3.2.5. Основные принципы патогенетической терапии ишемического инсульта

3.2.5.1. Обоснование патогенетической терапии ишемического инсульта с позиций «терапевтического окна»

В основе стратегии патогенетической терапии ишемического инсульта лежат молекулярные и биохимические механизмы, именуемые ишемическим каскадом и запускаемые острой фокальной ишемией. Уже через 4-6 минут после развития острой фокальной ишемии мозга образуется центральная зона ядра инфаркта. В течение нескольких часов центральный точечный инфаркт окружен ишемизированной, но жизнеспособной тканью – зоной «ишемической полутени» или пенумбры, возникшей в результате снижения кровотока или, так называемой, «нищей» перфузии. В результате нейрональная функция в данной зоне снижена, так как не обеспечиваются метаболические запросы ткани мозга. Нейроны в зоне пенумбры становятся чувствительными к любому дальнейшему падению перфузионного давления в результате резкого снижения АД, как следствия неадекватной гипотензивной терапии или вторичной гиповолемии после дегидратации или в результате резкого вставания. За счет этого происходит увеличение зоны инфаркта. Если не допускать подобных действий, а также своевременно использовать реперфузию и адекватную нейропротекцию, то вероятно гибель нейронов пенумбры можно предотвратить. Длительность существования пенумбры индивидуальна у каждого больного, и она определяет границы временного перехода («терапевтическое окно», «окно надежды»), внутри которого с максимальной эффективностью могут проводится лечебные мероприятия. Формирование большей части инфаркта завершается спустя 3-6 часов после возникновения первых клинических симптомов ишемического инсульта (независимо от патогенетических и клинических особенностей). Применение МРТ и позитронно-эмиссионной томографии установило, что окончательное «доформирование» инфаркта мозга заканчивается через 24-48 часов с момента развития инсульта, а возможно, и в более поздние сроки – с учетом сохраняющегося отека мозга и апоптоза, составляя от 3 до 7 суток с момента нарушения мозгового кровообращения [27, 28, 29].

В первые 3 часа с момента развития ОНМК в ишемизированной ткани максимально выражен энергетический дефицит; через 3-6 ч – глутаматная "эксайтотоксичность", нарушения кальциевого гомеостаза и лактат-ацидоз, угасающие к концу 1-х суток. Отдаленные последствия ишемии начинают проявляться через 2-3 часа после начала инсульта, достигая максимума с развитием оксидантного стресса и локального воспаления через 12-36 ч и развитием апоптоза на 2-3 сутки, сохраняясь, при этом достаточно долго в течение многих месяцев, способствуя в постинсультном периоде прогрессированию атерогенеза и диффузного повреждения ткани головного мозга (энцефалопатии). Учитывая обнаруженные закономерности, для того, чтобы систематизировать сложные реакции ишемического каскада, предложена схема его последовательных этапов [27].

1– снижение мозгового кровотока,

2– глутаматная “эксайтотоксичность”,

3– внутриклеточное накопление кальция,

4– активация внутриклеточных ферментов,

5– повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса,

6– экспрессия генов раннего реагирования,

7– отдаленные последствия ишемии (локальная воспалительная реакция, микроциркуляторные нарушения, повреждение ГЭБ),

8– апоптоз.

Каждый этап ишемического каскада является потенциальной мишенью для терапевтических воздействий. Чем раньше прерывается каскад, тем больший эффект можно ожидать от терапии. Выделяют два основных направления патогенетической терапии ишемического инсульта:

1) реперфузия – восстановление кровотока в зоне ишемии, 2) нейропротекция – поддержание метаболизма мозговой ткани и защиту ее от структурных повреждений.

При своевременном проведении реперфузии или нейропротекции функционально поврежденная ишемизированная ткань («ишемическая пенумбра») может быть восстановлена до нормального физиологического состояния. В противном случае она продолжает вовлекаться в сердцевину инфаркта, которая расширяется с течением времени и постепенно охватывает всю область, входящую в зону риска [29].

Основные методы реперфузии:

1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики.

2. Медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, альтеплаза).

3. Гемангиокоррекция – нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки:

• антиагреганты, антикогулянты,

• экстракорпоральные методы (гемосорбция, ультрагемофильтрация, лазерное облучение крови),

• гравитационные методы (цит-, плазмаферез).

4. Хирургические методы реперфузии: механическая аспирация тромба, балонная ангиопластика и стентирование, тромбоэкстракция, наложение экстраинтракраниального микроанастомоза.