42. Ожоги лица

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ожоги занимают третье место среди прочих травм. Ежегодно в развитых странах регистрируется около 300 ожогов на 100 тыс. населения. При этом 90—95 % пострадавших лечатся амбулаторно. Ожоги лица, как изолированные, так и сочетанные, по данным различных авторов, составляют 27—50 % от всех поражений других участков тела (Арьев Т. Я., 1966; Карваял X. Ф., Паркс Д. X., 1990). Несмотря на то что лицо составляет относительно небольшую часть поверхности тела, его ожоги могут вызвать очень серьезные изменения организма. Ожог таких важных органов, как нос, губы, уши, глаза влечет за собой нарушения функции жевания, речи, слуха, зрения. Страх и отчаяние, связанные с обезображиванием лица, могут являться причиной тяжелого стресса (Александров Н. М., 1976). В зависимости от этиологического фактора различают термические, химические и электроожоги. Для всех них характерна гибель тканей на различной площади и глубине, хотя механизм их поражения не одинаков. При термических (пламя, горячие жидкости, горячий пар, инфракрасное облучение, контакт с раскаленными предметами) ожогах необратимые изменения белков и липидов, инактивация ферментов клеток начинаются при их длительном нагревании (от 44 до 70 °С). Гибель тканей при воздействии на них концентрированных химических веществ наступает либо вследствие коагуляции белков и дегидратации тканей (кислотные ожоги), либо вследствие омыления жиров с образованием щелочных альбуминатов (щелочные ожоги). Повреждающее действие электрического тока при его прохождении через ткани является результатом перехода электрической энергии в тепловую, что сопровождается перегреванием и гибелью клеток. В амбулаторной практике наблюдаются в основном изолированные ожоги лица. Ожоги паром, горячими жидкостями, кратковременной вспышкой пламени (вольтова дуга) почти всегда поверхностные. Глубокие ожоги возникают от электрического тока, пламени, при контакте с раскаленными предметами или длительном воздействии агрессивных жидкостей. Раневой процесс при ожогах характеризуется последовательной сменой фаз: экссудация и воспалительная инфильтрация сменяются фазой отторжения мертвых тканей и образованием гранулирующих ран. Завершается раневой процесс фазой регенерации, при которой происходят эпителизация и рубцевание раны. Однако при ожогах I—II степени после ликвидации острого воспаления сразу наступает регенерация эпидермальных элементов и заживление раны. Классификация ожогов. В основе классификации ожогов, принятой на XXVII Всесоюзном съезде хирургов (1960), — глубина поражения кожи и других тканей: I степень — гиперемия и отек кожи; II степень — образование пузырей; IlIa степень — неполный некроз кожи; IIIб степень — полный некроз всей толщи кожи; IV степень — омертвение кожи и тканей, расположенных под глубокой фасцией.

Классификация ожогов по степени в зависимости от глубины поражения тканей: По вертикали: 1 — эпидермис; 2 — дерма; 3 — подкожный жировой слой; 4 — мышцы; 5 — кость.  По горизонтали: римскими цифрами обозначены степени ожога; черным цветом - глубина поражения

Ожоги I степени характеризуются повреждением клеток поверхностных слоев эпидермиса, сопровождающимся воспалительной экссудацией и стойкой гиперемией кожи. Возникают боли в области поражения, которые стихают через 1—2 дня, а спустя 3—4 сут. исчезают отек и покраснение. Слущивание эпидермиса наступает на 5—7-й день. Иногда на месте обожженного участка остается пигментация кожи. Ожоги II степени характеризуются гибелью поверхностных слоев эпидермиса с его отслойкой и образованием пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дном раны в этом случае является ярко- розовый болезненный базальный слой эпидермиса. Пузыри возникают сразу или появляются в первые 10—12 ч. На месте ожога в течение некоторого времени держатся сильные боли и жжение. При благоприятном течении ожога к концу 2-й нед. поврежденные участки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов. При ожогах IIIa степени имеет место частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов — потовых и сальных желез, волосяных луковиц, из эпителия которых возможно самостоятельное восстановление кожного покрова. Возможно образование многокамерных пузырей с желеобразным желтоватым содержимым. Эпителизация обожженных участков наступает в течение 4—6 нед., иногда с образованием незначительно выраженных поверхностных рубцов кожи с участками гипер- и депигментации. При ожогах IIIб степени наступает полная гибель кожи и ее дериватов, нередко поражается и подкожная клетчатка. Эпителизация возможна лишь с краев раны, происходит она очень медленно. Самостоятельно может зажить только рана небольших размеров. Ожоги IV степени характеризуются гибелью кожи и подлежащих тканей — фасций, мышц, костей и т. д. На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению и эпителизации или рубцеванию. По способности (или неспособности) к самостоятельному заживлению ожоги можно подразделить на две группы:

• 1-я группа — поверхностные ожоги (I, II и IlIa степени), которые протекают сравнительно нетяжело, без осложнений. Их заживление происходит самостоятельно, путем эпителизации ожоговой раны. Причиной поверхностных ожогов чаще всего является воздействие светового излучения, кипятка, пара, горячей жидкости, пламени при кратковременной экспозиции;

• 2-я группа — глубокие ожоги (IIIб и IV степени). Восстановление кожного покрова при таких ожогах возможно только оперативным путем в специализированных стационарах. Местные изменения при глубоких ожогах характеризуются образованием черного, темно-коричневого или серого цвета струпа.

Чаще всего у пострадавших наблюдается сочетание ожогов различной степени. Диагностика площади и глубины ожогов. Глубина ожога определяется по местным клиническим признакам: гиперемия, образование пузырей, формирование струпа. Диагностика поверхностных ожогов основана на признаках сохранения в непораженной части кожи капилляров и нервных окончаний. Отмечается гиперемия кожи, сохраняется болевая чувствительность. Для поверхностных ожогов характерно наличие пузырей. При ожогах IlIa степени возможно образование тонкого поверхностного струпа коричневого или серого цвета. Глубокие ожоги характеризуются образованием толстого струпа, через который часто просвечивают тромбированные подкожные вены, что является достоверным признаком поражения IIIб—IV степени. При ожогах пламенем IV степени возможно обугливание кожи с разрывами ее, определяются погибшие фасции, мышцы и даже кости. В большинстве случаев окончательное распознавание степени ожогов возможно лишь по мере отторжения ожогового струпа (спустя 2—3 нед.). Большое значение имеет определение общей площади ожога. Существует ряд способов и схем определения площади ожоговой поверхности. «Правило девяток» основано на том, что площадь кожных покровов отдельных частей тела взрослых людей равна или кратна 9 % поверхности тела: площадь покровов головы и шеи составляет 9 %, передней и задней поверхности туловища — по 18 %, верхних конечностей — по 9 %, нижних — по 18 %. При определении площади ожогов на голове и шее можно ориентироваться на следующие соотношения: площади лица, волосистой части головы и шеи составляют примерно по 3 % поверхности тела. «Правило ладони». Площадь ладони у взрослого человека составляет 1,0—1,2 %. Применяется этот способ при определении процента обожженной поверхности при небольших участках ожога и при множественных поражениях, расположенных на различных участках тела. При локализации ожогов пламенем на лице практически всегда имеется ингаляционная травма. Различают ожоги верхних дыхательных путей, распространяющиеся от слизистой оболочки губ и передних носовых ходов до гортани и термохимические поражения дыхательных путей продуктами горения (чаще всего соединениями углерода и азота), распространяющиеся на весь дыхательный тракт. При осмотре выявляются опаление волосков носовых ходов, хриплый голос, кашель (сухой или с выделением мокроты черного цвета), затруднение дыхания, гиперемия и закопчение слизистой оболочки рта и носоглотки. Однако достоверная диагностика тяжести поражения слизистой оболочки трахеи и бронхов возможна только при использовании фибробронхоскопа. При отравлении оксидом углерода (или другими токсическими продуктами горения) пострадавшие могут быть в бессознательном состоянии. Электроожоги на голове, как правило, сопровождаются электротравмой. При локализации ожогов, особенно химических, на веках необходимо исключить поражение глаз. Клиника. Поверхностные ожоги лица и шеи обычно протекают благоприятно. Появляющийся и нарастающий в первые часы после травмы отек проходит через 2—3 сут. Ожоги I и II степени заживают за 1—2 нед. без каких-либо последствий. Незначительные чувство стянутости лица и сухость кожи ликвидируются к концу 3—4-й нед. В этот период целесообразно 3—4 раза в день смазывать лицо кремами для сухой кожи. После заживления ожогов IlIa степени (3—4 нед.) остаются различной степени выраженности рубцовые изменения кожи. В зависимости от локализации они могут приводить либо только к косметическим недостаткам, либо и к функциональным нарушениям. Ожоги IIIа степени ушных раковин могут осложняться перихондритами с полной гибелью хрящей, заканчивающиеся образованием дефектов и деформаций ушных раковин. Глубокие ожоги лица протекают с выраженной воспалительной реакцией и нагноением. Отторжение струпа при ожогах IIIб степени происходит быстрее, чем на других участках тела и, даже изолированные глубокие ожоги лица, сопровождаются тяжелой общей реакцией организма на травму. При глубоких ожогах нередки местные осложнения: флегмоны, абсцессы, затеки, лимфангит, лимфаденит, рожистое воспаление.