Хронические заболевания кишечника

Заболевания кишечника у детей чрезвычайно распространены, причем их частота увеличивается, они отличаются вариабельностью и разнообразием клинических симптомов. В структуре хронических заболеваний кишечника различают:

- Функциональные (синдром раздраженного кишечника)

- Воспалительные (хронический колит, хронический энтерит)

- Деструктивные (язвенный колит, болезнь Крона).

Кроме того, существенное место, особенно у детей раннего возраста, занимают наследственные заболевания кишечника, течение которых сопровождается синдромом мальабсорбции (целиакия, миковисцидоз, недостаточность дисахаридаз, экссудативная энтеропатия). В формировании многих заболеваний, и не только кишечника, важную роль играет дисбиоз. Несмотря на то, что при хронических заболеваниях кишечника в той или иной степени нарушается деятельность всех его отделов, целесообразно выделять заболевание преимущественно тонкого и толстого кишечника.

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) (синдром раздраженной толстой кишки, дискинезия кишечника, дискинезия толстой кишки, спастический колит, спастическая толстая кишка, функциональная колопатия, слизистая колика, невроз кишки и др ..) - шифр К 58 - функциональные гастроинтестинальные нарушения, вызванные расстройствами моторной функции кишечника, характеризующиеся абдоминальной болью и нарушением кишечных функций без специфической органической патологии.

Этиопатогенез

В формировании СПК важную роль играют психоэмоциональные факторы, острые и хронические стрессовые ситуации. Вегетодистония, неврозоподобные состояния как функциональной, так и органической природы закономерно сопровождаются изменениями двигательной функции кишечника.

Семейные распри, заболевания или смерть родителей или ближайших родственников ребенка, алкоголизм и наркомания родителей, конфликтные ситуации в школе или семье нередко предшествуют появлению или прогрессированию нарушений двигательной функции кишечника и связанных с этим клинических симптомов.

В этиологии заболевания несомненная роль инфекционных факторов, нерационального питания с уменьшением количества продуктов, богатых растительную клетчатку, плохая переносимость некоторых пищевых веществ, пищевая аллергия, изменение состава и активности кишечной микрофлоры (дисбиоз). Колодискинезия часто возникает на фоне аномалий развития кишечника (мегаколон, долихосигма), при заболеваниях прямой кишки (трещины ануса, геморрой), хронических воспалительных заболеваний пищеварительной системы (холецистохолангит, гастродуоденит, панкреатит). Факторами, способствующими формированию СПК, является малоподвижный образ жизни, частое применение слабительных средств, наличие очагов хронической инфекции в организме, астеническое телосложение ребенка, нередко сочетается с висцероптоз.

Разнообразные этиологические факторы, как правило, соединены друг с другом, реализуются с участием холинергических и адренергических нервов, дисфункция которых обусловливает расстройства деятельности вегетативной нервной системы. В связи с повышенной чувствительностью рецепторов стенки толстой кишки к растяжению возникает перевозбуждение спинальных нейронов с формированием болевых ощущений. Существенную роль в генезисе СПК играют также гастроинтестинальные пептидные гормоны (гастрин и холецистокинин), которые стимулируют моторику кишечника, дисбаланс нейротрансмиттеров (ацетилхолин, адреналин, норадреналин), усиленная продукция в кишечнике простагландинов.

Классификация

Классификация СПК с учетом Римских критериев ИИИ, 2010 В соответствии с этими рекомендациями, СПК определяют как комплекс функциональных (не связанных с органическим поражением кишечника) расстройств продолжительностью свыше 3 мес, основными клиническими проявлениями которых является боль в животе (обычно исчезает после дефекации ), что сопровождается нарушением функции кишечника (запор, понос или их чередование), а также метеоризмом, «урчание» кишечника, чувством неполного его опорожнения или императивными позывами на дефекацию. При этом подчеркивают, что в большинстве наблюдений нарушается функция ли не всего кишечника, а его средних и дистальных отделов, в результате чего термин «синдром раздраженной толстой кишки» более правомерен, чем «синдром раздраженного кишечника», однако, его до сих пор используют значительно чаще. Под названием «синдром раздраженного кишечника» этот диагноз представлен в Международной классификации болезней (МКБ-10) в рубрике 58. Клиническая классификация СПК основана на ведущем клиническом синдроме и предполагает выделение следующих вариантов заболевания, учитывая преобладание основного клинического синдрома: преимущественно с поносом; преимущественно с запором, смешанный вариант диарея + запор, альтернирующий вариант - чередование запора и поноса. Как диарейный, так и колостатичний варианты могут сопровождаться болью в животе и метеоризмом.

1. СПК – С (СПК с запором, констипацией) 2. СПК – Д (СПК с диареей) 3. СПК – М (смешанный (mixt) синдром, диарея + запор) 4. СПК – А (чередующиеся запор и диарея (альтернируют)

В зависимости от характера перистальтики кишечника выделяют две основные формы дискинезии кишечника при СРК - гипомоторной и гипермоторной.

У детей чаще обнаруживают гипомоторной дискинезию кишечника, сопровождающееся преимущественно запором. Реже - дискинезию с ускоренной моторикой (гипермоторной), что проявляется преимущественно функциональным поносом, в возникновении которого особенно важна роль психоэмоциональных факторов, способствующих уменьшению всасывания воды и электролитов, увеличению секреции слизи, кишечного сока и усилению моторики кишечника.

Иногда поносом может проявляться и гипомоторная дискинезия, что обусловлено усиленной гиперсекрецией: выделение жидкого кала связано не с усилением перистальтики, а с его вторичным разрежением. В свою очередь, гипермоторная дискинезия может сопровождаться запором; это обусловлено усилением непропульсивных сегментирующих движений кишки, способствует перемешиванию содержимого кишечника, но затрудняет его продвижение.

Клиника

Ведущим клиническим симптомом СПК является нарушение стула, чаще в виде запора. Копростаз локализуется преимущественно в нисходящей и сигмовидной ободочной кишке. Запор может быть разнообразным. Иногда испражнения бывают каждый день, и дети жалуются только на затруднение дефекации и отсутствие чувства полного опорожнения кишечника. Чаще стул нерегулярные, через день или один раз в 3-4 дня, иногда только после применения клизмы или слабительных средств. Кал чаще сухой, твердый, часто по типу «овечьего», а также богоподобный или лентовидный. У некоторых больных отмечают гетерогенный кал: вслед за плотным выделяется кашицеобразный и даже жидкий («запорный понос»).

Несмотря на длительный и стойкий запор, в течение длительного времени дети могут не предъявлять жалоб, в дальнейшем присоединяется боль в животе, которая характеризуется значительным полиморфизмом: от кратковременного, значительной интенсивности к длительному ноющего, который локализуется чаще в паховой или пупочной области. Одновременно возникает ощущение тяжести, распирания, вздутие живота. При длительном течении заболевания нередко обнаруживают признаки интоксикации: вялость, повышенную утомляемость, раздражительность.

Значительно реже СПК у детей сопровождается поносом, что связано как с усилением моторной функции (настоящая диарея), так и повышением секреции кишечника (ложная диарея). В такой ситуации отмечают учащенное опорожнение кишечника с разреженным, обильным стулом. Характерно появление поноса уже в ранние утренние часы («понос-будильник»). Иногда понос непостоянен и появляется только во время волнения, возбуждения («медвежья болезнь»); иногда дети жалуются на частые позывы на дефекацию, что приводит беспокойство и может стать причиной возникновения или закрепление стрессовой ситуации и страха «осрамиться».

Кроме боли и диспепсических явлений при СПК нередко отмечают головную боль (по типу мигрени), ощущение «комка» при глотании, боль в пояснице, сонливость, дрожание, нарушение мочеиспускания. Эти симптомы часто сочетаются с признаками функциональных расстройств желудка (неорганическая диспепсия) - ощущением тяжести и переполнения в подложечной области, тошнотой, отрыжкой, что связано с общностью патогенетических механизмов этих заболеваний, суть которых заключается в нарушении моторики.

При объективном обследовании у больных с СРК болезненности при пальпации живота может и не быть, однако, чаще обнаруживают болезненность вдоль толстой кишки, максимально выраженную в проекции поперечной ободочной кишки. Иногда пальпируются спазмированные петли кишечника. При СПК, сопровождающееся поносом, при пальпации обнаруживают урчание. При этом отмечают несоответствие между количеством и разнообразием жалоб, отсутствием признаков прогрессирования заболевания и удовлетворительным, как правило, общим состоянием ребенка. Важными дифференциально диагностическими симптомами являются отсутствие температурной реакции, примесей крови в кале, сохранения массы тела ребенка, нормальные показатели периферической крови.

Диагноз

Диагноз СПК устанавливают только после исключения органической патологии. По данным ректороманоскопического и колонофиброскопичного исследования, как правило, изменения отсутствуют, лишь у некоторых наблюдают незначительное гиперемию, повышенную инъекцию сосудов слизистой оболочки, наличие слизи в просвете кишки, не является следствием воспалительного процесса, поскольку изменения при проктосигмоидиты более выражены и устойчивы.

По данным ирригографии отмечается прерывистое, неравномерное, часто мучительное заполнения толстой кишки, ее спастическое гаустрация, чередование участков кишечника с пониженным и повышенным тонусом, суженных и расширенных. Опорожнение кишки недостаточное и неравномерное при отсутствии изменений рельефа слизистой оболочки.

Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишки наиболее информативный метод дифференциальной диагностики СПК и колита, однако, в педиатрической практике это исследование необходимо проводить только в специализированных клиниках по строгим показаниям. СПК может сопровождаться вторичными изменениями слизистой оболочки толстой кишки, которые всегда поверхностные, обратные в периоде ремиссии и склонны к прогрессированию по мере увеличения продолжительности болезни.

Манометрия: при баллонном растяжении прямой кишки - повышенные показатели давления.

По данным копрологического исследования признаки воспаления отсутствуют. Каловые массы фрагментированы, не содержат пищевых остатков, с примесями небольшого количества слизи.

Анализ кала на дисбактериоз:

И степень (компенсированная форма): уменьшение на 1-2 порядка бифидобактерий и / или лактобактерий, эшерихий; возможно повышение количества эшерихий.

II степень (субкомпенсированная форма): повышение количества или одного представителя условно-патогенной микрофлоры до уровня 105-107 КОО / г, или ассоциации условно-патогенной микрофлоры до уровня 104-105 КОО / г

III степень (декомпенсированная форма): значительный дефицит бифидо-и лактобактерий, многочисленный увеличение ассоциаций условно-патогенной микрофлоры в количестве 106-107 КОО / г и больше.

Дифференциальная диагностика СПК и хронического колита довольно сложная. Однако, характерный приступообразная боль в животе, как правило, сопровождается запором, отсутствие нарушения общего состояния больного, выраженных изменений слизистой оболочки кишечника по данным ректороманоскопического исследования, нарушения тонуса и двигательной функции толстой кишки по данным ирригоскопии позволяют установить правильный диагноз.

Лечение

Лечение больных с СРК включает соблюдение диеты, психорефлексотерапию, физиотерапию и лечебную физкультуру, фитотерапию. Медикаментозную терапию назначают только при длительном устойчивого течения заболевания при недостаточной эффективности других методов.

Психотерапия - трудно переоценить значение доверительной беседы врача с ребенком и его родителями, цель которой в доступной форме донести возможность полного излечения при скрупулезного выполнения рекомендаций врача, внушить ребенку и родителям веру в выздоровление. При наличии психоэмоциональных изменений (чувство беспокойства, расстройств сна, повышенной раздражительности, «углубление в болезнь», навязчивых мыслей) показаны сеансы психотерапии (рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, внушение в состоянии бодрствования, гипноз и т.д.). Эффективность психотерапевтического воздействия повышается при сочетании методов психо и рефлексотерапии, направленной как на устранение психоэмоциональных расстройств, так и нормализацию моторной функции кишечника.

Необходимым условием успешного лечения является создание адекватного гигиено-диетического режима. Детей следует защищать от психотравмирующих ситуаций, создать благоприятный микроклимат в семье и детском коллективе, обеспечить возможность регулярных прогулок, водных процедур, занятий лечебной физкультурой. Необходимо контролировать регулярность опорожнения кишечника в определенное фиксированное время («рефлекс на горшок»), чему способствует рациональная диетотерапия.

При СРК, сопровождается запором, пищевой рацион должен включать максимальное количество растительной клетчатки и продуктов, усиливающих перистальтику кишечника.

Назначается диета №3, которая включает овощи и фрукты - морковь, чернослив, квашеную капусту, абрикосы - преимущественно в сыром виде; молочнокислые продукты - однодневный кефир, простокваша, сметана, сыр, сливки; сливочное масло и растительное масло; хлеб ржаной, хрустящие хлебцы с отрубями, мясо и рыбу в любом виде, в том числе рыбные и мясные супы, преимущественно в прохладном виде; крупы - гречневую, перловую, ячневую; крутые яйца. Рекомендуют мед, компоты, варенье, разнообразные напитки в холодном виде, кроме углекислых. Исключают кисели, крепкий чай, шоколад, протертые каши, сдобу, слизистые супы.

При СПК, сопровождающихся поносом, с диеты исключают продукты, стимулирующие опорожнение кишечника: пряности, острые и соленые приправы, овощи и фрукты, молоко, черный хлеб, жирные сорта мяса и рыбы, сдобное тесто, холодные напитки. Рекомендуют чай, какао на воде, белый черствый хлеб, сухари, сухое несдобное печенье, трехдневные кефир и простоквашу, немного сливочного масла, яиц, некрепкий куриный бульон, слизистые супы на воде, рисовый, овсяный или черничный отвары. В мясные паровые блюда следует вместо хлеба добавлять рис. Позволяют куры и рыбу нежирных сортов в отварном виде, кисели, желе с небольшим количеством сахара (диета №4). Пищу дают небольшими порциями, 5-6 раз / сут. Длительность этой диеты 7-8 дней, после чего больного постепенно переводят на более широкий пищевой рацион под контролем переносимости каждого продукта.

Фитотерапию при СПК дифференцируют учитывая характер нарушений (понос, запор) и тип моторики (гипермоторная, гипомоторная). При СРК, сопровождается запором, основу лечения составляют лекарственные травы слабительного действия. К слабительным средствам относятся вещества, которые обусловливают ускоренное продвижение и разрежения содержимого кишечника, что вызывает дефекацию.

По механизму действия слабительные растительного и природного происхождения условно разделяют на 4 группы:

1 Средства, вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника и рефлекторно усиливают его перистальтику. К ним относятся слабительные растительного происхождения, содержащие антрагликозиды (корень ревеня, кора крушины, плоды жостера, листья кассии). Под влиянием пищеварительного сока и ферментов бактерий антрагликозиды расщепляются в кишечнике, стимулируют его перистальтику и ускоряют продвижение содержимого. Слабительный эффект наблюдают через 8-12 часов после применения препарата.

2 Средства, способствующие увеличению объема и разжижению содержимого кишечника и ограничивают всасывание в нем жидкости. К ним относятся вещества растительного происхождения, способные адсорбировать воду и набухать (семена льна, пшеничные отруби, ламинария). Вещества, которые набухают в воде, затрудняют ее всасывание и приводят к умеренному слабительного воздействия, путем рефлекторной стимуляции перистальтики кишечника увеличенной массой его содержимого.

3 К веществам, механически облегчают продвижение содержимого кишечника и способствуют его размягчению, относятся растительные масла (оливковое, кукурузное, подсолнечное, касторовое). Они имеют легкое слабительное действие, а касторовое масло в тонком кишечнике расщепляется липазой с образованием рицинолевой кислоты, которая обладает выраженным раздражающим действием на рецепторы кишечника и рефлекторно усиливает его перистальтику.

4 Средства, повышающие осмотическое давление содержимого кишечника (лактулоза, Дуфалак, нормазе, сорбитол, глицериновые свечи, голител, натрия сульфат, магния сульфат). Они не всасываются в кишечнике, связывают воду и увеличивают количество жидкости в каловых массах, что придает им мягкую кашицеобразную консистенцию.

При дискинезии кишечника по гипермоторному типа широко употребляют травы, обладающие спазмолитическим действием.

При дискинезии кишечника с гипомоторным типом используют лекарственные растения, способствующие усилению перистальтики кишечника.

При запоре рекомендують:

• Сок алоэ (по 1 ч.л. 2-3 раза / сут в 20-30мин до еды в течение 15-30 суток);

• Касторовое масло (по 5-15 г на прием);

• Кофеол (регулакс по ½ -1 кубике / день),

• Пурсенид (по 1-2 таб перед сном),

• Сенейд (сенаде детям 1-3 года по ½ таб, 3-12 лет - 1 таб перед сном).

К препаратам, которые усиливают функцию кишечника, относятся также прокинетики - церукал (реглан), мотилиум, перилиум, применяемые при лечении гипокинетического запора.

При лечении гиперкинетического запора с болью в животе, обусловленного спазмом кишечника используют:

• миотропное спазмолитики: препаратом выбора является мебеверин, дуспаталин, который снижает тонус гладких мышц кишечника и оказывает прямое миотропное спазмолитическое действие (от 6 лет 2,5 мг/кг 2 раза/сут за 30мин до еды в течение 7-10 дней); папаверин по 0,005-0,06 г 2 раза/сут; дротаверин, но-шпа 40-200 мг/сут в 2-5 приема; прифиния бромид, риабал 1мг/кг/сут в течение 7-15 дней - эффективный спазмолитик, действует на всех уровнях пищеварительного тракта, выпускается в растворе и таблетках;

• холинолитики (бускопан), спазмолитический эффект которого на гладкие мышцы более выраженный.

При запорах психо и нейрогенного характера в сочетании с гипермоторной нарушениями толстой кишки препаратом выбора является дебридат, имеющий енкефалиноподибний эффект. Выпускается в таблетках и суспензии. Детям старшего возраста по 5 мл на каждые 5кг/сут в 2-3 приема. Представителем энкефалинов также метеоспазмин (состоит из альверину и симетикона). Выпускается в капсулах, детям старшего возраста по 1 капсуле 2-3 раза/сут при наличии гиперкинетического запора, который сочетается с метеоризмом. Курс лечения 10-14 дней.

Из многих слабительных средств при гипокинетической дискинезии предпочтение отдают тем, которые увеличивают объем содержимого кишечника (ламинарид, нормазе, дуфалак). Препарат для лечения хронического запора является форлакс - осмотическое слабительное средство, увеличивает массу химуса за счет содержания жидкости, не меняя биологические свойства химуса и предупреждая потерю с фекалиями электролитов. Назначают в течение 7-10 дней по 1 пакету 1 раз утром во время завтрака с 100-200 мл жидкости.

Показанием к проведению селективной деконтаминации является наличие признаков кишечной диспепсии, чрезмерного роста микрофлоры в тонком кишечнике, наличие воспалительного процесса в кишечнике и условно патогенной микрофлоры в посеве. Для селективной деконтаминации используют:

А/ кишечные антисептики:

• нифуроксазид -до 6 мес. - 2,5 мл 2 р / сут, 6 мес.- 6 лет - 5 мл 3 р / сут, после 6 лет - 2 т 4 р / сутки;

Системные антибиотики используются для селективной деконтаминации при дисбиозах крайне редко.

Б/ противогрибковые препараты:

• натамицин - 0,05-0,1г 2 раза в сутки;

• флуконазол - 3 мг/кг 1 раз в сутки; и другие.

В) бактериофаги (при выделении в посеве монокультуры микроорганизма в высоких титрах):

• коли-протейный фаг- по 30 мл 2-3 раза в сутки внутрь и 40-60 мл в клизме;

• интеcтифаг- 5-10 мл 3 раза в сутки в течение 5-6 дней;

• комбинированный бактериофаг - в дозах интестифага;

• поливалентный пиобактериофаг - в дозах интестифага;

• при отсутствии чувствительности стафилококковой флоры к бактериофагов - хлорфиллипт (1 капля 1% спирт. Раствора на 1 кг массы на прием 3 раза в сутки, ректально - 1 мл 1% раствора).

Восстановление нормофлоры проводят препаратами из группы пребиотиков и пробиотиков.

При развитых дисбактериозах с выраженными клинически манифестными иммунодефицитами - иммунные препараты (лизоцим, интерферон и другие), назначают одновременно с бактериофагами, пробиотиками или антибиотиками.

Ферментные препараты (креон, Пангрол, панкреатин и другие - дозы в зависимости от возраста и массы тела

При СПК, сопровождающееся поносом, широко используют вяжущие и обволикальни средства.

При вздутии живота используют антифлатуленты - препараты симетикона.

Седативное терапия - при необходимости назначают транквилизаторы, антидепрессанты или нейролептики (в зависимости от синдрома, который преобладает в клинической картине) по рекомендациям психоневролога.

Очистительные клизмы применяют только при длительной (2-3 суток) отсутствии испражнений. Используют гипертоническую (10-20 мл 10% раствора натрия хлорида), ромашковую, масляную клизмы, которые применяют поочередно. При частых позывах к дефекации рекомендуют клизмы с крахмалом.

При лечении больных с СРК существенное место занимают физические факторы. При запорах для повышения тонуса мышц кишечника рекомендуют диадинамические токи, амплипульс, гальванизацию области живота. Антиспастическое влияние оказывает электрофорез магния сульфата, папаверина гидрохлорида, платифиллина, дибазол. При поносе, сопровождающееся спастическими явлениями, назначают согревающий компресс, грелку на живот, парафиновые или озокеритовые аппликации, индуктотермию.

Минеральные воды рекомендуют применять после исчезновения острых проявлений болезни. Воды не следует сочетать с лекарственными растениями. При СРК, сопровождается запором, применяют высокоминеразованные сульфатные или хлоридные минеральные воды. При склонности к поносу рекомендуют воды с низкой минерализацией. Воду применяют за 30-40 мин до еды, при склонности к поносу - медленно, при запорах - большими глотками, в объеме до 150 мл, длительность курса 3-4 недели.

Физкультура и массаж: используют преимущественно при наличии запора. Используют упражнения, способствующие ритмическому сжатию мышц брюшной стенки (поднимание прямых ног в положении лежа на спине, наклоны туловища и др.). ЛФК не только стимулирует опорожнение кишечника, но и благоприятно влияет на общее состояние организма, его нервно-психическую сферу. Массаж живота (круговыми движениями по часовой стрелке продолжительностью 8-10 мин) особенно показан детям младшего возраста. Целесообразно, чтобы массаж предшествовал дефекации.

Длительность стационарного лечения больных с СРК: 7-10 дней, возможно лечение в условиях дневного стационара или амбулаторно.

Требование к результатам лечения: устранение болевого синдрома, нормализация перистальтики кишечника, восстановления качественного и количественного состава микрофлоры кишечника.

Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 3 лет внеприступного периода. С диспансерного наблюдения можно снять при отсутствии патологических изменений после полного лабораторно-инструментального обследования.

Противорецидивное лечение: 2 раза в год.

• осмотр детским гастроэнтерологом 2 раза в год, педиатром - 2 раза в год; хірургом – по требованию

• копрограмма 2 раза/год

• анализ кала на яйца гельминтов и простейшие - 2 раза в год

• анализ кала на дисбактериоз - 2 раза в год (первый год наблюдения), далее по требованию

• ректороманоскопия - 1 раз в год (первый год наблюдения, далее - по требованию).

Санаторно-курортное лечение больных с СРК целесообразно проводить в местном специализированном санатории водами малой и средней минерализации для питьевого лечения, кишечного промывания, микроклизмы. Бальнеологические курорты рекомендуют только при длительном устойчивого течения СПК.