Бет күйіктері
Белгілі жетістіктерге қарамастан, соңғы екі онжылдықта күйген ауыр науқастардың емі клиникалық медицинада күрделі бөлімнің бірі болып саналады.
Термиялық жарақаттар патогенезі күрделі және толық зерттелмеген.
Терең және аумақты күйіктер кезінде барлық негізгі ағзалардың және жүйелердің морфологиялық қызметтерінің терең ауытқулары байқалады. Осы себепті өзара байланысты бұзылыстар клеткалық және субклеткалық деңгейде табылады да ондағы жүріп жатқан патологиялық процестерді анықтауын қиындатады.
Соңғы екі онжылдықта күйіктердің жиілігі үздіксіз көтерілді. Бүкіл дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының мәліметтері бойынша термиялық зақымданулар басқа жарақаттар арасында үшінші орын алады. Бұл қазіргі кезде өндірісте, транспортта жоғарғы кернеулі токтарды, агрессивті химиялық сұйықтарды және қауіпті газдарды қолданғанымен түсіндіріледі.
Әскери медициналық тәжірибеде термиялық зақымданулардың сипатталуы соғыс әдістеріне байланысты. Шетел баспа мәліметтері бойын-ша ядролы қару қолданбаған соңғы шайқастарында барлық жарақаттардың ішінде күйіктер 10-30% жағдайда кездеседі. Белсенді соғыс әрекеттерін ескермесе, көбінесе әскери қызметкерлер күйіктерді бензин және басқа жеңіл жанатын заттарды дұрыс қолданбағаннан алады. Әсіресе дененің киіммен қорғанбаған жерлері (беті, қолдары) зақымданады.
1945 жылы Жапониядағы Хиросима, Нагасаки қалаларында бірінші атом бомбасы жарылған кезде барлық жарақаттар ішінде термиялық зақымданулар 80-85% кездесті, соның зардабынан өлген адамдардың ішінде 50% термиялық жарақаттан.
Соғыста қолданатын өртегіш заттарға өртенгіш напалм, пирогель, термит және ақ фосфор жатады.
Өртегіштерді— мұнай өнімінен дайындайды. Олар 800-1100°С температурада 5-10 мин қызыл жалынмен жанып, улы заттар аралас қара қою түтін бөліп шығарады.
Пирогельдер — мұнай өнімінің негізінде жасалған темір аралас өртегіш сұйық заттар. Жану температурасы 1400-1200°С жетеді. Олар ашық жарық жалынмен, құрамында улы өнімдері көп ақ қою түтін бөліп 1-2 минут жанады.
Термиттер 2-3 минут алаулап түтінсіз жанып, температурасы 2800-3000°С дейін қызу бөліп жанады.
Фосфор аралас жанатын заттар өздігінен ауада көгілдір жалынмен жанып температурасы 800-1200° қызу бөліп шығарады. Фосфордың термохимиялық күйіктерге әкелуімен қатар жалпы уландыру әсері бар.
Термиялық факторлар әсерінен пайда болған барлық күйіктерді
4 Дәрежеге бөледі.
I. Эпидермис жарақаттанады, тері ісініп әрі қызарып, аздап ауыру сезімі байқалады. 2-3 күннен кейін осы белгілер қайтады. Жарақаттанған эпидермис қабыршақтанып күйіктің беті өздігінен эпителиймен жабылады. Біраз уақыт күйген жерде дақ сақталады, кейін ол ізсіз жоғалады (49-сурет).
II. Эпидермиспен бірге дерманың беткей қабаты жарақаттанады. Қызарған теріде сары мөлдір сұйықтық толған көпіршіктер пайда болады. Оның астында ашық-қызыл түсті ылғалды тін көрінеді. Жара 1-2 апта ішінде тыртықсыз өздігінен эпителиймен жабылады.
ІІІа. Эпидермиспен қоса дерманың торлы және емізікті қабаты бұзылады, тек тер бездері және түк қапшықтары жарақаттанбайды. Олар сарғыштау түсті сұйыққа толған. Күйікті жараның түбі ашық-қызғылт түсті және ылғалды болады (50-сурет). Ауыру сезімі толығымен сақталған немесе төмендеген. Күйіктің айналасы ашық-сұрғылт және қоңырқай түсті болып келеді.
49-сурет. Беттің І дәрежелі күйігі 50-сурет. Беттің ІІІа дәрежелі күйігі
Оның беті жұмсақ, ауыру сезімі төмендеген, сезгіштігі сақталған. 4-6 аптаның ішінде жұмсақ тыртықтар пайда бола отырып өздігінен жазылады, күйіктің бетінде эпителий болуы мүмкін. Кейде келлоидты тыртықтар пайда болады, олар функционалды өзгерістерге алып келеді.
III б. Эпидермис және дерманың түк қапшықтары тер бездерімен бірге толығымен зақымданады. Жанында жатқан тіндер жарақаттануы мүмкін. Күйіктің беті сарғыштау, сұр немесе қоңырлау түсті, III а дәрежесіне қарағанда қаралау болады. Пайда болған көпіршіктер қанды суға толған. Жараның түбі құрғақ және анық емес ақ дақтар көрінеді. Ауыру сезімі бірден төмендеген немесе толық жойылған. Гранулденген жара нәзік тыртықтанып жазылады. Жазылу мерзімі жараның көлеміне және орналасуына байланысты. III а және III б дәрежелі күйіктерді өзара клиникалық белгілері бойынша ажырату қиын.
IV. Эпидермиспен және дермамен бірге, теріасты майлы клетчаткасы, фасциясы, бұлшықеттері, кейде сүйектер жарақаттанады (51-сурет). Күйіктің беті қоңыр немесе қара түсті әртүрлі қабаттағы тығыз өлеттенген қабықпен жабылған. Ауыру сезімі байқалмайды. Күйіктің IV дәрежесінде баяу жазылатын тіндердің, мүшелердің қалыптасқан ақаулары болуы мүмкін. Ересек адам күйіктерінің аймағын анықтау үшін «тоғыздық ережесімен» «алақан ережесін» қолданған тиімді.
Біріншісі әрбір анатомиялық аймақ проценттік қатынаста 9-ға тең: бас пен мойын 9, кеуденің алдыңғы және артқы беті— 18, әрбір қол— 9, әрбір аяқ— 18, жыныс мүшелері және аралық— 1. Бет аймағы 3 құрайды. Алақанның көлемі— 1 —1,1. Күйіктің бетіне қойылатын алақанның саны зақымдану аймағын анықтайды.
51-сурет. Бет-жақ аймағының IV дәрежелі күйігі (электркүйік).
Балаларда күйік алаңын анықтау үшін арнайы кесте қолданады. Оның ауырлығын Франк индексі арқылы бағалайды, бірақ анықтау үшін терең күйіктің көлемін білу керек. Проценттік қатынаста есептегенде I терең күйікті 3 беткей күйікке теңестіру керек. Франк индексі проценттік қатынастағы беткей күйіктің көлемі мен терең күйік көлемінің үш еселенген аумағының қосындысына сәйкес келеді. Мысалы күйік жарақатының жалпы аумағы дененің бетінде 50% болса, онда 20% терең жарақатына келеді. Бұл жағдайда Франк индексі беткей күйік аумағы мен үш еселенген терең күйік аумағына тең болады (20x3 = 60), 30 + 60 = 90%. Егерде күйік 30%-тен аз болса оның болжамы жақсы, 30- 60% болса салыстырмалы жақсы, ал 61-90% болса күмәнді, 91% жоғары болса нашар болады. Күйік ауруы аумақты термиялық жарақаттанған кезде дамиды: Терең күйіктер ересек адамдарда дене беткейінде— 15%, балалар мен қарт адамдарда— 10% орын алады. Беткей және аумағы бойынша шектелген терең күйіктерден күйік аурулары дамымайды. Бастың, бет пен мойынның жекелеген күйіктерінде, күйік ауруы өте сирек дамиды.
Күйік ауруының 4 кезеңін ажыратады.
1.Күйіктік шок. 2. Жедел күйіктік токсемия. 3. Күйіктік септико-токсемия. 4. Реконвалесенция.
Күйіктік шок. Келіп шығуы. Термиялық жарақат әсеріне болатын организмнің біріншілік реакциясы күйік шогы деп аталады. Ол дене беткейінің 15% алатын кең және терең күйіктерде пайда болады.
Күйік шогы күйіктен кейін немесе бірнеше уақыттан соң шеткі қан тамырларының жиырылуы нәтижесінде 4-6 сағат ішінде дамиды. Сондықтан оның клиникалық белгілері болмайды. Клиникалық көрінісі қосымша жарақаттанғанда, әсіресе тасымалдағанда болуы мүмкін. Патофизиологиялық және биохимиялық тексерулер күйік шогының патогенезінің күрделілігін көрсетеді. Оның механизмі толық ашылмаған. Нақтаманы негізгі зерттеулерге, патофизиологиялық және биохимиялық мәліметтеріне сүйеніп қояды. Күйіктің ауырлығы оның көлемі мен аумағына байланысты және тыныс алу жолдарының жағдайына назар аудару керек. Бұл аймақтың күйігі ауырлығы бойынша дене бетінің 10% терең күйігіне тең болады. Күйік шогының клиникалық көрінісі 2 0% және 15 % терең күйікте байқалады. Мұндай науқастарда ОНЖ-нің бұзылуына байланысты қозу байқалып, тәбеті бұзылады. Науқастар төсекте дөңбекшиді, айқайлайды, 1-2 сағаттан соң ауыру сезімі басылып қозу тежелуге ауысып апатияға әкеледі. Кейде жарақаттан кейін селқостық байқалады, тоңып дірілдейді. Дене қызуы қалыпты немесе төмендеген. Терісі суық, ылғалды, көгерген, науқастар шөлдейді, бірақ су ішсе жүрегі айнып құсады. Тыныс алуы біркелкі емес. Пульс минутына 110-120-ға дейін жиілейді. Артериялық қысым көтеріліп немесе түсуі мүмкін. Гемодинамиканың маңызды көрсеткіші қан айналымындағы қан көлемі (ҚАҚК) болып табылады. Ол қалыпты жағдайда еркектерде 75 мл/кг, ал әйелдерде 65 мл/кг.
Күйік шогын емдеу. 1. Афферентті импульсациямен күрес жүргізу (психоэмоционалдық тыныштықты қамтамасыз ету, нейролептиктер енгізу, аналгетикалық наркоз).
2. Оксигенотерапия.
3. Айналымдағы қан көлемін қалыпта сақтау.
4. Су-тұз алмасуы бұзылуының және бүйректің зәр бөліп шығару
қызметінің бұзылуын емдеу және алдын алу.
5. Метаболикалық ацидозбен күрес жүргізу.
6. Энергиялық алмасуды реттеу.
7. Фармокологиялық заттарды қолдану — ауыру сезімін басып, жүрек, ОНЖ қызметін реттейтін заттар, спазмолитиктер, витаминдер, гормондар, антибиотиктер.
Бас, бет және мойын күйіктерінің ерекшеліктері. Жалпы дене аумағының 3,12%-ін беттің беткейі құрайды. Беттің жақсы иннервациясы мен васкуляризациясы, аурудың психикалық жағдайының нашарлығы, беттің ұсқынсыздануы, II-IV дәрежедегі беттің оқшауланған күйігінде науқастың жағдайын нашарлатады. Бет әлпеті тегіс емес, терісі жұқа және әртүрлі аймақтарда қалыңдығы бірдей емес. Сондықтан бетте бір-біріне жақын аймақтардың өзінде күйіктің тереңдігі әртүрлі болуы мүмкін: беткей күйіктен терең күйікке дейін. Терең күйіктер беттің шығыңқы аймақтарында қас үстіндегі доғада, құлақта, мұрында, бетсүйек аймағында, ерінде, иекте кездеседі. Құлақ қалқаны терең күйсе шеміршек мүлдем зақымданады, сөйтіп хондрит дамып ісінеді, қатты ауырады. Іріңдеген аймақта жалқықтың жиналуынан борқылдақ-флюктуация пайда болады. Шеміршектің жансызданған аймақтары түскендіктен құлақ қалқанының ақаулары мен деформациясы пайда болады. Құлақ қалқанының түгелдей зақымдануында сипағанда қатты ауырмайды, ақ немесе қара түсті келеді. Мұрынның анатомиясы күрделі, қырының терісі жұқа. Оның астында теріасты май клетчаткасы болмайды, тек аздаған борпылдақ дәнекер тін қабаты болады. Мұрын қанатшалары аймағында жұқа шеміршектер орналасқан. Күйік кезінде мұрын ұшы және мұрын қанатшалары, кейде үшбұрышты және қанатша шеміршектер зақымданады. Ол хондриттің дамуына әкеліп одан әрі некрозға ұшыратады. Мұрын тіндерінің ақауын тудырып, деформацияға әкеледі. Бет сүйегі аймағының тіндері мен ұрт күйген кезде құлақ маңындағы фасция зақымданып, құлақмаңы сілекей бездері ашылып қалуы мүмкін.
Бұл аймақтар тіндерінің тыртықтануы төменгі қабақтың айналып, ауыз бұрышының сыртқа қисаюына әкеледі. Бет сүйектері өлеттенуі-некрозға ұшырауы мүмкін.
Ерін — беттің қозғалмалы бөлігі. Олар тамақ қабылдауда үлкен рөл атқарады. Еріннің қызыл жиегінде тер және кілегейлі бездер түкті талшықтар болмайды. Жабынды эпителий жұқа және мөлдір.
Ерін күйген кезде қызыл жиегі өліп жансызданады және қалпына келмейді. Түзілген қабықтар жарақаттанады, қан кетеді. Ерін жарылып, тамақ қабылдаған кезде ауырады. Ісіну салдарынан айналып, «балық ауыз» түзіледі. Еріннің күюінен микростома пайда болады. Төменгі ерінмен бірге иек те зақымданады. Ер адамдарда күйік жарақаты беттегі түктерге байланысты әр түрлі тыртықтың пайда болуына әкеледі. Маңдайдың терең күйігінде маңдай сүйегі зақымданып өлеттенеді, фронтит дамиды. Одан әрі ми қабатына қабыну процессі таралуы мүмкін. Қабақ аз зақым-данады, себебі термиялық әсер еткен кезде бұлшықет рефлекторлы жиырылады, қабақпен бірге көздің склерасы мен мүйізді қабығы зақымданады. Көз аймағының ісінуі 5-6 күндерге қарай басылады. Кірпіктері өлеттеніп іріңді қабықпен жабылады. Кератит дамуы мүмкін. Қабақтың тыртықтануы шеміршекті пластинканың деформациясымен жалғасады. Қабақ күйген кезде көз тіндері жарақаттанса науқасты емдеуге окулист қатысуы керек. Мойын күйігі беттің төменгі бөлігімен, көкірек клетчаткасымен бірге жүреді. Мойынның алдыңғы беті жиі, бүйір беті сирек күйеді. Ал артқы беті мен оның айнала күюі сирек кездеседі. Тереңдігі әртүрлі болып терең тыртықтардың дамуымен жалғасып деформацияға ұшырайды (52-сурет). Бұл мойынның теріасты бұлшықеттерінің жарақаттануына байланысты.
Ауыр жағдайларда иек көкірек клеткасымен бірігіп күюі мүмкін. Ол басты қозғалтпай тастайды. Төменгі ерін төмен тартылып, айналып, ауыз жабылмайды, сілекей ағып тұрады. Бет күйіктерінің ерекшеліктеріне тіндердің ісінуін, қатты ауыруын жатқызады.
52-сурет. Термиялық күйіктен кейін дамыған келлоидты тыртықтар және ақаулар-деформациялар.
Күйіктің дәрежесі дененің басқа аймақтарынан үлкен болады. Бет күйігі жоғарғы тыныс алу жолдарының күйігімен бірігеді. Ауыз қуысының шырышты қабығы мұрын, жұтқыншақ, сирек көмекей өрт лебінің әсерінен күйеді. Олар әрқашанда беткейлі. Клиникада мұрын тесігіндегі түктердің күйіп, қызарып, шырышты қабықтың ісінуімен көрінеді. Күлгін ақ түсті дақтар анықталуы мүмкін. Дауыс бұзылады. Көмекейдің, ауыздың, кеңірдектің және бронхтың шырышты қабықтарының терең күйіктері ұзақ уақыт жоғары температуралы жабық бөлмеде қалып қою нәтижесінде дамиды және ыстық тамақ кептеліп қалса да дамуы мүмкін. Мұндай науқастарда қақырықты жөтел пайда болады.
Емдеу. Ауруханада емдеудің көрсеткіштері:
1. Дене бетінің 10% 1-2 дәрежелі және терең күйіктері.
2. Тыныс алу мүшелерінің, бет пен мойын аймағының күйіктері.
3. Маңызды қызмет атқаратын және косметикалық аймақтар.
4. Басқа жарақат түрлерімен араласқан күйіктер және жүрек-қан
тамыр жүйесінің өкпе, бауыр, бүйрек және т. б.
Біріншілік медициналық көмек оқиға болған жерде көрсетіледі. Термиялық агенттің әсерін тоқтату керек (су, қар, құм, брезентпен, көрпемен жабу). Жаралыны тұрған күйінде ұстауға болмайды. Оны бүйірімен жатқызу керек. Киім өртенгенде қашуға болмайды. Себебі ауа жалынды күшейтеді. Жарақат алған кезде күйген жерге суық су, мұз, сулы орамал басу керек. Уақытында суық басылса 20 секундта кейін 1 см тереңдікте қалыпты температура болады. Егер суықты қолдануға мүмкіндік болмаса ашық салқын ауада қалдыру керек. Тасымалдаған кезде жараны асептикалық таңғышпен жапқан жөн. Көрсеткіштеріне қарай өкпе-жүрек реанимациясын жүргізеді. Дәрігерге дейінгі көмек: орта медициналық қызметкер наркотикалық емес немесе наркотикалық аналгетиктерді жүрек-қан тамыр препараттарын, сіреспеге қарсы сарысу немесе анатоксин енгізеді. Науқасқа 0,5-2 литр су береді (5,5 гр ас тұзы және 4 гр ас содасы қосылған). Тасымалдау қажет болса асептикалық таңғыш салу керек. Беткей күйген теріге вазелин жағады. Біріншілік және дәрігерге дейінгі көмек көрсеткен кезде жақпа май, ашытатын заттар, метилен бриллиант жасылын қолдануға болмайды. Бұл күйік жарақатын өңдеудің және күйіктің тереңдігін анықтауға қиындық туғызады. Венаға полиглюкинді (400-800 мл), 15% манитол ерітіндісін (200-400 мл), 5% гидрокарбонатын (150-200 мл) енгізеді. Күйген науқастарды емдеу кешенді-комплексті болу керек. Тұншығу-асфиксия белгісі болмаса трахеостома салынбайды. Отасыз-консервативті ем жүргізеді (жүрек дәрілері, бронхолитиктер, кортикостериодты гармондар). Ауыз қуысын антисептикалық ерітіндімен шайқайды. Антибиотиктер тағайындалады. Күйік жарақатын мұқият өңдейді. Сау теріні бензинмен, 96° этил спирті немесе 0,5% мүсәтір спиртімен өңдейді. Теріні сабынды сумен жууға болады. Күлдіреуіктерді фурациллин ерітіндісімен өңдейді. Түлеген эпидермисті алып тастайды. Күлдіреуіктегі сұйықтық шығарылады. Босап қалған эпидермис биологиялық таңғыш рөлін атқарып, жараның жазылуын тездетеді. Күлдіреуікте ірің болған жағдайда оны теседі. Беттің күйігін ашық, кейде жабық әдіспен емдейді.
Жергілікті емдеуге арналған препараттың бактериостатикалық қасиеті болуы қажет. Тіндерді тітіркендірмеу керек. Ең басты талап: жараның эпителизациясын тоқтатпау керек. Бірінші дәрежелі күйікте, шабдалы майы, тазартылған су, 2% борлы вазелин, преднизалон қолданылады. Мырыш тотығын, талькты глицеринді қолдануға болады. Беттегі жарақат ашық әдіспен емделсе күніне 3-4 рет 10% синтомицин эмульсиясын, 1% гентамицин, 0,5% фурациллин, 10% анестезин немесе 10% сульфамипол майларын жағады. Біздің клиникада облипихамен аэрозольдар қолданады. III—IV дәрежелі күйіктерді емдегенде негізгі мақсат қабықты құрғатып оның түсуін жеделдету. Бұл жараның жетілуіне жағдай жасайды, яғни аутодермопластиканы жетілдіреді. Бұл мақсатқа тез жетуге болады. Қабық түскеннен кейін эпителий түзілуі үшін майлы бальзаммен таңғыш қойылып, УКС жүргізіледі. Бет терең күйгенде ерте некроэктомия жасалмайды, ол әбден өлеттенгенде ғана жасалады. Бетте жүйке--қан тамырларын зақымдап алу қауіпі болғандықтан оны жасау қиын. Сондықтан отасыз-консервативті ем жүргізе отырып пластикалық жабуға дайындайды. Сау тіндерді жарақаттамай қайшымен қабықты мұқият қиып алады. Беттегі гранулденген жараны аутодермопластикаға дайындайды. Ол үшін іріңді қабыну белгілері болмауы қажет. Тері трансплантаттың қалыңдығы 0,3-0,4 мм болуы мүмкін. Бет күйігінде дененің кез келген қолайлы аймағынан дерматоммен алынған жалпақ тері қиындылары қолданылады. Қиындыға тесік жасалынбайды, себебі косметикасын нашарлатады. Қабақ пен мүйізді қабықтың I-II дәрежелі күйіктерінде жарақаттанған аймақты 1% новокаин ерітіндісімен жуады, көзге 3-4 сағат сайын альбуцидтің 30% ерітіндісін 2 рет тамызады. Бұдан басқа конъюнктива қапшығына күніне 2 рет гидрокортизон, тетрациклин, левомицитин, көз майларын жағады.
Ауырғанда 0,25% дикаин ерітіндісін тамызады. Мүйізді қабыққа арнайы антибактериалды ауыртпайтын қасиеті бар көз пленкасын салады. Құлақ қалқаны күйген кезде шприцтің және иненің көмегімен ота жасап жедел хондриттің дамуын болдырмауға болады. Егер іріңдеген жағдай болса дереу іріңдікті кесіп ашып түтікше салады. Құлақ қалқанының айқын деформациясы нәтижесінде естуі төмендеуі мүмкін. Еріннің, иектің, ұрттың терең күйіктерінде алдын ала пластинкалық материал дайындап қою қажет. Тыртықты құрылымдарды болдырмау үшін функционалдық емдеу әдістері үлкен рөл аткдрады. IV дәрежелі күйіктердің, әсіресе бет сүйектерінің зақымдануы қиын жағдайға алып келеді. Оларды жою үшін көп кезеңді реконструктивті ота әдістері қолданылады. I-II дәрежелі күйіктер ғана толық жазылады. Өлім қаупі күйіктің көлеміне, тереңдігіне және жасына байланысты. Күйіктің ауырлығын жүздік (100) ереже арқылы анықтайды. Науқастың жасына күйіктің жалпы аймағын қосады, егер барлығы 101-ге тең немесе көп болса болжам нашар, 81-100 күмәнді, 61-80 салыстырмалы жақсы, 60 жақсы болады. Бұл ереже тек ересектерде қолданылады.