Функциональная диарея

Функциональная диарея - шифр К 59.1 - это безболезненная дефекация 3 и более раз в сутки большим количеством неоформленных испражнений, длящиеся 4 и более недель с дебютом в периоде новорожденности или в дошкольные годы. При этом отсутствует отставание роста, если рацион достаточно калорийный.

В 60-80% случаев в основе персистирующей диареи у детей лежат функциональные расстройства. Чаще функциональная диарея является клиническим вариантом синдрома раздраженного кишечника, но если другие диагностические критерии отсутствуют, то персистирующая функциональная диарея рассматривается как самостоятельное заболевание (примерно в 20% случаев).

Критерии диагностики: согласно Римских критериев ІІІ (2006), диагноз функциональной диареи устанавливают при наличии у больного в течение более 4 недель безболезненной ежедневной повторяющейся дефекации 3 и более раз в сутки неоформленными испражнениями. При этом необходимо учитывать, что симптомы появляются между 6-ым и 36-ым месяцами жизни, дефекация появляется во время бодрствования и отсутствует задержка в развитии, если энергетические потребности адекватно удовлетворяются. Симптомы спонтанно исчезают в школьные годы.

Римские критерии III диагностики функциональной диареи у детей

Диагноз устанавливают при наличии всех перечисленных ниже признаков: Безболезненная ежедневная повторяющаяся дефекация 3 и более раз в сутки неоформленными испражнениями. В течение более 4 недель. Начало симптомов отмечается в возрасте между 6-ым и 36-ым месяцами жизни. Дефекация появляется во время бодрствования. Отсутствует задержка в развитии, если энергетические потребности адекватно удовлетворяются.

Лечение

Цель терапии – обеспечить восстановление и поддержание качества жизни ребенка, его активности, коррекцию психоневрологического и вегетативного статуса.

Основными направлениями терапии функциональных нарушений органов пищеварения является лечение причины, приведшей к развитию функциональных нарушений, ликвидация провоцирующих факторов, а также лечение сопутствующих заболеваний, увеличивают проявления функциональных нарушений. Очень важно успокоить родителей и не допускать ограничения питания, так как может возникнуть энергетическая недостаточность.

Фармакотерапия. Весьма эффективным при функциональной диарее является применение пробиотиков [уровень доказательности В]. Одним из пробиотиков, удовлетворяет большинство требований, является линекс, обладающего антагонистическими свойствами к патогенной и условно-патогенной флоры, действует на всех уровнях кишечника, обладает высокой кислотостойкость и антибактериальное резистентность.

Для лечения функциональной диареи рекомендуется также применить смекту, которая благодаря своим адсорбирующим и мукоцитопротекторним свойствам, является весьма эффективным лекарственным средством [уровень доказательности C].

Функциональный запор

Функциональный запор (ФЗ) - шифр К 59.0 - нарушение функции кишечника, которое проявляется увеличением интервалов между дефекациями (по сравнению с индивидуальной нормой) или систематическим недостаточным опорожнением кишечника.

ФЗ является одной наиболее частых патологий ЖКТ у детей. Обращение к педиатру по поводу ФЗ составляют 3% от общего числа визитов и около 30% до детского гастроэнтеролога.

Критерии диагностики: симптомы ФЗ у детей весьма разнообразны и в значительной степени зависят от характера патологических состояний, которые стали их причиной. В одних случаях больных беспокоит только запор, в других - они предъявляют большое количество разнообразных жалоб. Частота дефекаций также может быть различной: от одного раза в 2-3 дня до одного раза в неделю и реже. У некоторых больных самостоятельные стул отсутствуют. У части детей стул ежедневные, но акт дефекации затруднен, или есть несколько дефекаций в день малыми порциями кала, без чувства удовлетворения после опорожнения кишечника. Кал при этом повышенной твердости и сухости, фрагментированный, в виде сухих темных шариков или комков, напоминает овечий; иногда он может быть бобовидным.

Длительная задержка стула при ФЗ приводит к хронической каловой интоксикации, что отрицательно влияет на гомеостаз детского организма. В формировании различных осложнений имеют значение нервно-рефлекторные взаимосвязи. Отмечаются усиление вегетативных дисфункций, развитие ипохондрических, депрессивных состояний, дисбиоз кишечника, гиповитаминоз, снижение иммунитета, аллергические и другие заболевания.

При длительной задержке стула может наблюдаться травматизация слизистой оболочки прямой кишки при дефекации (трещины анального канала), а также развитие реактивного воспаления (проктит, проктосигмоидит).

Диагноз ФЗ устанавливают на основании критериев Римского консенсуса III (2006), которые ниже представлены:

Римськие критерии III диагностики функционального запора у детей

1. Диагноз устанавливают при наличии у детей до 4-летнего возраста в течение 1 месяца не менее 2 из следующих признаков: Два или менее опорожнения кишечника в неделю По крайней мере 1 эпизод в неделю недержание после приобретения гигиенических навыков; Наличие эпизодов задержки дефекации; Наличие болезненного опорожнения кишечника или твердых испражнений; Присутствие большого количества фекальных масс в прямой кишке; Образование «каловых камней», которые могут затруднять дефекацию. 2. Наличие вышеперечисленных признаков сопровождается: Раздражительностью Снижением аппетита Чувством раннего насыщения 3. Указанные признаки исчезают сразу после дефекации.

Лечение

Принципы лечения: лечение ФЗ зависит от причины, видов нарушения моторики толстой кишки и акта дефекации, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

В профилактике и лечении ФЗ у детей важно соблюдать режим дня и отдыха, а также достаточной двигательной активности ребенка. Рекомендуются плавание, лыжные прогулки, езда на велосипеде. Назначаются лечебная физкультура, массаж, которые помимо общих укрепляющей и оздоравливающей действия на весь организм ребенка, способствуют улучшению кровоснабжения в органах брюшной полости и в кишечнике; стимулируют двигательную активность кишечника, укрепляют мышцы брюшной стенки, благоприятно действуют на нервно-психическую сферу.

Диетотерапия. Важное значение в лечении ФЗ предоставляется диетическим мероприятиям. Так, детям первого года жизни в рацион следует включить пищевые волокна в виде отрубей, фруктов (фруктовое пюре: яблочное, абрикосовое, персиковое, пюре из чернослива) и овощей, в состав которых входит целлюлоза.

При этом считают, что адекватная доза пищевых волокон определяется как: возраст (в годах) + 5 (в граммах).

При этом очень важно обеспечение достаточного приема жидкости. Для успешного действия пищевых волокон необходим суточный объем жидкости не менее 1,5 л, в противном случае они выполняют функцию сорбентов, т.е. поглощают жидкость из кишечника, и усиливают запор.

При запорах назначается стол №3, физиологически полноценная диета с повышенным содержанием продуктов, усиливающих моторную функцию кишечника, химически, механически и термически раздражающее пища с достаточным количеством жидкости и клетчатки. Рекомендуется дробное питание, 5-6 раз в день.

К продуктам, усиливают моторную функцию толстой кишки и способствуют ее опорожнению, относятся:

• Черный хлеб, сырые овощи и фрукты, особенно бананы, дыня, морковь; овощи в кулинарной обработке (тыква, кабачки, свекла, морковь);

• Сухофрукты, особенно чернослив, курага, инжир;

• Овсяная крупа;

• Мясо с большим количеством соединительной ткани (сухожилия, фасции),

• Соленья, маринады, соки, газированные минеральные воды, квас, компоты,

• Кисломолочные продукты, варенье, мед; растительные масла.

Не рекомендуется включать в диету продукты, задерживающие опорожнение кишечника: бульоны, протертые супы, каши (рисовая, манная), кисели, компоты из груш, айвы, черники, крепкий чай, кофе, вяжущие фрукты (груша, айва, гранат ).

Больным с запорами показаны минеральные воды:

• при гипермоторных запорах рекомендуется прием слабо минерализованных, слабо щелочных минеральных вод в теплом виде;

• при гипомоторной запорах рекомендуют сильно минерализованную воду в холодном виде.

Воду принимают из расчета 3-5 мг на кг массы тела на прием, 2-3 раза в день, за 40 минут до еды.

Психотерапия. Психотерапевтические подходы не нашли широкого применения при лечении ФЗ у детей. Так, выявлено, что поведенческая терапия не повышает эффективности слабительных средств при лечении запора у детей. При применении методики биообратной связи отмечен положительный эффект у 70% пациентов, у которых отсутствовало улучшение при назначении слабительных средств. Эффект длился до 12 месяцев, не отмечалось побочных эффектов [уровень доказательности C].

Фармакотерапия. При ФЗ используют тримебутин, который с помощью енкефалинергичних механизмов нормализует моторику ЖКТ. Препарат назначают из расчета 1 чайная ложка на 5 кг веса в 2-3 приема. Детям 3-6 лет по 1 чайной ложке 3 раза в день, детям старше 6 лет по 2 чайные ложки 3 раза в день.

Только при неэффективности указанных мероприятий в терапию ФЗ могут быть включены отдельные слабительные препараты.

Все слабительные средства можно разделить на четыре группы:

1. Препараты, вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника (группа антрахининов: регулакс, производные дифенилметана: бисакодил, гликосульфат натрия, фенолфталеин; касторовое масло);

2. Средства, имеют осмотические свойства натрий сульфат, магний сульфат, лактулоза;

3. Препараты, увеличивающие объем содержимого кишечника (агар-агар, морская капуста, целлюлоза);

4. Препараты, способствующие размягчению каловых масс (вазелиновое масло, и др.).

Следует отметить, что в лечение ФЗ у детей не рекомендуется длительное использование слабительных препаратов, усиливающих моторику кишки и тормозят абсорбцию воды и солей из кишечника (антрагликозиды, производные фенолфталеина, касторовое масло, солевые слабительные). Длительное применение этих препаратов приводит к развитию привыкания, необходимости постоянного повышения дозы.

Немедикаментозные средства. При лечении ФЗ у детей широко используются различные немедикаментозные методы: ЛФК, массаж, физиотерапия, рефлексотерапия, электростимуляция толстой кишки.

В комплексе лечения используют также клизмы, вид которых (очистительная, гипертоническая, сифонная), состав и длительность применения зависят от длительности задержки стула и выраженности симптомов каловой интоксикации.

Ребенок с ФЗ требует медицинского наблюдения и поддерживающей терапии в течение 6-24 месяцев. О выздоровлении свидетельствует количество дефекаций более 6 раз в неделю, иначе необходимо продолжать терапию.