Тема 6. Врегулювання страхових претензій План

6.1 Служба врегулювання претензій, її завдання та місце в страховій компанії

6.2 Спеціальні види врегулювання страхових претензій

6.2.1 Врегулювання страхових претензій з перестраховиками

6.2.2 Врегулювання страхових претензій за договорами, які передбачають «асистанс-допомогу»

6.1. Служба врегулювання претензій, її завдання та місце в страховій компанії

Під виникненням страхової претензії слід розуміти ситуацію, за якої страхова компанія отримала повідомлення від страхувальника про настання страхового випадку, ор­ієнтовну суму збитку та обставини події, що сталися. Окрім цього обов'язковим с встановлення факту вимоги страхувальника заплатити страхове відшкодування.

Фіксація страхової претензії має бути здійснена в письмово­му вигляді, який початково має містити заяву страхувальника про страховий випадок. В заяві обов'язково вказуються обста­вини страхового випадку та об'єкт, що постраждав.

Прийняття такої заяви страховиком не означає автоматично­го проведення страхової виплати. Це лише початкова стадія вре­гулювання страхової претензії. Остаточною стадією є або про­ведення страхової виплати або обґрунтована відмова в такому проведенні.

В великих (а інколи і в середніх) страхових компаніях існують спеціальні служби врегулювання страхових претензій. Метою створення таких служб є проведення якісних розслідувань обста­вин настання страхових випадків, визначення винних осіб, вста­новлення величини отриманих збитків. Відповідно завданнями таких служб є:

• перевірка заяв страхувальників про настання страхових ви­падків;

• оцінка причин настання страхового випадку і достовірності поданих фактів;

• вивчення страхових актів (сертифікатів) щодо правиль­ності їх формального заповнення, опитування свідків страхових випадків і фіксація результатів такого опитування у відповід­них документах;

• оцінка завданих страховим випадком збитків;

• співпраця з державними органами щодо обставин настан­ня страхового випадку;

• визначення частки майна, яке не постраждало від страхо­вого випадку і оцінка можливостей його реалізації;

• встановлення винних осіб у настанні страхового випадку і якщо це є можливим оформлення регресних позовів.

До страхової служби ,можуть входити експерти за різними на­прямками страхування, особи, які мають право проводити робо­ту з оцінки збитків, сертифіковані аварійні комісари, юристи.

За результатами проведеної роботи у вказаних напрямках служба врегулювання страхових претензій формує висновок про доцільність (недоцільність) проведення страхової виплати стра­ховиком. Рішення про відмову у виплаті подається у письмово­му вигляді страхувальнику і може бути оскаржено ним у судо­вому порядку.

Служба врегулювання страхових претензій компанії має підпо­рядковуватися вищому керівництву і звітувати за результата­ми своєї роботи. Уся діяльність страхової компанії з врегулю­вання страхових претензій має документуватися. До складу ос­новних документів з розслідування страхових претензій мають входити:

• заява страхувальника про настання страхового випадку (до заяви має додаватися опис отриманих втрат, обставини на­стання страхового випадку, можуть додаватися матеріали фото або відео зйомки з місця пригоди);

• договір страхування (важливим є те, щоб договір діяв на момент події, що призвела до виникнення втрат);

• аварійний акт (сертифікат), складений представником страховика або аварійним комісаром, що перебуває у трудових відносинах зі страховою компанією (документ має містити інформацію про обставини страхового випадку і очікувану суму збитку, але вже з погляду не потерпілого, а з погляду представ­ника страхової компанії);

• матеріали з оцінки втрат (до таких матеріалів належать довідки, видані медичними органами про шкоду, нанесену здоров'ю, працездатності третьої особи, оцінка майнових втрат, видана професійними оцінювачами);

• інші допоміжні матеріали (відео- та фотозйомка, прове­дені представниками страхової компанії, інформація надана свідками пригоди, довідки державних органів у випадку потре­би, інші матеріали).

До складу служби з врегулювання страхових претензій ма­ють входити:

• спеціалісти, що фіксують заяви про настання страхового випадку і планують подальшу роботу з врегулювання страхових претензій;

• особи, що виконують функції аварійних комісарів (можуть бути і сертифіковані аварійні комісари), які за отриманням по­відомлення про страховий випадок мають провести початкове розслідування його обставин, зібрати необхідну інформацію для подальшого більш глибокого розслідування, орієнтовно визначи­ти суму збитку;

• юристи - в багатьох випадках вже на початковій стадії розслідування страхової претензії виникають спори між стра­ховиком і страхувальником щодо віднесення тієї чи іншої події до страхового випадку, отже, наявність кваліфікованого юрис­та є обов'язковою;

• спеціалісти з інформаційних технологій - розслідування страхової претензії неможливе без використання сучасних інфор­маційних технологій. Окрім цього обов'язковим є накопичення ма­сиву інформації з претензійної роботи і формування внутрішніх пошукових систем.

Служба врегулювання страхових претензій повинна співпра­цювати зі структурними підрозділами страхової компанії, які займаються управлінням грошима. Так, при отриманні інформації про настання страхового випадку від служби врегулювання стра­хових претензій фінансові служби повинні зарезервувати гроші для страхових виплат в обсязі не меншому за страхову суму, вказану в договорі страхування.

Процес врегулювання страхової претензії розпочинається з отримання страховиком заяви про настання страхового випад­ку, після чого обов'язком страховика є встановлення причини настання страхового випадку, винних осіб, обсяги збитків, тобто постає необхідність у проведенні якісного і усебічного розсліду­вання.

Страхова компанія може проводити розслідування власними силами, а у випадку потреби може залучати осіб зі сторони (ава­рійних комісарів, професійних оцінювачів, спеціалізованих юристів тощо).

Законодавство зазначає, що в разі необхідності страховик (а також Моторне (транспортне) страхове бюро України (МТСБУ) може робити запити про відомості, пов'язані зі страховим випад­ком, до правоохоронних органів, банків, медичних закладів та інших підприємств, установ та організацій, що володіють інфор­мацією про обставини страхового випадку, а також можуть само­стійно з'ясовувати причини та обставини страхового випадку.

Підприємства, установи та організації зобов'язані надсилати відповіді страховикам і МТСБУ на запити про відомості, пов'язані зі страховим випадком, у тому числі й дані, що є комерційною таємницею. При цьому страховик і МТСБУ несуть відповідаль­ність за їх розголошення в будь-якій формі, за винятком випад­ків, передбачених законодавством України.

Розслідуючи страховий випадок, фахівці страхової компанії передусім мають переконатися в тому, що:

• на момент страхової події договір страхування був чинним; особа, яка подає заяву про виплату, справді є страхуваль­ником або його представником;

• зазначений об'єкт був дійсно застрахований; подія, що трапилася, входить до переліку страхових випад­ків за договором;

• страхувальник вжив розумних та доцільних заходів, спря­мованих на зменшення збитків;

• за цим страховим випадком відсутня можливість засто­сувати обумовлені договором страхування винятки та обме­ження (наприклад, що у складі застрахованого майна немає пред­метів, які залишилися неушкодженими або є ушкодженими лише частково та таких, на які не поширюється страхове покриття);

• місце перебування застрахованого об'єкта відповідає міс­цю, зазначеному у договорі страхування;

• страхувальник виконав умову щодо неприпустимості змі­нювати картину збитків;

• страхувальник своєчасно повідомив про страховий випадок компетентні органи (міліцію, службу пожежного нагляду, орга­ни метрологічної служби тощо), і вони підтверджують факт настання такого випадку;

• при поводженні із застрахованим об'єктом страхувальник (його персонал; члени родини) дотримувався встановлених за­здалегідь правил техніки безпеки;

• не існує осіб, зацікавлених у страхуванні цього об'єкта з метою отримання страхового відшкодування, або осіб, винних у заподіянні збитків, до яких можна застосувати право страхо­вика на суброгацію.

За підсумками цього розслідування страховик вирішує питання щодо здійснення страхової виплати

При проведенні роботи з врегулювання страхових претензій необхідно враховувати, що така робота часто може бути склад­ною, потребує значних витрат коштів і часу. У зв'язку з цим існує практика встановлення лімітів на суми виплат. Встановлення ліміту передбачає не проведення детального розслідування у ви­падку, якщо заявлена сума відшкодування не перевищує суми ліміту.

Після врегулювання страхової претензії, проведення усіх не­обхідних дій, здійснюється страхова виплата. Вона може бути здійснена одноразово (в переважній більшості випадків), або в декілька етапів (якщо йдеться про великі страхові суми і в розра­хунках приймають участь перестрахові компанії).