III. Локализация очага поражения мозга

1. Полушария мозга

1.0. Кора и ближайшее подкорковое вещество

1.1. Белое вещество (с указанием пораженной доли или долей)

1.2. Внутренняя капсула

2.3. Подкорковые узлы

2. Ствол мозга

2.0. Средний мозг (покрышка, основание)

2.1. Варолиев мост (покрышка, основание)

2.2. Продолговатый мозг

3. Мозжечок. Отмечается прорыв крови в желудочки или субарахноидальное пространство

4. Спинной мозг (с указанием его отдела и стороны поражения)

5. Локализация не установлена.

IV. Характер и локализация изменений сосудов

А. Характер патологии сосудов

1. Закупорка просвета сосуда

2. Сужение просвета сосуда (желательно в процентах)

3. Перегибы, петлеобразование сосудов

4. Аневризмы:

а) мешотчатые;

б) артериовенозные;

в) каротидно-кавернозные, артериовенозные соустья

5. Прочие поражения артерий

6. Прочие поражения вен и венозных синусов

Б. Локализация патологии

1. Распространенное поражение

2. Аорта

3. Безымянная артерия (плечеголовной ствол)

4. Сонная артерия (общая, внутренняя, наружная)

5. Подключичная артерия

6. Позвоночная артерия

7. Основная артерия

8, 9, 10. Передняя, средняя, задняя мозговые артерии

11. Ветви основной артерии

12. Нижняя задняя мозжечковая артерия

13. Ветви наружной сонной артерии (артерии мозговых оболочек)

14. Мозговые вены и синусы

15. Яремная вена

16. Сосуды спинного мозга (внеспинапьные артерии и артерии самого спинного мозга)

17. Прочие сосуды

18. Локализация не установлена

V. Характеристика клинических синдромов

1. Субъективная симптоматика (без объективных неврологических симптомов)

2. Органическая микросимптоматика без симптомов выпадения функций (анизорефлексия, легкая девиация языка и т.д.).

3. Двигательные нарушения (парезы-параличи, экстрапирамидные расстройства, расстройства координации, гиперкинезы).

4. Расстройства чувствительности (боли, снижение чувствительности)

5. Нарушения функций органов чувств

6. Очаговые нарушения высших корковых функций (афазия, аграфия, алексия и др.).

7. Эпилептиформные припадки (общие, очаговые).

8. Изменения интеллекта, памяти, эмоционально-волевой сферы.

9. Психопатологическая симптоматика.

10. Прочие

VI. Состояние трудоспособности

1. Трудоспособен

2. Временно нетрудоспособен

3. Ограниченно трудоспособен

4. Нетрудоспособен

5. Нуждается в посторонней помощи

6. Нуждается в наблюдении, надзоре

Формулировка диагноза сосудистого поражения мозга

В условиях поликлиники не всегда удается поставить развернутый диагноз с учетом всех разделов приведенной классификации. Для этого часто требуется стационарное обследование больного с использованием ряда дополнительных методов.

Развернутый диагноз сосудистого поражения мозга с отражением в нем всех разделов классификации облегчает проведение патогенетически обоснованной терапии и дает основание для определения прогноза, а также для решения вопроса о трудоспособности и о мерах вторичной профилактики, предупреждающих прогрессирование заболевания.

В развернутом диагнозе на первое место ставится основное состояние, по поводу которого проводится лечение или исследование, т.е. характер нарушения мозгового кровообращения (кровоизлияние, инфаркт мозга, дисциркуляторная энцефалопатия и т.д.) - раздел II классификации; здесь же следует указать локализацию очага в мозге или пострадавший сосудистый бассейн.

Затем указывается этиология - заболевание, приведшее к нарушению мозгового кровообращения (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматический порок митрального клапана и др.) - раздел I классификации.

Далее отмечаются место и характер поражения сосуда (раздел IV классификации), если они установлены.

Последняя часть в диагнозе - клинический синдром и состояние трудоспособности (разделы V и VI).

При кодировке диагноза для статистических целей обязательно указывается код характера нарушения кровообращения (классификация МКБ X) и код основного заболевания.

Примеры формулировки диагноза:

1. В начальной фазе острого нарушения мозгового кровообращения, когда еще неизвестно, будет ли оно преходящимили дело идет об инсульте, а также при заведомом инсульте, если характер его еще неясен, можно ограничиться диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения» с указанием сосудистого бассейна или области мозга, где оно произошло.

2. При наличии симптоматики, указанной в разделе «Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга» ставится диагноз «начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга» и указывается этиология заболевания-атеросклероз мозговых сосудов, гипертоническая болезнь, вегетососудистая. дистония и др.

3. Преходящее нарушение мозгового кровообращения в каротидном бассейне слева. Атеросклероз мозговых сосудов. Кратковременные нарушения речи и парез правой руки. Временно нетрудоспособен.

4. Гипертонический криз с нарушением кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии. Гипертоническая болезнь. Преходящий гемипарез. Временно нетрудоспособен.

5.Субарахноидальное кровоизлияние. Разрыв мешотчатой аневризмы передней соединительной артерии. Нетрудоспособен (требует долечивания).

6. Геморрагический инсульт. Кровоизлияние в правую теменную долю. Гипертоническая болезнь. Левосторонняя гемиплегия, гемианестезия, анозогнозия. Нетрудоспособен. Нуждается в постороннем уходе.

7. Ишемический инсульт. Инфаркт левой лобно-теменной локализации. Атеросклероз мозговых сосудов. Моторная афазия, правосторонний гемипарез (с преимущественным парезом руки). Нетрудоспособен.

8. Ишемический инсульт. Инфаркт в левой лобной доле. Атеросклероз сосудов мозга. Закупорка левой внутренней сонной артерии у устья, стеноз правой внутренней сонной и правой позвоночной артерий и их устья. Моторная афазия. Легкий правосторонний гемипарез. Нетрудоспособен.

9. Инфаркт в левой лобной доле. Кардиогенная эмболия передних ветвей левой средней мозговой артерии. Ревматический порок митрального клапана. Моторная афазия, легкий парез правой руки. Нетрудоспособен.

10. Малый инсульт. Кровоизлияние в белое вещество правой теменной доли. Гипертоническая болезнь. Преходящий гемипарез. Временно нетрудоспособен.

11. Последствия кровоизлияния правой лобно-теменной локализации. Гипертоническая болезнь. Левосторонний гемипарез, гемианестезия, гемианопсия. Нетрудоспособен. Нуждается в постороннем уходе.

12. Дисциркуляторная энцефалопатия, III стадия. Атеросклероз мозговых сосудов. Псевдобульбарный синдром. Деменция. Нетрудоспособен.

13. Острая гипертоническая энцефалопатия. Гипертоническая болезнь. Тяжелые повторные церебральные кризы.

14. Венозная энцефалопатия. Пневмосклероз с хронической легочно-сердечной недостаточностью. Ограниченно трудоспособен.

15. Все разнообразные формы сосудистой патологии мозга не всегда удается подвести под рубрики классификации. В подобных случаях опыт и точка зрения врача на сущность патологического процесса подскажут наиболее правильную формулировку диагноза

Приложение 3.

Международная классификация подтипов острого ишемического инсульта (TOAST, Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.1993)

1. Атеротромботический

2. Кардиоэмболический

3. Лакунарный

4. Ишемический инсульт неизвестной этиологии

5. Ишемический инсульт другой известной этиологии

Приложение 4.

Шкала оценки тяжести инсульта Национального института здоровья США - NIHSS

(National Institute of Health Stroke Scale)

Признак		Определение значений баллов шкалы	Балл
Сознание: уровень бодрствования	0	Ясное
	1	Оглушение (заторможен, сонлив, но реагирует даже на незначительный стимул - команду, вопрос)
	2	Сопор (требует повторной, сильной или болезненной стимуляции для того, чтобы совершить движение или стать на время доступным контакту)
	3	Кома (речевому контакту недоступен, отвечает на раздражения лишь рефлекторными двигательными или вегетативными реакциями)
Сознание: ответы на вопросы Просят больного назвать месяц года и свой возраст	0	Правильные ответы на оба вопроса
	1	Правильный ответ на один вопрос
	2	Неправильные ответы на оба вопроса
Сознание: выполнение инструкций Просят больного закрыть и открыть глаза, сжать пальцы в кулак и разжать	0	Выполняет обе команды правильно
	1	Выполняет одну команду правильно
	2	Обе команды выполняет неправильно
Реакция зрачков на свет	0	Оба реагируют
	1	Реагирует один
	2	Нет реакции с обеих сторон
Движения глазных яблок (слежение за движением пальца)	0	Норма
	1	Частичный паралич взора (но нет фиксированной девиации глазных яблок)
	2	Фиксированная девиация глазных яблок
Поля зрения (исследуют с помощью движений пальцами, которые исследователь выполняет одновременно с обеих сторон)	0	Нет нарушений
	1	Частичная гемианопсия
	2	Полная гемианопсия
Паралич лицевой мускулатуры	0	Нет
	1	Легкий (асимметрия)
	2	Умеренно выраженный (полный или почти полный паралич нижней группы мимических мышц)
	3	Полный (отсутствие движений в верхней и нижней группах мимических мышц)
Движения в руке на стороне пареза Руку просят удержать в течение 10 секунд в положении 900 в плечевом суставе, если больной сидит, и в положении сгибания 450, если больной лежит	0	Рука не опускается
	1	Больной вначале удерживает руку в заданном положении, затем рука начинает опускаться
	2	Рука начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести
	3	Рука сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести
	4	Нет активных движений
Движения в ноге на стороне пареза Лежащего на спине больного просят удержать в течение 5 секунд согнутую в тазобедренном суставе ногу, поднятую под углом 300	0	Нога в течение 5 секунд не опускается
	1	Больной вначале удерживает ногу в заданном положении, затем нога начинает опускаться
	2	Нога начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести
	3	Нога сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести
	4	Нет активных движений
Атаксия в конечностях ПНПи ПКП (атаксия оценивается в баллах лишь в том, случае когда она непропорциональна степени пареза; при полном параличе кодируется буквой "Н")	0	Нет
	1	Имеется или в верхней или в нижней конечности
	2	Имеется и в верхней, и в нижней конечности
Чувствительность Исследуется при помощи булавки, учитываются только нарушения	0	Норма
	1	Незначительно снижена
	2	Значительно снижена
Игнорирование (neglect, англ)	0	Не игнорирует
	1	Частично игнорирует зрительные, тактильные или слуховые раздражения
	2	Полностью игнорирует раздражения более одной модальности
Дизартрия	0	Нормальная артикуляция
	1	Легкая или умеренная дизартрия (произносит невнятно некоторые слова)
	2	Выраженная дизартрия (произносит слова почти невразумительно или хуже)
Афазия	0	Нет
	1	Легкая или умеренная (ошибки в названии, парафазии)
	2	Грубая
	3	Тотальная
Общая сумма баллов

Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS:

Баллы от 0 (нет дефицита) до 42

Баллы 0-3: дефицит минимальный

Баллы 4-10: дефицит средний

Баллы 10-21: дефицит тяжелый

Баллы >21: дефицит крайне тяжелый

Приложение 5.