульта

(данные НЦН РАМН, 2001)

атеротромботический – 34%

кардиоэмболический – 22%

лакунарный – 22%

гемодинамический – 15%

гемореологический – 7%

I. Атеротромботический инсульт (включая артерио-артериальную эмболию)

1.Начало – наиболее часто отмечается прерывистое, ступенеобразное, постепенное нарастание симптоматики в течение часов или суток. Нередко дебютирует во время ночного сна.

2.Выявляется атеросклероз экстра – и/или интракраниальных артерий (выраженный стенозирующий, окклюзирующий процесс, обнаруживается изъязвленная, рыхлая с неровной поверхностью атеросклеротическая бляшка, с прилежащим белым тромбом, состоящим преимущественно из тромбоцитов, фибрина и небольшого количества эритроцитов, особенно в зоне стеноза) на стороне, соответствующей очагу поражения головного мозга.

3.Чаще, чем при других подтипах инсульта в анамнезе отмечаются транзиторные ишемические атаки.

4. Размер очага ишемии может быть как малым, так и обширным

II. Кардиоэмболический инсульт

1.Начало – чаще всего, внезапное с развитием максимально выраженного неврологического дефицита у бодрствующего, активного пациента в самом начале заболевания. При этом часто отмечается кратковременная утрата сознания, возможны эпилептические припадки. 2. Локализация – преимущественно в бассейне средней мозговой артерии. Инфаркт – как правило, корково-подкорковый, среднего или большого размеров. В результате фибринолиза эмбола закупорившего артерию, чаще всего на 3-4 сутки, происходит восстановление кровотока, с развитием дипедезного кровоизлияния в зону инфаркта (геморрагическая трансформация инфаркта), обнаруживаемого при проведении КТ.

3. Данные анамнеза и КТ свидетельствуют о множественном очаговом поражении мозга (в том числе обнаруживаются "немые" кортикальные инфаркты) в различных сосудистых бассейнах, не связанных с зонами смежного кровоснабжения.

4. Анамнез позволяет выявить тромбоэмболии в других органах.

5. Обнаружение кардиальной патологии – причины эмболии.

`

Основные причины кардиоэмболического инсульта по данным нцн рамн, 2005 [3].

Наиболее частые причины:

• неревматическая пароксизмальная МА;

• постинфарктный кардиосклероз;

• ревматические пороки сердца;

• неревматическая постоянная МА;

• пролапс митрального клапана с миксоматозной дегенерацией створок

Менее частые причины:

• инфекционный эндокардит;

• протезированные клапаны сердца;

• аневризма межпредсердной перегородки;

• кальциноз митрального кольца;

• асептический эндокардит.

Наиболее редкие причины:

• кальцифицирующий аортальный стеноз;

• миксома ЛП;

• дилатационная кардиомиопатия;

• открытое овальное окно;

• острый инфаркт миокарда с формированием пристеночных красных тромбов в левом желудочке, состоящих из эритроцитов и фибрина (у 40% больных с инфарктом передней стенки).

III. Лакунарный инсульт

1. Наиболее частая причина – АГ, приводящая к окклюзии мелких пенетрирующих артерий диаметром 30-100 мкм, связанной в двух третях всех случаев с изменениями сосудистой стенки (отложение фибрина, липогиалиноз) и ее слабостью.

2. Начало – обычно интермиттирующее, клинические симптомы нарастают в течение нескольких часов или дня. АД чаще всего повышено.

3. Локализация инфарктов – скорлупа, мост, таламус, хвостатое ядро, внутренняя капсула, лучистый венец, белое вещество мозжечка. Размер очага составляет в среднем 10-15 мм в диаметре, зависит от уровня окклюзии пенетрантной артерии. В процессе организации этих инфарктов образуется маленькая киста – лакуна (франц. lacunarie – полость, лакуна). При дистальной окклюзии размер очага не превышает 3 мм, при проксимальной достигает 15 мм. КТ позволяет выявить лакунарный инфаркт менее чем у 50% больных, МРТ – примерно у 78% [7].

4. Наблюдаются типичные неврологические синдромы («изолированный двигательный инсульт», «изолированный сенсорный инсульт», «сенсомоторный инсульт», «атактический гемипарез», синдром «дизартрии и неловкой руки», «изолированный парез руки, ноги, лицевой мускулатуры» и др. синдромы). Отсутствуют менингеальные и общемозговые симптомы, а также признаки нарушения высших корковых функций, эпилептические припадки. Течение – часто по типу "малого инсульта".

IV. Гемодинамический инсульт

1. Основная причина – внезапное, резкое системное падение АД, обусловленное ятрогенным эффектом гипотензивных лекарств, ортостатической гипотензией, приемом горячей ванны, приемом пищи, кашлем, синкопальным состоянием, уменьшением ударного объема сердца, внезапной аритмией с урежением ЧСС. Более редкая причина – остановка сердечной деятельности, с последующей гипоксией мозга.

2. Начало – внезапное или постепенное, может возникать как в состоянии покоя, так и во время физической или психической нагрузки.

3. Возможен выраженный атеросклеротический окклюзирующий стеноз экстра- и/или интракраниальных артерий, деформации артерий с септальными стенозами, аномалии артериальной системы мозга (гипоплазии отдельных артерий, разобщение виллизиева круга).

4. Локализация очага – наиболее удаленные участки, зоны смежного кровоснабжения на границах средней и передней, средней и задней мозговых артерий с формированием корковых инфарктов, а также инфарктов в перивентрикулярном и белом веществе семиовальных центров. Размер очага – от малого до большого.

V. Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии

1.Обусловлен наличием выраженных реологических и коагуляционных изменений, таких как увеличение количества фибриногена, гипераггрегация тромбоцитов и эритроцитов, повышение гематокрита, вискозности крови

2.Отсутствие васкулярной патологии известной этиологии (АГ, атеросклероз, васкулиты, васкулопатии, ИБС и др.).

3.Отсутствие гематологической патологии известной этиологии (антифосфолипидный синдром, эритремия, коагулопатии).

4.Умеренно выраженный неврологический дефицит, минимальная общемозговая симптоматика с небольшими размерами очага.

5.Течение заболевания – по типу "малого инсульта".