Варианты патогенетической терапии в зависимости от степени тяжести болезни

Опыт лечения детей в мире доказывает, что патогенетическая медикаментозная терапия быстрее устраняет клинические проявления заболевания, сокращает сроки госпитализации (уровень доказательности В)

Фульминантный течение болезни (лихорадка, рвота, диарея, кишечное кровотечение, мышечная защита при пальпации живота, ускоренная СОЭ, увеличение содержания общего белка, диспротеинемия, анемия):

• преднизолон или метилпреднизолон 1-1,5 мг / кг / сутки + азатиоприн 1,5-2 мг / кг / сут.

При положительном ответе - снижение дозы глюкокортикоидов (по 2,5 мг каждые 7-10 дней), азатиоприн - продолжить в той же дозе.

При достижении ремиссии - поддерживающая терапия азатиоприном 1,5-2 мг/кг/сут в течение 2 лет.

При отсутствии эффекта - инфликсимаб 5 мг/кг (в/в в течение 2 часов) по схеме 0-2-6 недели; далее - каждый 8 неделю до достижения ремиссии. При достижении ремиссии - поддерживающая терапия инфликсимабом в дозе 5 мг/кг каждые 8 недель в течение 1 года и азатиоприном в дозе 1,5-2 мг/кг не менее 2 лет. Отсутствие эффекта в дальнейшем - хирургическое лечение.

• инфузионная заместительная терапия - растворы электролитов, при необходимости - переливание кровезамещающих препаратов.

Активность болезни от умеренной до высокой

• преднизолон в/в в дозе 2 мг/кг/сут. При отсутствии эффекта от преднизолона в течение 7 дней назначают цитостатики - азатиоприн 1,5-2 мг/кг/сут (до 100 мг/сут), при достижении ремиссии - поддерживающая терапия азатиоприном в дозе 1,5-2 мг/кг/сутки не менее 2 лет.

Активность болезни от низкой до умеренной

• при поражении дистальных отделов подвздошной кишки назначают препараты 5-АСК (месалазин в дозе 50 мг/кг/сутки, максимальная доза - 4,5 г/сут);

• если поражение ограничивается илеоцекальным участком и восходящей ободочной кишкой - будесонид 9 мг/сут.

Поддерживающая терапия месалазином в дозе 15-30 мг/кг/сут не менее 1 года.

Дети с ХК требуют хирургического вмешательства в случае осложнений (уровень доказательности С)

• кишечное кровотечение, кишечная обструкция с признаками непроходимости, абсцессы, фистулы, рефрактерность к медикаментозной терапии, отставание в физическом развитии ребенка.

Критерии качества лечения: Отсутствуют клинические проявления заболевания. Длительная клинико-эндоскопическая ремиссия. Отсутствие осложнений. Соответствие уровней физического и психосоциального развития возрасту ребенка.

Диспансерное наблюдение детей с ХК – на протяжении жизни. Аналогичный наблюдению при язвенном колите. Санаторно-курортное лечение при ХК - не показано.

6.Материалы для самоконтроля:

А. Тесты для самоконтроля

1

Мальчик 14 лет болеет около 2 лет. Беспокоят голодные боли в пилородуоденальной области, изжога, отрыжка кислым. На ФГС найден дефект на передней стенке 12-перстной кишки 0,5×0,5 см, покрытый фибрином. В крови найдено антитела к Helicobacter pylori. Препаратом выбора для эрадикации H.pilory из перечисленнях является?

A. Альмагель

B. Омепразол

C. Ранитидин

D. Гастроцепин

E. Амоксициллин

2

Ребенок 10 лет, жалуется на ухудшение аппетита, изжогу, боли в околопупочной области, которые носят тупой характер и возникают чаще через 2-3 часа после еды, утром - натощак. Боль уменьшается после еды. Болеет три года. Объективно: кожа бледная. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной и пилородуоденальной участках. Положительный симптом Менделя. Какой наиболее вероятный диагноз?

A. Язвенная болезнь желудка

B. Болезнь Крона

C. Хронический холецистохолангит

D. Хронический гастродуоденит

E. Мезаденит

3

Родители ребенка 2 месяцев жалуются на частое срыгивание, рвота после еды непереваренным молоком. Объективно: неспокойная. Вес тела соответствует возрасту. Тургор мягких тканей удовлетворительное. Живот умеренно вздут, мягкий. Стул 5 раз в сутки, желтый, без слизи. Копрограмма и бактериальное исследование испражнений без патологии. Какой наиболее вероятный диагноз?

A. Кишечная инфекция

B. Пилоростеноз

C. Пилороспазм

D. Порок развития кишечника

E. Дисбиоз кишечника

4

В 1-месячного мальчика с симптомами возбуждения окружность головы составляет 37см, размеры большого родничка 2 × 2см. Ребенок срыгивает после кормления малыми порциями молока; стул нормальные по составу и объему. Мышечный тонус в норме. Какой диагноз наиболее вероятный?

A. Пилороспазм

B. Менингит

C. Пилоростеноз

D. Микроцефалия

E. Раниостеноз

5

Девочка 7 лет жалуется на плохой аппетит, боли в верхнем отделе живота, тошноту. Боль ноющая, длительная, без четкой локализации, проходит в состоянии покоя. Не связанная с употреблением пищи, возникает чаще с утра. Попытки матери давать но-шпу не улучшали состояния ребенка. Жалобы длятся около 2-х месяцев. Какой метод исследования позволит установить наиболее вероятный диагноз?

A. Фракционное исследование желудочного сока

B. Эзофагогастродуоденоскопия

C. рН-метрия желудочного сока

D. Фракционное исследование желчи

E. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

6

Ребенок в возрасте 1,5 месяца родилась с массой 3250г, длиной 52см, психофизическое развитие соответствует возрасту. Фактическая достаточное (4350 гр.). Ребенок находится на естественном вскармливании, периодически наблюдаются срыгивания. Чем обусловлены срыгивания ребенка?

A. Острый гастроэнтерит

B. Пилоростеноз

C. Пилороспазм

D. Аэрофагия

E. Атрезия пищевода

7

Диагностическими критериями гастроэзофагеального рефлюкса являются следующие, кроме:

A Снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера

B Выброс контрастного вещества желудка в пищевод по данным рентгенологического исследования

C Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

D Диффузный спазм дистального отдела пищевода по данным рентгенологического и эндоскопического исследования

E Правильный ответ отсутствует

8

В стационар доставлен 12-летнего мальчика с жалобами на голодные "ночные" боли в животе, с преимущественной локализацией в эпигастральной области. Из анамнеза известно, что с 6-летнего возраста болеет хроническим гастритом с повышенной кислотообразующей функцией. Какой предварительный диагноз при поступлении?

A Гистная инвазия

B Хронический холецистит

C Дискинезия желудочно-кишечного тракта

D Хронический панкреатит

E Язвенная болезнь желудка

9

Девочка 10 лет жалуется на боль в животе, которая возникает и усиливаются после употребления грубой или острой пищи, отрыжку кислым, изжогу, частые запоры, головная боль, раздражительность. Болеет 12 месяцев. Питание нерегулярное, в сухомятку. Объективно: девочка удовлетворительного питания. Язык влажный с белым налетом у корня. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Какой из методов исследования наиболее вероятно поможет диагностировать заболевание?

A Эзофагогастродуоденофиброскопии

B Интрагастральный рН-метрия

C Фракционное исследование желудочного сока

D Контрастная рентгеноскопия

E Биохимический анализ крови

10

Какой из цитологических методов диагностики геликобактерной инфекции называют «золотым стандартом»:

A С уреазой

B Гистологический

C Бактериологический

D Бактериоскопический

E Иммуноферментный

11

Девочка 12 лет в течение двух лет наблюдается по поводу хронического гастрита. Последние 6 месяцев в ничей время появились боли в животе. Какое обследование больной необходимо провести?

A УЗИ органов брюшной полости

B Исследование кала на скрытую кровь

C рН метрия желудочного сока

D Фиброэзофагогастродуоденоскопия

E Фракционное исследование желудочного сока

12

Мальчик 10 лет жалуется на слабость, головокружение, шум в ушах. В течение последних 2-х недель возникло обострение, трижды был рвота "кофейной гущей", дьогтьоподибни испражнения кишечника. Объективно: кожа и слизистые оболочки бледные, чистые. Пульс ритмичный, 108/мин. АД - 80/50 мм.рт.ст. Живот напряжен и болезненный при пальпации в эпигастрии. В крови: эр. - 2,3×10¹²/л, Нв - 60 г/л, ЦП - 0,7, л 7×10⁹/л, э 3%, п/я 4%, с/я 58%, л 27%, м 8%, СОЭ – 12 мм/ч. Свертывание крови: начало - 2мин 30сек, конец - 5мин, длительность кровотечения - 4 мин. Реакция Грегерсена резко положительная. Какой наиболее вероятный диагноз?

A Язвенная болезнь желудка, период обострения, желудочное кровотечение

B Хронический язвенный колит

C Дивертикул Меккеля, кровотечение

D Хроническая дизентерия, гемоколит

E Гемофилия, желудочно-кишечное кровотечение

13

Ребенок 6 лет в течение 1 месяца жалуется на боль в верхнем отделе живота, приступообразного характера, который возникает натощак, тошноту, ухудшение аппетита, слабость.

Объективно: кожа чистая, бледная. Язык обложен белым налетом, при пальпации живот мягкий, болезненный в пилородуоденальной зоне, положительный симптом Менделя. При лабораторно-инструментальном обследовании органической патологии не выявлено. Какое заболевание наиболее вероятно?

A. Язвенная болезнь

B. Функциональная диспепсия, язвенноподобный вариант

C. Хронический гастродуоденит

D. Дисфункция билиарного тракта

E. Хронический холецистит

14

Девочка 12 лет, проживает в неудовлетворительных социально-бытовых условиях. Жалуется на периодическую приступообразную боль в животе, запор, быструю утомляемость. Ребенок эмоционально лабильный.

При пальпации живота определяется болезненность по ходу толстой кишки, спазмирована сигмовидная кишка. При колоноскопии изменений со стороны слизистой кишки толстой кишки не выявлено. Копрологическое исследования: каловые массы фрагментированные, с примесями небольшого количества слизи, не содержат остатков пищи или продуктов воспаления. Какой наиболее вероятный диагноз?

A. Паралитическая кишечная непроходимость

B. Язвенный колит

C. Дизентерия

D. Синдром раздраженной толстой кишки

E. Болезнь Крона

15

Для гастроэзофагеального рефлюкса характерно все, кроме:

A. Запор

B. Изжоги

C. Боли за грудиной

D. Осиплость голоса утром

E. Отрыжка

16

К факторам агрессии слизистой оболочки желудка относятся все, кроме:

A. Избыток кислоты

B. Слизисто-бикарбонатный барьер желудка

C. Травмы слизистой оболочки

D. Избыток пепсина

E. Наличие дуоденогастрального рефлюкса

17

Нормацидность диагностируется, если рН в области тела желудка, при базальной секреции, находится в пределах:

A. 1,6-2,6

B. 2,5-3,0

C. 3,0-3,8

D. 2,1-4,3

E. 1,1-1,9

18

Мальчик 10 лет страдает хроническим гастритом. Какой этиологический фактор данного заболевания наиболее вероятный?

A. Helicobacter pylory

B. St. aureus

C. Candida

D. ß-гемолитический стрептококк группы А

E. Энтеровирус

19

У ребенка в возрасте 14 лет, который в течение 5 лет страдает язвенной болезнью, появились вялость, тошнота, рвота кровью, мелена, головокружение. Состояние ребенка тяжелое. Какое обследование будет наиболее важным для решения лечебной тактики?

A. Рентгенография ОБП

B. Копрограмма

C. Общий анализ крови

D. Дуоденальное зондирования

E. Фиброгастродуоденоскопия

20

В стационар поступил мальчик 12 лет с жалобами на «голодные» ночные боли в животе, наличие мойнингамовского ритма боли. В анамнезе - хронический гастрит с повышенной секреторной функцией желудка с 6-летнего возраста. Наиболее вероятным диагнозом при поступлении будет?

A. Обострение хронического гастрита

B. Хронический холецистит

C. Дискинезия желудочно-кишечного тракта

D. Язвенная болезнь

E. Хронический панкреатит

Б. Задачи для самоконтроля

ЗАДАЧА №1

Девочка 15 лет обратилась к врачу поликлиники по поводу вздутия живота в верхней области, периодически возникающей тошноты или значительной отрыжки после еды, неприятного переполнения и быстрого перенасыщения даже при приеме небольшого объема пищи.

Считает себя больной на протяжении последнего года, но последние 3 месяца эти симптомы беспокоят больную по несколько раз в неделю. По поводу выше указанных жалоб неоднократно обращалась за амбулаторной помощью и лечилась стационарно, состояние улучшалось. Известно, что девочка очень эмоционально лабильная, хорошо учится в школе, ответственная, имеет навязчивые движения (грызет ногти).

Объективно: ребенок астенического телосложения. Кожа чистая, бледная. Со стороны дыхательной системы изменений не выявлено. Пульс 94 за 1 минуту удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, одинаковый на обеих руках. АД 110/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, умеренно звучные. Живот мягкий при пальпации, доступный для глубокой пальпации, умеренно болезненный при пальпации эпигастральной области. Пальпация пилородуоденальной зоны, печени, желчного пузыря безболезненная. Физиологические отправления не нарушены.

Задания

1.Поставить диагноз.

2.Назвать клинические симптомы влияния ваготонии на ЖКТ.

3.Составить план обследования больной.

4.Назначить лечение.

5.Разработать реабилитационные мероприятия и план диспансерного наблюдения за больной.

ЗАДАЧА №2

Девочка 14 лет обратилась к врачу поликлиники по поводу нерегулярной боли или чувства жара в надчеревной области, которая имеет умеренный характер и появляется 1 раз в неделю, иногда может иметь острый характер. Боль не иррадиирует и не генерализируется. Чаще провоцируется приемом пищи, изредка появляется натощак.

Считает себя больной на протяжении последнего года, но последние 3 месяца данные симптомы беспокоят больную по несколько раз в неделю. По поводу выше указанных жалоб неоднократно обращалась за амбулаторной помощью и лечилась стационарно, состояние улучшалось. Известно, что девочка эмоционально лабильная, хорошо учится в школе, ответственная.

Объективно: ребенок астенического телосложения. Кожа чистая, бледная. Со стороны дыхательной системы изменений не выявлено. Пульс 90 за 1 минуту удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, одинаковый на обеих руках. АД 110/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, умеренно звучные. Живот мягкий, доступный для глубокой пальпации, умеренно болезненный при пальпации эпигастральной области. Физиологические отправления не нарушены.

Задание

1.Поставить диагноз.

2.Назвать клинические симптомы симпатикотонии, в том числе, на ЖКТ.

3.Составить план обследования больной.

4.Назначить лечение.

5.Разработать реабилитационные мероприятия и план диспансерного наблюдения за больной.

ЗАДАЧА №3

Мама девочки 3 месяцев жалуется на появление у ребенка приступов плача на протяжении последних трех недель до 3 и более часов в сутки, практически каждый день. Приступы плача начинаются неожиданно, чаще после кормления. После дефекации или отхождения газов состояние ребенка значительно улучшается. Мама отмечает хороший аппетит у ребенка (вскармливается грудным молоком), хорошее эмоциональное состояние вне приступов плача. У ребенка имеют место периодические срыгивания. При этом в массе набирает хорошо.

Из акушерского анамнеза известно, что ребенок от I беременности с токсикозом в первом триместре, анемией у матери во второй половине беременности. Роды в срок 39-40 недель, с двойным обвитием пуповины вокруг шеи. Оценка по шкале Апгар на 1 минуте 7 баллов. Масса тела при рождении 3500г, длина тела 52см.

Объективно: нервно-психическое развитие ребенка соответствует возрасту. Масса тела 5800г. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, тургор тканей сохранен. Носовое дыхание свободное. Большой родничок 1,5×1,5см, на уровне костей черепа. Изменений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы не выявлено. Живот мягкий при пальпации, безболезненный, доступный для глубокой пальпации. Печень +0,5см выступает из-под края реберной дуги, край острый, эластичный. Стул 4 раза/сутки, испражнения кашицеобразные, желтого цвета, без непереваренных комочков. Мочеиспускание свободное, достаточное.

Задание

1.Поставить диагноз.

2.Составить план обследования ребенка.

3.Назначить немедикаментозные методы лечения.

4.Назначить медикаментозные методы лечения.

5.Определить прогноз и разработать реабилитационные мероприятия данной патологии.

ЗАДАЧА №4

Мальчик 7 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на вялость, слабость, снижение аппетита, появление приступообразной боли в животе во время дефекации, учащение стула до 10 раз/сутки, при этом стул зловонный, пенистый с примесью гноя и крови. Периодически имеет место повышение температуры до 38°С. Известно, что болеет в течение последнего года. Заболевание началось с приступообразной боли в животе, снижения аппетита, изменения стула. Неоднократно обращался за медицинской помощью, лечился амбулаторно, заболевание постепенно прогрессировало, когда появились примеси крови в кале был госпитализирован в областную детскую клиническую больницу.

Объективно: астенического телосложения с истонченной подкожно-жировой основой. Кожа и слизистые оболочки бледные, сухие, хейлит. Лимфатические узлы не увеличены. Pulmo: перкуторно ясный легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание. ЧСС 92/мин. Тоны сердца ритмичные, умеренно звучные, функциональный систолический шум на верхушке. Живот вздут, мягкий при пальпации, урчание, болезненный при пальпации правой подвздошной области и околопупочной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

ОАК: Нв 86 г/л, эритроциты 3,1×10¹²/л, КП 0,8, лейкоциты 11×10⁹/л, п/я 2%, с/я 57%, э 2%, м 4%, л 35%. СОЭ 12 мм/час. Тромбоциты 70‰.

Время свертывания крови: начало 2'15 '- конец 4'30'.

ОАМ: без патологических изменений. Анализ кала на яйца гельминтов, энтеробиоз - отрицательный.

Копроцитограма: стеаторея, положительная проба Грегерсена.

Эндоскопическое исследование (колоноскопия): признаки ограниченного поражения участков толстой кишки с вовлечением в процесс слепой кишки; слизистая оболочка толстой кишки гиперемирована, бугристая, афтозные, глубокие, продольные язвы в сочетании с поперечными фиссурами, без контактной кровоточивости, значительно утолщена толщина стенок толстой кишки, с участками сужения кишки, единичные небольшие трещины ануса.

Задание:

1.Выделить ведущие синдромы

2.Провести дифференциальный диагноз

3.Поставить клинический диагноз

4.Составить план обследования

5.План лечения

ЗАДАЧА №5

Мальчик 12 лет в течение последних семи лет болеет болезнью Крона. Заболевание постепенно прогрессировало и периодически обострялось - по поводу чего больной неоднократно лечился стационарно. Последний эпизод обострения характеризуется острой болью в животе, которая нарастает в динамике; повторной рвотой; учащением стула - накануне (до 20 раз) и выделением крови с калом. Однако, в течение последних 10 часов стул отсутствует. Аппетит отсутствует.

Объективно: общее состояние ребенка тяжелое, прогрессивно ухудшается, вынужденное положение, стонет. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, покрыты холодным потом, черты лица заострены. Подкожно-жировая основа изящная, тургор тканей и тонус мышц снижен. ЧД 25/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧСС 100/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот резко вздут, болезненный при пальпации, не урчит, положительные симптомы раздражения брюшины; при аускультации - кишечные шумы отсутствуют.

ОАК: Нв 80 г/л, эритроциты 3,0×10¹²/л, КП 0,9, лейкоциты 14×10⁹/л, п/я 3%, с/я 56%, э 1%, м 5%, л 36%. СОЭ 15 мм/час. Тромбоциты 71‰.

Время свертывания крови: начало 2'15 '- конец 4'30'.

ОАС без патологических изменений.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости: признаки стриктуры тонкой кишки, выше стриктуры отделы кишки расширены, горизонтальные уровни жидкости («чаши Клойберга»).

Оценивая эндоскопические показатели (колоноскопия) предыдущего обострения - диагностированы язвенные дефекты в виде продольных трещин на фоне сложившихся рубцовых стенозов.

Задание:

1.Выделить ведущие синдромы

2.Провести дифференциальный диагноз

3.Поставить клинический диагноз

4.Составить план обследования

5.План лечения

ЗАДАЧА №6

Мальчик 8 недель. Вскармливание искусстенное. С 1-месячного возраста у ребенка наблюдается рвота, 1-2 раза в сутки, створоженным молоком. Объем рвотных масс больше съеденного за предыдущее кормление. За последние 2 недели рвота стала по типу «фонтана». Состояние ребенка постепенно ухудшается, начал отставать в массе тела (МТ при рождении 3500 г, за 1 месяц набрал 600 г, за 2 месяц – 150 г). Вялый.

О бъективно: ребенок жадно ищет соску, плачет. Температура тела - 36,3С. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, бледные, сухие. Подкожно-жировая основа истончена, тургор тканей сниженный. Большой родичок запавший. ЧСС – 150 за 1 мин, ЧД - 32 за 1 мин. Со стороны сердечно-сосудистой системи и дыхательной системы – без патологии. Живот мягкий, несколько запавший, усилены кишечные шумы, симптом “песочных часов” (рис.). Стул – тенденция к запору.

Общий анализ крови: Нb - 102 г/л, эр. - 3,3 Т/л, лейкоциты - 6,0 Г/л, нейтрофилы: палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 35%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 53%, моноциты - 7%, СОЭ - 11 мм/час. Глюкоза крови 4,6 мМ/л. Калий крови 3,9 мМ/л, хлориды крови 96 мМ/л.

Задания:

1.Выделить ведущие синдромы.

2.Провести дифференциальную диагностику между пилороспазмом и пилоростенозом.

3.Поставить диагноз.

4.Составить план обследования.

5.Лечебная тактика.

ЗАДАЧА №7

Мальчик 10 лет жалуется на периодическую, острую, приступообразную боль в животе, которая возникает натощак, а также после приема острой пищи. Также, беспокоит тошнота, которая, как правило, предшествует рвоте; отрыжка кислым (реже - воздухом или пищей, за последнее время начал отмечать отрыжку горьким); изжога (иногда изжога предшествует появлению болевого синдрома, но, чаще сопровождает голодную боль или возникает после употребления острой и грубой пищи.). При этом, аппетит у мальчика сохранен. Отмечается эмоциональная неустойчивость, повышенная раздражительность, утомляемость, расстройства сна.

Объективно: астенического телосложения. Кожа и слизистые оболочки чистые, бледные. Изменений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы не выявлено. Язык у корня обложен белым с желтоватым оттенком налетом. При пальпации живота отмечается выраженная локальная болезненность в пилородуоденальной зоне и подложечной области и мышечное напряжение, положительный молоточковый симптом. Печень и селезенка не увеличены. Стул 1 раз/сутки, испражнения – тенденція к запору. Мочеиспускание свободное.

ОАК: эритроциты – 3,8×10¹²/л, Нb – 116 г/л, ЦП – 1,0, п/я – 1%, с/я – 68%, м – 4%, э – 3%, л – 24%, СОЭ – 13 мм/час.

Реакция Грегерсена отрицательная.

В анализах мочи патологии не выявлено.

При ФГДС: отмечается язва неправильной формы, дно язвы неглубокое, покрыто желтым налетом, края отечны. Слизистая оболочка вокруг язвы значительно гиперемирована.

Данные рН-метрии: кислотность желудка повышена. Виделен Helicobacter руlоrі.

Задания:

1. Выделить ведущие синдромы.

2. Провести дифференциальную диагностику.

3. Поставить диагноз.

4. Составить план обследования.

5. Принципы лечения.

ЗАДАЧА №8

Мальчик 9 лет. Жалобы на периодические боли в эпигастральной области, ночью от боли ребенок иногда просыпается. При этом, у мальчика наблюдается гиперсаливация, периодически – тошнота (иногда предшествует приступу боли, нередко является длительной, регулярной, усиливается после еды, часто сопровождается рвотой), отрыжка воздухом, тухлым или съеденной пищей; вздутие живота, сопровождающееся ощущением дискомфорта в эпигастральной области. Аппетит снижен. Болеет в течение 2 месяцев, заболел весной. Лечение не получал.

Объективно: температура тела 36,2°С. Астенического телосложения. Подкожно-жировая основа истонченная, распределена равномерно. Тургор тканей несколько снижен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледные. ЧД 42/мин. Пульс 132/мин. АД 80/50 мм.рт.ст. Язык обложен у корня беловато-желтым налетом, сухой. Живот правильной формы, мягкий. При пальпации эпигастральной области наблюдается болевая реакция, мышечное напряжение. Печень и селезенка не увеличены. Стул 1-2 раза/сутки, стул неустойчивый.

ОАК: Hb - 90 г/л; эритроциты – 2,83 Т/л, ЦП – 0,95, ретикулоциты – 3%, лейкоформула: п/я 7%, с/я 49%; эозинофилы 3%, лимфоциты 38%, моноциты 3%; СОЭ – 12 мм/час.

ОАМ – без патологических отклонений.

ЭКГ – вариант нормы.

В копрограмме – лейкоциты 5-6 в поле зрения.

При ФГДС: по малой кривизне желудка в субкардиальном отделе определяется шиповидная ниша 0,3×0,2 мм с конвергенцией складок слизистой.

Задания:

1. Выделить ведущие синдромы.

2. Провести дифференциальную диагностику.

3. Поставить диагноз.

4. Составить план обследования.

5. Принципы лечения.

ЗАДАЧА №9

Мальчик 14 лет жалуется на боль в эпигастрии, которая появляется через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак. Отрыжка воздухом, тошнота. Болеет в течение 7 лет. Не обследовался, не лечился. Режима приема пищи не соблюдает. Ребенок от I нормально протекающей беременности и родов, естественное вскармливание до 2 месяцев. Аллергическая реакция на цитрусовые, морковь, яйца (в виде сыпи).

Объективно: рост 137 см, вес 31 кг. Кожные покровы бледно-розовые, темные круги под глазами. Pulmo - аускультативно везикулярное дыхание. Тони соr ритмичные, умеренно звучные. Живот не вздут, мягкий при пальпации, отмечается болезненность при пальпации эпигастральной и пилородуоденальной участков. Отделы толстой кишки без особенностей. Печень не увеличена. Испражнения в виде "овечьего стула".

ОАК: Нb 128 г/л, эритроциты 4,2×10¹²/л, ЦП 0,9, лейкоциты 7,2×10⁹/л, п/я 3%, с/я 51%, э 3%, м 7%, л 36%. СОЭ 6 мм/час.

ОАМ: соломенно-желтого цвета, прозрачная, слабо-кисла реакция, УВ – 1017, белок – нет, сахар – нет, эпителий – 1-2 в п/з, лейкоциты – 2-3 в п/з.

Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л, АлАТ – 19 Ед/л, АсАТ – 24 Ед/л, лужная фосфатаза – 138 Ед/л, амилаза – 100 Ед/л, тимоловая проба – 4 Ед, общий билирубин – 15 мкмоль/л.

ФЭГДС: слизистая пищевода розовая, кардия закрыта, слизистая антрального отдела желудка пятнисто гиперемирована, отечна, покрыта слизью. Луковица 12-перстной кишки и постбульбарных отдел гиперемированы. Взята биопсия слизистой антрального отдела желудка. Биопсийный тест на Нр – положительный.

Дыхательный уреазный тест - положительный.

УЗИ ОБП: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная, перипортальные тракт не уплотнены. Желчный пузырь грушевидной формы, с загибом в области шейки, содержание гетерогенный, конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, эхогенность обычная, контуры ровные.

Задания:

1. Выделить ведущие синдромы.

2. Провести дифференциальную диагностику.

3. Поставить диагноз.

4. Составить план обследования.

5. Принципы лечения.

ЗАДАЧА №10

Девочка 13 лет, жалуется на слабость, утомляемость в течение недели, в последние 2 дня отмечается сонливость, головокружение, 2 раза была потеря сознания. В течение всей недели стул жидкий и очень темный. В течение 2,5 лет периодически беспокоит боль в животе, которая локализуется в эпигастрии и появляется преимущественно натощак, купируется принятием пищи. Эпизоды болевого синдрома длятся по 2-3 недели, возникают 2-3 раза/год. Ребенок не обследовалась и не лечилась, боль проходила самостоятельно. Среди других жалоб ребенка беспокоят отрыжка и иногда изжога.

Ребенок доношенный, на естественном вскармливании до 2-х месяцев. Учится в специализированной школе 6 раз / неделю и три раза в неделю посещает хореографию. Режима дня и питания не соблюдается. Мать - 36 лет, болеет гастритом; отец - 38 лет, язвенная болезнь 12-перстной кишки; дед по линии матери имеет язвенную болезнь желудка.

Объективно: ребенок вялый, апатичный, значительная бледность кожи и слизистых оболочек. ЧСС 116/мин. АД 85/50 мм.рт.ст. Аускультативно - ослабленный І тон на верхушке и в точке Боткина. Живот не увеличен, при поверхностной пальпации мягкий, умеренно болезненный, при глубокой - отмечается болезненность в эпигастрии и в пилородуоденальной зоне. Печень не увеличена, умеренная болезненность в точках Дежардена и Мейо-Робсона.

ОАК: эритроциты 2,8×10¹²/л, Нв 72 г/л, ЦП 0,7, ретикулоциты 5‰, лейкоциты 8,7×10⁹/л, п/я 6%, с/я 50%, э 2%, м 8%, л 24%. СОЭ 12 мм/час. Тромбоциты 390×10⁹/л. Анизоцитоз, пойкилоцитоз. Гематокрит 29%.

Время кровотечения по Дюке 2 мин 30 сек. Время свертывания по Бюркеру: начало 2 мин, конец 3,5 мин.

Общий анализ мочи - в пределах нормы.

Биохимические показатели крови: общий белок 72 г/л, альбумины 55%, глобулины - альфа1-6%, альфа2-10%, ß-13%, γ-16%. АлАТ - 34 ЕД/л, АсАТ - 29 ЕД/л. Щелочная фосфатаза - 80 ЕД/л. Общий билирубин 16 мкмоль/л (прямой 3 мкмоль/л). Тимоловая проба 4 ЕД. Амилаза 68 ЕД/л. Fe - 7 мкмоль/л.

Анализ кала на скрытую кровь: реакция Грегерсена положительная (4 +).

ФЭГДС: при поступлении: слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке слизистая оболочка яркая с плоскими выпячиваниями в теле и антральном отделе, ограниченная гиперемия и отек в антруме. Луковица средних размеров, выраженный отек и гиперемия. На передней стенке линейный рубец 0,5 см. На задней стенке - округлая язва 1,5×1,7 см с глубоким дном и выраженным воспалительным валом. На дне язвы видна истекающая кровь, которая поступает в просвет кишки. Проведен местный гемостаз.

Через 2 суток: эндоскопическая картина та же, однако, признаков кровотечения из язвы нет. Взята биопсия слизистой оболочки антрального отдела. Биопсийный тест на Нр - положительный (4 +).

УЗИ ОБП: перегиб желчного пузыря. Паренхима pancreas повышенной эхогенности.

Задания:

1. Выделить ведущие синдромы.

2. Провести дифференциальную диагностику.

3. Поставить диагноз.

4. Составить план обследования.

5. Принципы лечения.