Дифференциальная диагностика запоров у детей

Запоры с каломазанием или без него, наблюдаются у 3% дошкольников и у 1-2% школьников. До наступления полового созревания запоры с равной частотой поражают мальчиков и девочек. У 95% детей обратившихся по поводу запоров не выявляется органического заболевания.

Частота стула зависит от возраста. В первые недели жизни частота стула более 4 раз в сутки. Два раза в день к 4 месяцам и 1 раз в день с 4 лет. В 4 года у 96% детей частота стула колеблется от 3 раз в день до 3 раз в неделю. Таким образом, о запоре говорят в том случае, если частота дефекаций менее 3 раз в неделю. Кроме того, для диагностики запоров важна ещё и регулярность и консистенция каловых масс. О запоре говорят и в том случае, если у ребенка отмечаются болезненная дефекация плотным по консистенции калом, даже если частота дефекаций более 3 раз в неделю.

Говоря о патологических механизмах, вызывающих ХЗ, следует в первую очередь сказать, что описываемый синдром может возникнуть в результате воздействия большого количества этиологических факторов, имеющих точкой своего приложения одно общее звено в патогенезе – нарушение моторной активности толстой кишки – дискинезию. При дискинезии толстой кишки нарушается нормальное соотношение между пропульсивной и антиперистальтической моторной активностью. Антиперистальтика усиливается, а зона действия ретроградных волн заметно увеличивается по протяженности кишки, активизируются сегментирующие сокращения, возникает переуплотнение каловых масс, его фрагментация. Запоры могут развиваться как на фоне гипо– так и гипертонуса кишечной стенки. ХЗ на фоне гипертонуса кишечной стенки часто наблюдается у молодых лиц и пациентов среднего возраста при СРК с явлениями запора.

Снижение двигательной активности толстой кишки может наблюдаться: у молодых людей при беспокойном образе жизни и привычном подавлении безусловных рефлексов на опорожнение (привычный запор); во время беременности; у пожилых людей; при общей гиподинамии; гипотиреозе; гиперпаратиреозе; гиперкальциемии любого генеза; у больных сахарным диабетом; коллагенозах; при нарушении кровообращения в регионе толстой кишки (застойные явления на фоне сердечной недостаточности, портальной гипертензии). Нередко по гипотоническому типу протекают запоры: при приеме лекарственных препаратов (опиоиды, неселективные спазмолитики, антагонисты кальция, вяжущие препараты, сорбенты, антациды и др.); при отравлениях свинцом, ртутью, таллием; на фоне патологии центральной (ДЦП, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, нарушения мозгового кровообращения, болезнь Альцгеймера) и периферической нервной системы (болезнь Гиршпрунга). Данные виды дискинезии кишки при их длительном течении могут приводить к расширению толстой кишки, дилатации, копростазу, вплоть до развития синдрома «псевдообструкции» (запущенные запоры).

Большое значение в патогенезе ХЗ имеет нарушение структуры (воспалительные, склеротические, опухолевые процессы) и функции прямой кишки (координация деятельности мышц тазового дна со сфинктерным аппаратом прямой кишки). При наличии дисфункции лобково–прямокишечной мышцы и/или наружного сфинктера прямой кишки – диссинергии тазового дна (диссинергическая дефекация) – функциональный вид запора может также появиться расстройство опорожнения, выражающееся в избыточном и мучительном натуживании, чувстве неполного облегчения.

Большое значение в формировании ХЗ, связанного с функцией прямой кишки, имеют наследственно–конституциональные особенности и, в частности, синдром соединительнотканной дисплазии. При наличии последнего у больных (значительно чаще у женщин) наблюдаются такие патологические явления, как ректоцеле, частичное или полное выпадение стенки прямой кишки.

Вызывать нарушение опорожнения, так называемый «вынужденный» запор могут и патологические процессы в области прямой кишки, сопровождающиеся болевым синдромом при акте дефекации (геморрой, криптит, папиллит, трещина анального канала, язвенное поражение анального канала при болезни Крона, ректоанальной локализации сифилиса, туберкулеза, при раке прямой кишки). В этом случае больной сам подавляет позывы к опорожнению, так как каждый акт дефекации при перечисленных заболеваниях приводит к выраженному болевому синдрому.

Таким образом, все существующее многообразие форм запора может быть условно разделено на две основные формы:

• запор, причиной которого является замедленное продвижение содержимого по толстой кишке – кологенный запор;

• запор, связанный с нарушением функции прямой кишки и/или анального сфинктера, мышц тазового дна – ректоперинеальный запор.

Также возможна и третья, смешанная форма. В процентном отношении наиболее представительна, по данным А. Koch и соавт., вторая форма – 85% против 27% больных кологенным запором и 6% пациентов со смешанной его формой. Одновременно у 8% пациентов с явлениями запора нарушений во времени кишечного транзита или в функции прямой кишки и мышц тазового дна не отмечено.

Анализируя весь спектр возможных причин, вызывающих хронический запор их можно сгруппировать следующим образом:

Факторы риска для развития хронического запора:

• дефицит в пищевом рационе пищевых волокон и жидкости;

• гиподинамия (сидячий образ жизни, постельный режим или болезни, которым сопутствует инертность больного), избыточный вес;

• пожилой и старческий возраст;

• беспокойный образ жизни, который не создает условий для физиологических отправлений организма, подавление безусловных и утрата условных рефлексов на опорожнение;

• перенесенные кишечные инфекции, антибиотикотерапия;

• гипотиреоз, гиперпаратиреоз, диабет;

• заболевания внутренних органов (хронические заболевания легких, недостаточность кровообращения, хронические болезни печени и ЖВП);

• неврологическая патология (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и повреждения спинного мозга);

• злоупотребление слабительными и клизмами;

• прием лекарственных средств, подавляющих моторную активность мускулатуры толстой кишки;

• хронические интоксикации (свинец);

• женский пол.

Основные клинические проявления запоров

• Частота стула 2 раза или меньше в неделю

• Болезненная дефекация

• Отказ от посещения туалета

• Твердый кал

• Каломазание

• Абдоминальный дискомфорт

Итак, хронический запор - это, прежде всего, стойкое или часто повторяющееся, сроком более 3 мес. Нарушение функции толстой кишки с урежением частоты стула (менее 3 раз в неделю, для детей до 3 лет - менее 6 раз в неделю), вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени акта дефекации, ощущением "неполного опорожнения кишки".

Хронические запоры - не нозологическая форма и не симптом. Под этим обобщенным понятием понимается симптомокомплекс общих и экстракишечных расстройств. Предложена рабочая классификация запоров у детей.

Классификация запоров у детей

По течению: острые хронические (более 3 мес.) По механизму развития: кологеиные (с гипермоторной или гипомоторной дискинезией) проктогенные По стадии течения: компенсированный (только диетическая коррекция) субкомпенсированный (диетическая и медикаментозная коррекции) декомпеисированный (необходимы очистительные клизмы) По этиологическим и патогенетическим признакам: алимснтарный неврогепный дискинетический (первичная дискинезия кишки на фоне резидуалыю-органического поражения ЦНС) привычный (вследствие подавления физиологических позывов на дефекацию, психического перенапряжения, недостатка гигиенических навыков; пролонгированный акт дефекации у невропатов и т.д.) рефлекторный (вторичная дискинезия при различных заболеваниях, в том числе и органов пищеварения) вследствие органических заболеваний ЦНС (невриты, миелиты, мионатии) инфекционный (после перенесенной инфекции - болезнь Шагаса, дизентерия и др.) воспалительный психогенный гииодинамический механический (препятствия на пути продвижения каловых масс - спайки, опухоли, лимфатические узлы и др.) вследствие аномалии развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная слепая или сигмовидная кишка, синдром Пайра, долихосигма, спланхноптоз, гипо- и аганглиоз) токсический (отравления свинцом, ртутью, таллием, никотином, чаем, какао) эндокринный (гиперпаратиреоидизм, гипертиреоз, аддисонова болезнь, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромопитома, гигюэстрогенемия) медикаментозный (употребление миорелаксантов, ганглиоблокаторои, холинолитиков, опиатов, противосудорожных, антацидов, мочегонных, барбитуратов, препаратов железа и кальция, блокаторов кальциевых каналов) вследствие нарушений водно-электролитного обмена (при потере большого количества жидкости, дефиците витаминов группы В и К, холестазе)

Для постановки предварительного диагноза достаточно данных анамнеза и физикального обследования, однако для окончательного заключения необходимо проведение тщательного лабораторно–инструментального исследования для исключения вторичной природы запора, особенно органических причин его происхождения. В целом комплекс основных и дополнительных лабораторных и инструментальных исследований при ХЗ может выглядеть следующим образом.