116. Панические атаки. Дифференциальный диагноз. Тактика

Паническая атака под собой подразумевает приступы, начинающиеся у человека внезапным образом и сопровождаемые интенсивными страхами с рядом характерных симптомов. (в учащении сердцебиения, потливости, побледнении, затрудненности дыхания), длится не более часа, возникая в среднем до трех раз в неделю. Приступы панической атаки возникнуть могут в самых различных по типу ситуациях, однако чаще всего отмечается их появление при нахождении пациентов в общественном транспорте, в условиях замкнутых пространств и в людных местах.

Классификация:

1.Спонтанная паническая атака. Проявляется внезапным образом, без наличия предрасполагающих к ней причин и обстоятельств.

2. Ситуационная паническая атака. Данный вариант актуален при переживаниях, возникающих на фоне конкретной психотравмирующей ситуации, помимо этого, возникнуть она может и в результате чувства ожидания человеком такой ситуации.

3. Условно-ситуационная паническая атака. Чаще всего такого рода атаки проявляются в результате воздействия химического или биологического «активатора». В частности это может быть употребление алкоголя, изменения гормонального фона.

Клиника: Исходя из сопутствующих клинических проявлений, выделяют панические атаки в типичной или в атипичной их форме.

1) Типичная паническая атака. свойственно течение в комплексе с сердечно-сосудистой симптоматикой. Именно за счет характерных проявлений чаще всего отмечается причина, по которой была вызвана «скорая» и произошла последующая госпитализация пациента. Это и неудивительно, ведь сюда относятся перебои в работе сердца, выраженная тахикардия, различной интенсивности болевые ощущения в области за грудиной – все это не может подтолкнуть пациентов к мысли об актуальности для них серьезного сердечного заболевания. Помимо этого, в значительной степени может возрасти в этой ситуации артериальное давление. Из-за страха постепенного развития у себя гипертонического криза, а также осложнений, ему свойственных, больные постоянно измеряют давление, даже находясь в межприступном периоде. Другой жалобой со стороны пациентов является ощущение удушья. В числе типичных проявлений панической атаки выделяют также страх (в частности страх смерти), тошноту, приливы холода/жара, дереализацию, головокружение.

2) Атипичная паническая атака- приступ нарушения слуха/зрения, нарушения в походке, мышечные судороги, рвота, потеря сознания, «ком в горле». Завершение приступа нередко происходит с обильным мочеиспусканием. Панические атаки характеризуются прогрессированием и достижением максимума в течение короткого временного промежутка, и именно это позволяет отличить их от заболеваний соматического характера. При этом возникновение приступов всегда происходит внезапно. Чаще всего панические атаки приходятся на период бодрствования.

При повторении панической атаки в ситуациях, аналогичных ситуациям предыдущими, в рамках которых ранее проявилось это состояние, у больного начинает формироваться ограничительное поведение, при котором он стремится избежать таких потенциально опасных для него ситуаций и мест, провоцирующих развитие приступа (толпы, транспорт). За счет появления такой тревоги развивается агорафобия, при которой, как становится понятно, больной избегает конкретных мест и ситуаций. При нарастании симптоматики, для нее характерной, происходит постепенная социальная дезадаптация, из-за которой впоследствии пациентам тяжело покинуть свой дом или, наоборот, оставаться наедине с собой. В этом случае они либо добровольно подвергают себя домашнему аресту, либо становятся в буквальном смысле обузой для людей, их окружающих.

Диф.диагностика

1. Бронхиальная астма. В отличие от БА при эпизодах нехватки воздуха (синдром гипервентиляции) нет экспираторного характера одышки, свистящих хрипов, связи с триггерными факторами и других специфических критериев диагностики бронхиальной астмы.

2. Стенокардия. Боли в области сердца при ПА могут иррадиировать в левую руку и продолжаться часами, а на ЭКГ возможны нарушения реполяризации в виде депрессии сегмента ST и отрицательного зубца Т. Однако у молодых женщин инфаркт миокарда очень редок и уровень маркеров некроза миокарда в плазме находится в пределах нормы. Боль при ПА обычно локализуется в области верхушки сердца и не связана с физической нагрузкой, напротив, при отвлечении внимания или физической нагрузке она уменьшается. Кроме того, такая боль не купируется нитроглицерином.

3.Гипертоническая болезнь. Гипертонический криз имеет сходство с ПА. Дифференциальный диагноз основан на наличии артериальной гипертензии до начала ПА, закономерном повышении АД во всех приступах, большей продолжительностью и выраженностью общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. При исследовании больных выявляется гипертоническая ангиопатия сетчатки, гипертрофия левого желудочка. Следует отметить, что у больных гипертонической болезнью помимо кризов могут быть истинные ПА. Однако сами пациенты различают по своим ощущениям гипертонические кризы и ПА.

4. Фобии. Паническое расстройство небходимо отличать от панических атак, возникающих как часть фобических расстройств. В МКБ-10 паническая атака, возникающая в установленной фобической ситуации, считается выражением тяжести фобии, которая в диагностике должна быть учтена в первую очередь. Паническое расстройство должно быть диагностировано как основной диагноз только при отсутствии первичной фобии (агорафобия, социофобия, простые фобии).

Лечение: транквилизаторы, лекарственные травы, ромашку, березовые листья, пустырник, валериана, из препаратов, не требующий рецепта, но схожий с действием, оказываемым транквилизаторами: грандаксин, нормоксан, персен, ново-пассит, афобазол, антидепрессанты по типу пароксетина, флуоксетина-принимаются препараты длительно, в течении полугода или года.