II. Нарушения мозгового кровообращения

A. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга

2. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения спинного мозга

Б. Преходящие нарушения мозгового кровообращения

1. Транзиторные ишемические атаки

2. Гипертонические церебральные кризы

2.0. Общемозговые

2.1. С очаговыми нарушениями

B. Инсульт

1. Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние

1.0. Нетравматическое кровоизлияние под оболочки головного мозга

1.1. Нетравматическое кровоизлияние под оболочки спинного

мозга (гематоррахис).

2. Геморрагический инсульт - нетравматическое кровоизлияние

2.0. Кровоизлияние в головной мозг

2.1. Кровоизлияние в спинной мозг

3. Другие и неуточненные внутричерепные кровоизлияния

3.0. Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние

3.1. Нетравматическое острое субдуральное кровоизлияние

3.2. Неуточненные внутричерепные кровоизлияния

4.Ишемический инсульт (инфаркт)

4.0. Церебральный ишемический инсульт

4.0.0. При поражении прецеребральных магистральных артерий

4.0.1. При поражении церебральных артерий

4.0.2. При эмболии церебральных артерий

4.1. Спинальный ишемический инсульт

5. Инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом, малый инсульт («инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом»)

6. Недостаточно уточненные острые нарушения мозгового кровообращения

7. Последствия ранее (более 1 года) перенесенного инсульта

Г. Прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения

1. Хроническая субдурапьная гематома

2.Дисциркуляторная энцефалопатия

2.0. Атеросклеротическая

2.1. Гипертоническая

2.2. Венозная и другие или неуточненные

3. Дисциркуляторная миелопатия

Д. Другие и неуточненные сосудистые поражения

1. Церебральные

2. Спинальные

Пояснения к ряду пунктов II раздела

А. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга. (НПНКМ)

Выделение этого пункта, отсутствующего в МКБ, необходимо для привлечения внимания врачей к этой наиболее ранней форме нарушения мозгового кровообращения, выявляемой главным образом при диспансеризации, когда лечебно-профилактические мероприятия наиболее эффективны.

Диагноз НПНКМ указывает лишь на начальные клинические проявления недостаточности кровоснабжения мозга, а не начало заболевания, которое порою длительное время может протекать латентно.

Предположительный диагноз НПНКМ ставится на основании жалоб на головную боль, головокружение, шум в голове, ухудшение памяти, снижение работоспособности, нарушение сна. Основанием для постановки диагноза является лишь сочетание двух или более из этих жалоб, существующих длительно или часто повторяющихся, особенно в условиях, требующих усиления кровоснабжения мозга (напряженная умственная работа, душное помещение).

Этиологическими факторами НПНКМ обычно являются атеросклероз, артериальная гипертензия и вазомоторные дистонии, поэтому выявление симптомов одного из этих заболеваний необходимо для диагностики НПНКМ (повышение артериального давления, изменение сосудов глазного дна, белок в моче, изменения ЭКГ и РЭГ и другие нарушения).

Б. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК)

Это остро наступающие нарушения мозгового кровообращения, проявляющиеся очаговыми или общемозговыми симптомами или их сочетанием, длящимся не более 1 сут. (Встречающийся иногда диагноз «динамическое нарушение мозгового кровообращения» является анахронизмом и не должен употребляться). Диагноз ПНМК не отражает ни характера лежащих в его основе нарушений мозгового кровообращения, ни их патогенеза. Ими могут быть небольшие кровоизлияния или инфаркты, возникающие в результате закупорки небольшого сосуда, тромбоэмболии, ангиоспазма, нарушения гемодинамики с уменьшением кровоснабжения мозга и некоторых Других механизмов. Выяснение этих механизмов имеет важное значение для лечебной тактики и для прогноза.

В группе ПНМК различаются:

1. Транзиторные ишемические атаки. Характеризуются очаговой симптоматикой (слабость и онемение конечностей, затруднение речи, нарушение статики, диплопия и т.д.), возникающей обычно или без всяких общемозговых симптомов, или на фоне их слабой выраженности.

2. Гипертонические церебральные кризы. Для них характерно преобладание обшемозговых симптомов (головная боль, головокружение, тошнота или рвота) над очаговыми или даже отсутствие последних. Гипертонические кризы отличаются от острой гипертонической энцефалопатии отсутствием стойких органических симптомов.

В. Инсульт - острое нарушение кровообращения с дефицитом мозговых функций, длящимся более суток.

1. Инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом (малый инсульт). Этот термин получил большое распространение: им обозначается инсульт, при котором восстановление пострадавших функций происходит не более чем за 3 нед. Как и диагноз ПНМК, этот термин не отражает ни характера, ни патогенеза нарушения мозгового кровообращения, и отличие «малого инсульта» от остальных видов инсульта условно. В МКБ он не значится и должен регистрироваться в зависимости от характера нарушения кровообращения (кровоизлияние, инфаркт и др.). Выделение малых инсультов оправдывается тем, что сосредоточение на них внимания исследователей поможет выяснить, какие особенности сосудистого поражения мозга(механизм развития, локализация, темп развития, состояние всей сосудистой системы мозга и др.) и какие механизмы восстановления и компенсации могут способствовать наиболее быстрой ликвидации дефицита мозговых функций.

2. Последствия перенесенного инсульта, т.е. остаточные явления или состояния, существующие более 1 года с момента инсульта.

Г. Прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения

1. Хроническая субдуральная гематома представляет собой клинически хорошо очерченную форму; адекватное лечение ведет к выздоровлению. Поэтому целесообразно выделение ее в специальную рубрику, чтобы учитывались все подобные случаи. Внесение хронической субдуральной гематомы в разделе Г обусловлено тем, что течение ее обычно прогрессирующее. Острые нетравматические субдуральные и экстрадуральные кровоизлияния следует относить к пункту к пункту 8.3. нашей классификации.

2.Дисциркуляторная энцефалопатия обычно является результатом медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения, приводящей к развитию множественных мелкоочаговых некрозов мозговой ткани и обусловливающей нарастающее нарушение функций головного мозга. Энцефалопатия гипертоническая может возникать также остро в результате тяжелого гипертонического криза или частых повторных кризов. Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии ставится на основании наличия рассеянных органических симптомов обычно в сочетании с общемозговыми (нарушение памяти, головные боли, несистемное головокружение, раздражительность и др.). Диагностируя дисциркуляторную энцефалопатию, нужно указать ее этиологию (атеросклеротическая, гипертензивная, ревматическая и др.) и стадию.

Для I стадии, кроме рассеянной нерезко выраженной органической симптоматики, характерно наличие синдрома, сходного с астенической формой неврастении, включающего ухудшение памяти (непрофессиональной), утомляемость, рассеянность, трудность переключения от одной деятельности к другой, тупые головные боли, несистемные головокружения, плохой сон, раздражительность, слезливость, подавленное настроение; интеллект при этом не страдает. Часты начальные проявления атеросклеротической или гипертонической ангиопатии на глазном дне. На первый план обычно выступает триада симптомов: расстройство памяти, головная боль, головокружение. От начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга, с которыми она клинически сходна, ее отличает наличие рассеянных органических симптомов.

II стадия представлена прогрессирующим ухудшением памяти (в том числе и профессиональной) и снижением работоспособности; наступают изменения личности: вязкость мысли, сужение круга интересов, порою апатичность, часто говорливость, раздражительность, неуживчивость, снижение критики; страдает интеллект; типична дневная сонливость при плохом ночном сне. Более отчетливы органические симптомы: легкая дизартрия, рефлексы орального автоматизма и другие патологические рефлексы, амиостатические симптомы (брадикинезия, тремор и др.). Более выражены изменения сосудов глазного дна.

III стадия характеризуется диффузными изменениями мозговой ткани, которые приводят не только к появлению рассеянных органических симптомов и утяжелению психических нарушений вплоть до деменции, но и к развитию очаговых синдромов, зависящих от преимущественного поражения какой-либо области мозга (псевдобульбарный, экстрапирамидный, мозжечковый синдромы). Частые инсультообразно наступающие ухудшения.