105. Лечение и реабилитация больных шизофренией. Вопросы трудовой, военной и судебно-психиатрической экспертизы при шизофрении.

При злокачественной шизофрении назначают высокие дозы наиболее мощных нейролептиков с общим антипсихотическим действием (азалептин, клопиксол, рисполепт, аминазин) с целью приостановить прогрессирование болезни и смягчить ее проявления.

При параноидной шизофрении используют нейролептики-анти-психотики (галоперидол, трифтазин, рисполепт, азалептин, сероквель, оланзапин, флюанксол). После улучшения состояния, частичной редукции галлюцинаторно-бредовых расстройств проводят длительную (обычно многолетнюю) поддерживающую терапию, часто теми же препаратами, но в меньших дозах. Применяются депонированные формы нейролептиков (флюанксол-депо). В первые 1-2 года после развития галлюцинаторно-параноидных расстройств возможно проведение инсулинокоматозной терапии (с согласия больного или его родственников). Особой резистентностью к терапии обладают паранойяльный синдром и хронический вербальный галлюциноз.

Длительное использование нейролептиков нередко приводит к непереносимости больным препаратов, преимущественно в виде неврологических побочных эффектов и осложнений (нейролепсия, поздние дискинезии). В этих случаях должны применяться атипичные нейролептики, не вызывающие или почти не вызывающие побочных неврологических действий (лепонекс, рисполепт, оланзапин, сероквель, зелдокс).

Больным с депрессивными приступами показаны наиболее активные антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, анафранил), которые обычно сочетают с невысокими дозами нейролептиков, не обладающих депрессогенным действием (трифтазин, этаперазин, рисполепт, оланзапин, кветиапин).

У больных с депрессивно-параноидными состояниями применяют ту же комбинацию препаратов, но дозы нейролептиков должны быть высокими.

У больных с психомоторным возбуждением в структуре разных приступов используют инъекционные нейролептики с затормаживающими свойствами (клопиксол-акуфаз, аминазин, тизерцин, галоперидол. топрал).

Лечение фебрильной шизофрении по возможности проводят в реанимационных отделениях. Применяют активную дезинтоксикацию, включая гемосорбцию, гемодез, а также симптоматическую терапию и иногда аминазин.

Медикаментозное лечение вялотекущей шизофрении проводится сочетанием малых или средних доз нейролептиков - антипсихотиков или нейролептиков с более мягким действием (сонапакс, неулептил) и антидепрессантов. Во многих случаях назначают и транквилизаторы. При вялотекущей шизофрении с преобладанием фобий и обсессий назначают транквилизаторы-седатики (алпразолам, феназепам, лоразепам, реланиум), высокие дозы антидепрессантов и умеренные - нейролептиков.

Реабилитация:

При вялотекущей шизофрении, рекуррентной шизофрении с редкими приступами правильно организованная социальная реабилитация в комплексе с лечением нередко позволяет сохранить или восстановить доболезненный профессиональный, семейный и общественный статус.

Больной чаще всего недееспособен.

106. Неврозы. Содержание понятия, механизмы неврогенеза.

Невроз - психогенное нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушений особо значимых отношений человека к себе и окружающему миру, проявляется в специфических клинических феноменах с доминированием эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств при отсутствии психотических явлений. Типы неврозов: неврастения, истерия (конверсионное расстройство), навязчивые состояния (обсессивно-компульсивное расстройство).

Невроз развивается тогда, когда человек в силу различных обстоятельств не может найти выход из сложного положения, разрешить психологически значимую ситуацию или перенести трагедию.

В неврозогенезе играют роль множество различных факторов:

а) нейрофизиологический подход: "все от нервов"; невроз - результат перенапряжения процессов возбуждения и торможения в ЦНС, при этом "срыв" может характеризоваться преобладанием как раздражительного, так и тормозного процессов с наличием резкого перехода между ними. Развитие неврозов легко возникает у крайних типов нервной системы (холериков и меланхоликов).

б) психо-социальный подход - является ведущим в настоящее время

- невроз - "осечка" преобразования человека самого себя в стрессовой ситуации (Ясперс)

- триада Ясперса, определяющая невроз: 1. наличие стрессовой ситуации 2. наличие переживаний, отражающих эту ситуацию 3. уменьшение симптомов невроза по мере удаления во времени от этой ситуации ("время лечит")

- невротическое реагирование отмечается при наличии:

1. стрессовой ситуации - играет роль значимость для субъекта - ситуационный фактор, его личностные особенности (повышенная требовательность к себе и т.д.) - личностный фактор, уровень развития (чаще у лиц с более низким интеллектом), возраст (чаще у молодых, подростков) - возрастная реактивность, половая реактивность

2. внутриличностного конфликта

3. нарушений межличностного функционирования

При дисбалансе внутриличностного состояния и межличностных отношений психическое напряжение переходит в болезнь

З.Фрейд выделил в структуре личности:

1) бессознательное Оно (ИД) - содержит в себе различные побуждения (желания, потребности)

2) сознание (разум) Я (Эго) - позволяет понимать, что мы хотим

3) сверхсознание Сверх-Я (Супер-Эго) - позволяет оценить наши побуждения (желания) с точки зрения "хорошо или плохо" и сделать выбор "да"/"нет" в плане осуществления побуждения (желания).

Отсюда - три источника тревоги:

1) страх перед бессознательными инстинктами - страх перед Оно

2) тревожные и невыносимые состояния, вызванные чувством вины и стыда, разъедающими угрызениями совести - страх Я перед Сверх-Я

3) страх перед требованиями реальности - страх Я перед реальностью.

Наличие этих страхов приводит к тревоге и стрессу.

в) психодинамический подход: неврозы - попытки превратить неразрешимые конфликты в состояние, легко переносимое с субъективной точки зрения при помощи механизмов психологической защиты (важная роль в неврозогенезе принадлежит детским травмам)

г) индивидуально-психологический подход к роли комплекса неполноценности в возникновении неврозов.

Адлер: возникшее в детстве чувство неполноценности компенсаторно может привести к "невротическому" образу жизни; "предрасположенность к неврозу" уже и есть невроз, только тогда, когда нужны "усиленные доказательства болезни", возникают соответствующие невротические симптомы, которые:

1) служат оправданием, если "жизнь не удалась"

2) дают возможность уклониться от решения

3) дают возможность выставить в ярком свете какие-нибудь достижения

д) системный семейный подход: каждый ребенок и взрослый имеет пять основных базовых прав: 1. право быть, 2. право хотеть, 3. право на автономию (на собственные границы), 4. право любить (иметь объект любви), 5. право, чтобы тебя любили (заботились, опекали). Удовлетворение этих прав служит хорошим ресурсом при переживании любой психотравмирующей ситуации. Если хотя бы одно право игнорируется - возникает невроз.