Хронический энтерит

Хронический энтерит (ХЕ) - полиэтиологическое заболевание основу которого составляют воспалительные и дистрофические процессы в стенке тонкой кишки, которое вызывает нарушения пищеварительной, выделительной и двигательной функции органа и, как следствие, нарушение обмена веществ.

Этиопатогенез

Факторами риска развития ХЕ у детей являются:

• повторные расстройства режима и характер питания, токсичные факторы

• перенесенные инфекционные заболевания (дизентерия, сальмонеллез, брюшной тиф)

• перенесенные ранее или сопутствующие хронические заболевания пищеварительной системы

• аллергия, нервно-психические расстройства.

Все эти факторы обусловливают нарушения барьерной функции тонкой кишки, снижение активности клеточных ферментов мембран, нарушение пристеночного и полостного пищеварения. В просвете тонкой кишки задерживаются продукты гидролитического расщепления пищевых веществ (прежде всего, глюкоза и фруктоза), которые удерживают воду и увеличивают ее секрецию, а также является благоприятной средой для формирования дисбиоза. Стенка кишки становится проницаемой для белка, вследствие развития воспалительного процесса нарушаются трофические функции эпителия слизистой оболочки, прогрессируют дистрофические изменения, нарушаются пищеварение и моторика, возникают и прогрессируют расстройства, белкового, жирового, углеводного, минерального и витаминного обмена, выраженность которых коррелирует с тяжестью заболевания и возрастом детей.

Классификация: в педиатрической практике используют рабочую классификацию ХЭ:

І. По происхождению: первичный вторичный	ІV. По тяжести: легкий средней тяжести тяжелый
ІІ. По этиологии: постинфекционный аллергический вызванный врожденной ферментопатией послеоперационный смешанной этиологии	V. По течению: монотонный рецидивирующий непрерывно-рецидивирующий латентный
ІІІ. По периоду заболевания: обострения субремиссии ремиссии	VI. По характеру морфологических изменений: поверхностный атрофический

Клиника

Клиника ХЭ зависит от тяжести заболевания. При легком течении отмечают только местные симптомы, связанные с нарушением функции кишечника. Течение средней тяжести характеризуется появлением общих симптомов, обусловленных нарушением обмена веществ и функционального состояния других органов и систем. При тяжелом течении выраженность общих симптомов преобладает над местными.

Основными клиническими проявлениями ХЭ является диарея, метеоризм, боль в животе, полифекалия. Каловые массы обильные, частота стула от 2-3 до 10-15 раз/сут. Стул чаще светло-желтой окраски, содержат большое количество слизи и кусочки непереваренной пищи. Иногда испражнения глинистой консистенции, серые, блестящие, что связано с увеличением количества жира. При преобладании в кишечнике гнилостных процессов - испражнения вонючие, щелочной консистенции; при преобладании в кишечнике бродильных процессов - испражнения пенистые, кислой реакции.

Живот у больного вздут, перистальтика усилена, отмечается чувство тяжести и распирания, которое уменьшается после отхождения газов. Эти симптомы усиливается во второй половине дня, особенно после употребления жирной пищи, сахара, фруктов, овощей. Иногда у детей аппетит снижен, вплоть до анорексии. При пальпации живота отмечают умеренно выраженную разлитую болезненность, максимально выраженную слева и выше пупка, урчание петель кишечника. Разной степени выражены хронические расстройства питания, признаки полигиповитаминоза, повышенная утомляемость, раздражительность, слабость, вялость, головная боль.

Клинические проявления заболевания зависят также от вовлечения в патологический процесс других органов пищеварения (желудка, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря). У детей рано возникает эндогенная белковая недостаточность, проявляется дефицитом массы тела, отставанием в росте, анемией, угнетением иммунитета. Вследствие дефицита кальция возникают повышенная ломкость костей, остеопороз, судороги, вызванные гипокальциемией. Часто наблюдают симптомы пищевой или лекарственной аллергии. У большинства детей выражены признаки дисбиоза кишечника вследствие дефицита бифидофлоры и усиленного роста кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами.

В начале заболевания преобладают симптомы, связанные с воспалительными изменениями кишечника, в дальнейшем - признаки, обусловленные нарушениями переваривания и всасывания в тонком кишечнике.

Диагноз

При установлении диагноза важное значение имеет анамнез. Необходимо обратить внимание на наличие заболеваний кишечника у родственников больного, особенности питания, переносимость некоторых пищевых продуктов (особенно молока, сахара), перенесенные острые кишечные инфекции и паразитарные заболевания.

Копроцитограмма: креаторея (большое количество мышечных волокон с сохраненной структурой), амилорея (внеклеточный крахмал), стеаторея (увеличение количества жира), которые являются следствием формирования синдрома мальабсорбции, присущего хроническом энтерита.

Бактериологический посев кала позволяет оценить состояние микрофлоры кишечника, что имеет значение при выборе адекватной терапии.

Определение активности энтерокиназы и щелочной фосфатазы в кале: в начале заболевания повышены, а по мере прогрессирования атрофических процессов в слизистой оболочке кишечника - снижаются, что характерно для длительного и тяжелого течения болезни.

Рентгенологическое исследование пищеварительного тракта: при наличии воспаления - деформация складок слизистой оболочки, которые теряют обычное поперечное направление, могут не прослеживаться или будут расположены беспорядочно, неодинаковой ширины, щербатые по краям. При прогрессировании атрофических изменений увеличивается сглаженность рельефа слизистой оболочки, межскладковые промежутки не дифференцируются, контуры выравниваются. Характерное ускорения пассажа контрастного вещества, что свидетельствует о нарушении моторики кишки.

Исследование биоптата слизистой оболочки кишечника при ХЭ в педиатрической практике применяют редко, только в специализированном заведениях, по строгим показаниям.

Лечение

Лечебные мероприятия при ХЭ включают диету, медикаментозные средства, направленные на восстановление моторной функции и трофики кишечника, пищеварительных и транспортных процессов в стенке кишки, устранения дисбиоза, расстройств обмена веществ, повышение иммунной реактивности организма.

Диета: с повышенным содержанием белка, физиологической количеством жира, ограничением углеводов. В периоде обострения с целью механического сохранения кишечника назначают голодную паузу на 8-12 часов с последующим дробным питанием 5-6 раз/сут. Из рациона исключают пищевые продукты, которые негативно влияют на состояние кишечника, в первую очередь, молоко, глютен, дисахариды, сырые овощи и фрукты, черный хлеб. Для дозированного питания детей раннего возраста используют кисломолочные продукты. Старшим детям назначают последовательно лечебные столы №4 (на 3-5 дней), №4б (на 10-12 дней) с последующим переходом на стол №4в.

Повышенного количества белка достигается путем назначения отварных мяса и рыбы, протертого сыра, белковых омлетов. После устранения острых воспалительных изменений целесообразно назначение белкового энпиты, что повышает содержание белка в пищевом рационе на 10%. Препарат применяют в виде 15% раствора (детям до 3 лет - по 100 мл; 3-7 лет - по 150 мл, старше 7 лет - по 200 мл 1 раз/день на полдник или 2-й завтрак). Начинают введение белкового энпиты с ¼-½ полного объема и в течение 3-4 дней дозу увеличивают до необходимой, которую используют в течение 4-6 недель.

Количество жира ограничивают только при тяжелом течении ХЭ. Полезное обогащения пищи полиненасыщенными жирными кислотами (растительные масла), которыми в хорошую переносимости можно заменить ⅓ сливочного масла.

Переносимость углеводов зависит от количества клетчатки и клеточных оболочек, а также особенностей гемицеллюлозы. Рекомендуют овощи, фрукты, крупы, содержащие мало клетчатки и клеточных оболочек. Необходимо применять специальные методы кулинарной обработки (варки на воде, на пару, механическое измельчение продуктов).

Для диеты №4 рекомендуют следующие продукты и блюда: сухари из белого хлеба, протертые супы на непрочном мясном бульоне, рубленые котлеты из мяса и рыбы, рисовую или манную кашу, сваренную на воде или молоке, яйца (сначала сваренные всмятку, в дальнейшем - круто), сахар (до 40 г в день), кисели, желе из фруктов и ягод с высоким содержанием дубильных веществ, отвары из черники, шиповника, сок черной смородины, лимонный, масло сливочное (добавляют к блюду по 5 г).

Диета №4б физиологически полноценная, содержание поваренной соли 8-10г. В рацион вводят хлеб пшеничный вчерашней выпечки, сухое печенье или несдобные булочки 1-2 раза/день, супы на некрепком бульоне (мясном или рыбном) с хорошо разваренными крупами или вермишелью и мелко нарезанными овощами (картофель, кабачки, морковь, цветная капуста, тыква); нежное мясо и рыбу нежирных сортов, порубленные или куском, приготовленные на пару или отварные; блюда и гарниры из указанных овощей в вареном или протертом виде, а также в виде паровых суфле; различные каши (кроме пшенной и перловой) на воде с добавлением ⅓ объема молока, паровые пудинги из яиц; кисели и протертые компоты, желе, суфле, муссы из сладких фруктов и ягод; при хорошей переносимости позволяют небольшое количество сладких ягод в сыром виде (земляника, клубника, малина), соков, разбавленных горячей водой; кисломолочные продукты с невысокой кислотностью, неострый сыр, сыр в натуральном виде, протертый, также в виде паровых или запеченных пудингов; соус молочный и фруктовый; сливочное масло добавляют в блюда дают с хлебом в небольшом количестве (5-15 г).

В стадии ремиссии пациентов переводят на стол №4в, который предназначен для обеспечения полноценного питания, сохранения состояния компенсации при заболеваниях кишечника и сопутствующих болезнях пищеварительного тракта. Позволяют блюда запеченные в духовке, пищу дают преимущественно в неизмельченном виде. При хорошей переносимости в супы или гарниров добавляют капусту белокочанную, зеленый горошек, молодую фасоль, свекла, спелые помидоры в сыром виде (до 100-200 г / день), листья салата со сметаной, каши рассыпчатые (кроме пшенной и перловой), мелко порубленные макароны, спелые мандарины и апельсины, сладкие арбузы, фруктово-ягодные соки из сладких сортов (яблочный, вишневый, клубничный), при хорошей переносимости - молоко в натуральном виде. При устойчивой компенсации процесса и отсутствия сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта назначат общий стол.

Для устранения полигиповитаминоза при ХЭ назначают витамины в дозах, значительно превышающих потребность, преимущественно парентерально. Особенно показаны витамины группы В, которые благоприятно влияют на секрецию и моторику кишечника, нормализуют его ферментную деятельность, имеют детоксикационное действие. Назначают тиамин - 10 мг, рибофлавин - 10 мг, пиридоксин - 10 мг, фолиевую кислоту - 1 мг, никотиновую кислоту - 5-10 мг, цианокобаламин - 50-200 мг, на курс лечения 15-20 инъекций. Суточная доза аскорбиновой кислоты 200-300 мг, ретинола 2 мг.

Адсорбенты, вяжущие и обволакивающие средства: вступая в реакцию с тканевым белком поверхности воспалительно-измененной слизистой оболочки они образуют нерастворимую пленку, которая покрывает тонким слоем слизистую оболочку пищеварительного тракта и защищает ее от механических, термических и химических раздражений, воздействию ферментов. Это способствует уменьшению проницаемости стенки сосудов, отека, гиперемии, стиханию выраженности воспалительного процесса. Вяжущие средства растительного происхождения имеют нерезко выраженный бактериостатический и бактерицидный эффекты. Для усиления эффективности вяжущие средства назначают за 20-30 минут до еды.

Готовые лекарственные препараты висмута, имодиум, танальбин, ромазулан, энтерол в возрастных дозах.

• ромазулан обладает противовоспалительным и легким спазмолитическим действием, способствует уменьшению метеоризма. Препарат принимают внутрь по ½ ч.л., разведенной в стакане горячей воды. Для клизм разводят 1,5ст.л. препарата в 1 л кипяченой воды.

• танальбин имеет вяжущее и противовоспалительное действие. Применяют по 0,1-0,5 г в зависимости от возраста ребенка 3-4 раза / сут.

• иммодиум имеет сильную противопоносное действие, он избирательно воздействует на мышцы тонкой кишки, благодаря чему увеличивается плотность кала, уменьшается количество испражнений. Назначается по 1 капсуле, 10-20 капель или 5-10 мл сиропа 2-3 раза / сут.

• энтеробене имеет аналогичное действие. Таблетки по 0,002 г, которые назначаются детям с 8 лет. В начале лечения при остром поносе и после испражнения назначают по 1 таблетке. Суточная доза 4 таблетки (8 мг). При хроническом поносе суточная доза составляет 1 таблетку. Применяют не разжевывая с небольшим количеством воды.

• энтерол - противодиарейные средство биологического происхождения, имеет антагонистический влияние на патогенные и условнопатогенные микроорганизмы, вызывающие диарею. Назначают по 1-2 капсулы или пакетика в сутки.

При повышенном газообразовании и вздутии живота - антифлатуленты на основе симетикона. Доза симетикона в зависимости от возраста 15-25 капель 3-5 раз/сутки перед или во ас еды.

Ферментные препараты, содержащие панкреатические ферменты и желчные кислоты (панкреатин, панзинорм, фестал, креон), их назначают по ½ -1 таблетке 3 раза / сут во время еды, курс лечения 2-3 недели.

Показанием к назначению антибактериальных препаратов при ХЭ является отсутствие эффекта при применении диеты, вяжущих и ферментных препаратов. Широко используют эубиотики, которые обладают выраженным антибактериальным воздействием на условно патогенную микрофлору (энтеросептол, интестопан, мексазе, мексаформ).

При наличии в организме очагов хронической инфекции применяют нитрофурановые препараты (фурадонин, фуразолидон), препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), азосоединения салициловой кислоты с сульфапиридин (сульфасалазин, сульфапиридазин, салофальк), антибиотики (полимиксин М, ампициллин).

В периоде обострения заболевания, при выраженном поносе и наличии признаков токсикоза с эксикозом проводят инфузионную терапию.

Для устранения изжоги, зуда в области ануса, которые возникают в результате длительной диареи, назначают ректальные процедуры - микроклизмы, свечи.

Диспансерное наблюдение

После выписки из стационара в период реконвалесценции больной продолжает применять ферментные препараты, витамины, пробиотики. Осмотр врача в течение 6 мес - ежемесячно с копрограммой, далее 1 раз/квартал.

В период ремиссии (не ранее, чем через 1 год после обострения) 2 раза/год проводится противорецидивное лечение в течение 1 мес (сборы лекарственных трав, витамины - тиамин, пиридоксин внутрь или парентерально; ферменты; пробиотики; метилурацил - 10 суток). Осмотр врача и копрограмма - 2 раза/год.

В период стойкой ремиссии осмотр 1 раз/год.

Ребенка снимают с диспансерного учета не ранее, чем через 3 года после достижения стойкой ремиссии.