30. Слюнно-каменная болезнь. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Слюнокаменная болезнь.-образование камней в протоках слюнных желез

Этиология не ясна отдельные звенья нарушение минерального обмена,гипо и авитаминоз а,нарушение секреторной функции и хронического воспаления слюнной железы.

Отличие хронического обострившегося паренхиматозного сиалоаденита от острого: анамнез, указывающий на рецидивирующее течение. При этом обострение хронического паренхиматозного сиалоаденита в большинстве случаев возникает без Предшествующих общих заболеваний, а острый сиалоаденит чаще проявляется на фоне имеющихся у больных общих тяжелых заболеваний или после оперативных вмешательств.

Клиника:начальная стадия- бессимптомно, задержка выделение секрета и увеличение железы в объеме при пище или мыслях о пищи,железа безболезненная,мягкая, диагноз: рентген,расширение протоков железы до конкремента.

Клинически выраженное воспаление-появление болезненности в щечной или подьязычной области,затруднение приема пищи,общее недомогание.при осмотре припухание в месте соответствующей железы,слизистая гиперемирована,отечна,плотный болезненный инфильтрат по ходу протока,выход протока при зондировании гной выходит

Диагноз: рентген дна полости рта,сиалография деформация и расширение проток слюнной железы за камнем

Поздняя стадия: постоянна припухлость в области железы.слизисто-гнойное отделяемое из протока,обострения,устье протока расширено,уплотнение протока_сиалодохит,колющая боль

Диагноз: Сиалография изменения протоков выше уровня конкремента.

Лечние:вскрытие протока над камнем ,физеопроцедуры,симптоматическое

31. Хирургические методы лечения пародонтита.

Пародонтит-воспалительное заболевание тканейпародонта, характеризующееся прогрессирующим разрушением нормальной структуры альвеолярного отростка челюсти

Клиника:

покраснение, отек и кровоточивость десен;

повышенная чувствительность десен;

образование зубодесневых карманов;

расшатывание зубов;

заметные зубные отложения;

гнойные выделения между зубами и деснами;

неприятный запах изо рта и нарушение вкусовых ощущений. Диагноз: пародонтограмма, индекс пма

Лечние:

-кюретаж-проводят при глубине кармана3-4 мм,различные размера экскаваторы,крючки для снятия камня,костные ложки

-вакуум-кюретаж при карсанах более 4ммспеуиальный аппарат

-гингивотомия- рассечение пародотального кармана и его кюретаж

-гингивоэктомия-иссечение стенки породонтпльного кармана.

-операция по видману-нейману при подвижности зубов 2степени и 1-2 пародонт карманах,,разрез от зубных сосочков на 6зубах.

-Микростеопластика-заполнение десневых карманов костной тканью

-френулотомия-рассечение уздечки языка

-френулэктомия-полное удаление

-вестибулопластика-изменение преддверия полости рта

32.Осложнения при воспалительных процессах челюстно-лицевой области (сепсис, тромбофлебит

Тромбофлебит лицевых вен. Тромбоз пещеристого синуса.

Патогенез.

В развитии данного осложнения основное значение имеет

• Богатое кровоснабжение челюстно-лицевой области

• Отсутствие клапанов на венах лица

Наличие анастомозов между поверхностными венами лица, венами глазницы и венозными синусами твердой мозговой оболочки (пещеристым синусом): угло¬вая вена (v. angularis) - между венами глазницы и лицевой веной,

Клиника.

Тромбофлебит лицевых вен характеризуется появлением но ходу угловой или лицевой вены болезненных «тяжей» инфильтрированной ткани, гиперемией кожи с синюшным оттенком, распространением отека далеко за пределы инфильтрата. Отмечается повышение температуры тела, изменения в картине крови, характер¬ные для воспаления.

Наиболее серьезным осложнением тромбофлебита лицевых вен является тромбоз пещеристого синуса. Это осложнение можно отнести к внутричерепным. Общими симптомами являются сильная головная боль, общая слабость, повышение температуры тела до 38-40°С, лейкоцитоз, повышение СОЭ до 40-60 мм/ч. 

Местно отмечаются:

• Отек и гиперемия кожи век и лба

• Инфильтрация мягких тканей орбиты

• Экзофтальм, хемоз конъюнктивы, офтальмоплегия, расширение зрачка,гиперемия глазного дна

• Может отмечаться ригидность затылочных мышц

Лечение.

При появлении первых признаков заболевания назначают интенсивную анти¬бактериальную (антибиотики широкого спектра, иммунотерапия), дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию. При гнойно-септическом тромбофле¬бите лица применяют введение препаратов непосредственно в наружную сонную артерию. Внутриартериально кроме антибиотиков вводят антикоагулянты прямо¬го действия (гепарин) для предотвращения внутрисосудистого свертывания крови. При абсцедировании тромбированных вен и инфильтратов проводят хирургиче¬ское лечение с активным дренированием гнойников. Для предотвращения тромбо¬за пещеристого синуса при тромбофлебите лицевых вен рекомендуется перевязка

угловой или лицевой вены. Лигатуру накладывают через всю толщу тканей без предварительного выделения вены.

Лечение больных с развившимся тромбозом пещеристого синуса проводят по тем же принципам. Наряду с интенсивной антибактериальной показана десенси¬билизирующая, дезинтоксикационная, дегидратационная, гормональная и антикоагулянтная терапия. Необходим строгий постельный режим. Для усиления эф¬фекта терапии антибактериальные препараты рекомендуется вводить внутриартериально. Необходимо отметить, что проведение активной антикоагулянтной тера¬пии при тромбозе пещеристого синуса не является общепринятым, так как это не¬безопасно в связи с возможностью кровоизлияния и инфаркта мозга. Различные авторы предлагают использовать фибринолитические средства, «мягкие» антикоа¬гулянты (ацетилсалициловая кислота, бутадион)

Одонтогенный сепсис. 

В настоящее время различают следующие фазы общей гнойной инфекции:

1.Гнойно-резорбтивная лихорадка - общий синдром, тесно связанный с ме¬стным гнойным процессом, характерный для всех гнойно-воспалительных заболе¬ваний челюстно-линевой области.

2.Начальная фаза сепсиса. Диагностируется при наличии гнойно-резорбтивной лихорадки после устранения гнойного очага, его дренирования и проведения медикаментозной терапии и высевании патогенной флоры из крови. В этой фазе при интенсивной терапии заболевание ликвидируется в течение 15-10

дней.

3.Септицемия - характеризуется тяжелым общим состоянием больного (температура тела выше 38 градусов, потрясающий озноб, сильная головная боль, бессонница). Из крови высевается патогенная флора. Пиемические очаги не выяв¬ляются.

4.Септикопиемия. В этой фазе помимо явлений септицемии характерно появле¬ние метастатических гнойников в результате переноса бактерий гематогенным пу¬тем из первичного очага. Для данной стадии характерны следующие симптомы: температура тела выше 38 градусов, тахикардия выше 100 ударов в минуту, ане¬мия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ более 60 мм/ч, гипопротеинемня, токсический гепатит и нефрит, выделение при посевах крови пато¬генных микроорганизмов.

Тяжелым осложнением сепсиса является септический токсико-инфекционный шок. Пусковым моментом для развития шока является одномо¬ментное или многократное наводнение кровотока микроорганизмами и их токси¬нами. При септическом шоке наблюдаются нарушения функции ЦНС, легочного газообмена, периферического и центрального кровообращения, органические повреждения. Летальность от септического шока в настоящее время остается очень высокой, составляя 50 % и более.

Лечение.

Лечение сепсиса должно быть комплексным и включает в себя следующие компоненты:

• Ревизия очагов гнойной инфекции и при необходимости «довскрывание» первичных флегмон, абсцессов, гнойных затеков.

• Обеспечение хорошего дренирования гнойных очагов с помощью перфорированных полиэтиленовых и полихлорвиниловых трубок, введенных через ос¬новной разрез и выведенных через дополнительный (контрапертуру). Гнойный очаг промывают антисептиками.

• Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

• Дезинтоксикационная инфузионная терапия.

• Иммунотерапия (введение лейкоцитарной взвеси, гаммаглобулина, анти¬стафилококковой плазмы если возбудитель - стафилококк)

• Симптоматическая терапия (в зависимости от поражения различных ор¬ганов и систем)

• Полноценное питание, витамины.

Медиастинит

Гнойный медиастинит, как осложнение инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области чаще развивается у больных с флегмонами окологлоточного пространства(1), корня языка(2), дна полости рта(3), подчелюстной(4) и позадичелюстной(5) областей. Рас¬пространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку средостения из окологлоточного пространства, корня языка про¬исходит сначала в позадиглоточное пространство, а оттуда по клет¬чатке вдоль глотки и пищевода — в заднее средостение. Из подче¬люстной, позадичелюстной областей, из области сонного треуголь¬ника инфекционно-воспалительный процесс распространяется по клетчатке вниз вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее — в переднее средостение.

Клиническая картина медиастинита

Основанием заподозрить у больного с флегмоной дна полости рта, окологлоточного, позадичелюстного пространств распространение инфекционно-воспалительного процесса в средостение являются:

• появление признаков воспалительного процесса в области шеи, особенно по ходу сосудисто-нервного пучка шеи;

• ухудшение общего состояния больного, несмотря на хорошее дренирование гнойных очагов в области головы и шеи (температура до 39-40оС, озноб, тахикардия)

• появление клинических симптомов, характерных для гной¬но-воспалительного процесса этой локализации.

Характерные симптомы медиастинита

1. Появление воспалительного инфильтрата по ходу основного сосудисто-нервного пучка в нижнем отделе шеи, в надключичной области, в области яремной впадины.

2. Вынужденное положение больного: сидя с опущенной головой, лежа на боку с поджатыми к животу ногами.

3. Резко выраженная одышка в покое (до 45-50 дыхательных движений в минуту)

4. Втяжение тканей яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба).

 5. Боль за грудиной или в глубине грудной клетки. Боли усиливаются при глу¬боком вдохе, кашле, глотании, запрокидывании головы (симптом Герке).

6. Характерное покашливание как следствие гиперсекреции слизи из-за раз¬дражения блуждающего нерва и нарушения дренирования бронхиального дерева в связи с появлением/усилением боли при интенсивном откашливании.

7. Боль в глубине грудной клетки при перкуссии грудины, покалачивании по пяткам при разогнутых нижних конечностях.

8. Рентгенологическое исследование выявляет расширение тени средостения, выпот в плевральной полости, а при наличии гнилостно-некротического процесса, вызванного анаэробной инфекцией, присутствие газа в средостении и парависцеральной клетчатке шеи.

ЛЕЧЕНИЕ.

Вскрытие гнойного очага – медиастинотомия. Наиболее чаще используется чрезшейная по Разумовскому – через разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от уровня верхнего края щитовидного хряща и на 2-3 см ниже грудино-ключичного сочленения. После вскрытия промывают фурацилином и дренируют.

2. Тромбофлебит лицевых вен. Тромбоз пещеристого синуса.

Патогенез.

В развитии данного осложнения основное значение имеет

• Богатое кровоснабжение челюстно-лицевой области

• Отсутствие клапанов на венах лица

Наличие анастомозов между поверхностными венами лица, венами глазницы и венозными синусами твердой мозговой оболочки (пещеристым синусом): угло¬вая вена (v. angularis) - между венами глазницы и лицевой веной,

Клиника.

Тромбофлебит лицевых вен характеризуется появлением но ходу угловой или лицевой вены болезненных «тяжей» инфильтрированной ткани, гиперемией кожи с синюшным оттенком, распространением отека далеко за пределы инфильтрата. Отмечается повышение температуры тела, изменения в картине крови, характер¬ные для воспаления.

Наиболее серьезным осложнением тромбофлебита лицевых вен является тромбоз пещеристого синуса. Это осложнение можно отнести к внутричерепным. Общими симптомами являются сильная головная боль, общая слабость, повышение температуры тела до 38-40°С, лейкоцитоз, повышение СОЭ до 40-60 мм/ч. 

Местно отмечаются:

• Отек и гиперемия кожи век и лба

• Инфильтрация мягких тканей орбиты

• Экзофтальм, хемоз конъюнктивы, офтальмоплегия, расширение зрачка,гиперемия глазного дна

• Может отмечаться ригидность затылочных мышц

Лечение.

При появлении первых признаков заболевания назначают интенсивную анти¬бактериальную (антибиотики широкого спектра, иммунотерапия), дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию. При гнойно-септическом тромбофле¬бите лица применяют введение препаратов непосредственно в наружную сонную артерию. Внутриартериально кроме антибиотиков вводят антикоагулянты прямо¬го действия (гепарин) для предотвращения внутрисосудистого свертывания крови. При абсцедировании тромбированных вен и инфильтратов проводят хирургиче¬ское лечение с активным дренированием гнойников. Для предотвращения тромбо¬за пещеристого синуса при тромбофлебите лицевых вен рекомендуется перевязка

угловой или лицевой вены. Лигатуру накладывают через всю толщу тканей без предварительного выделения вены.

Лечение больных с развившимся тромбозом пещеристого синуса проводят по тем же принципам. Наряду с интенсивной антибактериальной показана десенси¬билизирующая, дезинтоксикационная, дегидратационная, гормональная и антикоагулянтная терапия. Необходим строгий постельный режим. Для усиления эф¬фекта терапии антибактериальные препараты рекомендуется вводить внутриартериально. Необходимо отметить, что проведение активной антикоагулянтной тера¬пии при тромбозе пещеристого синуса не является общепринятым, так как это не¬безопасно в связи с возможностью кровоизлияния и инфаркта мозга. Различные авторы предлагают использовать фибринолитические средства, «мягкие» антикоа¬гулянты (ацетилсалициловая кислота, бутадион).