4.1.2. Особенности организации медицинской помощи пострадавшим с комбинированными радиационными поражениями

При оказании первой и доврачебной помощи раненным в ЧЛО диагностика сопутствующего радиационного поражения может быть затруднена из-за отсутствия индивидуальных дозиметров или аппаратуры для считывания их показаний. Но, учитывая сроки

оказания данных видов помощи, наличие или отсутствие радиационного поражения не являются определяющим фактором при выборе медицинских мероприятий. Выполняют обычные манипуляции, определяемые видом ранения.

При признаках первичной лучевой реакции пострадавшему вводят противорвотные средства. Для профилактики попадания радиоактивных веществ (РВ) внутрь организма на пострадавшего надевают респиратор.

Мероприятия первой врачебной помощи пострадавшим с КРП проводят в расширенном объёме. При отсутствии индивидуальных дозиметров признаками радиационного поражения у раненых могут быть данные анамнеза, симптомы первичной лучевой реакции, радиометрические данные о заражении кожных покровов и обмундирования РВ. При этом к обычному перечню мероприятий добавляют:

•  частичную санитарную обработку (обязательно проводят всем лицам, доставленным из очага радиационного заражения);

•  смену повязок, загрязненных РВ;

•  купирование первичной лучевой реакции (диксафен). Квалифицированная и специализированная медицинская помощь Все поражённые, поступившие из очага ядерного взрыва, подлежат дозиметрическому контролю с целью определения нуждаемости в проведении специальной (санитарной) обработки и при возможности для измерения полученной дозы облучения. На этапе квалифицированной медицинской помощи нуждающимся проводят полную санитарную обработку со сменой обмундирования. Это мероприятие значительно снижает уровень радиоактивного загрязнения тела пострадавшего, но не всегда до безопасных величин. В этом случае, при угрожающих жизни повреждениях, обеззараживание не должно задерживать неотложную помощь. Таких по- ражённых по результатам повторного дозиметрического контроля выделяют в отдельный поток, а их проводят в специальных помещениях, с соблюдением мер профилактики вторичного загрязнения РВ медицинского персонала и других больных.

Важным звеном лечебно-диагностических мероприятий является медицинская сортировка, принципы которой на этапах квалифицированной и специализированной медицинской помощи совпадают.

Для диагностики КРП к вышеперечисленным мероприятиям добавляются гематологические исследования. Уже при проведении общего анализа крови можно ориентировочно судить о радиационном поражении.

На данных этапах медицинской эвакуации при проведении медицинской сортировки принято выделять 3 группы пострадавших

с КРП.

I. Поражённые с лёгкой формой КРП. Такие пострадавшие подверглись радиационному воздействию в дозах, как правило, не приводящих к развитию ОЛБ. В эту группу выделяют лиц, у которых отсутствуют симптомы первичной лучевой реакции на радиационное поражение. Медицинская сортировка в отношении этой группы лиц проводится, исходя из обычных подходов к механической и термической травме.

II. Поражённые со средней и тяжелой формой КРП. Характерными симптомами у этой группы лиц могут быть тошнота, рвота, анорексия. Хирургическая помощь им в ранние сроки с момента поражения оказывается только по жизненно важным показаниям с одновременной терапией последствий радиационного воздействия.

III. Поражённые с крайне тяжелой формой КРП. К этой группе относятся лица, получившие облучение в дозе, приводящей к развитию ОЛБ IV степени тяжести. Признаками такого поражения могут быть неукротимая рвота, кровавый понос, выраженная артериальная гипотензия, неврологические расстройства (потеря сознания, судороги, кома). Учитывая, что крайне тяжёлое радиационное поражение в случае КРП сочетается с механической травмой и (или) ожогами, прогноз в отношении этой группы лиц является неблагоприятным. Такие пострадавшие направляются для оказания симптоматического лечения.

Поскольку перечисленные симптомы радиационного поражения не являются строго специфичными и могут быть связаны с другой патологией, целесообразность отнесения поражённого к конкретной группе в дальнейшем должна быть подтверждена динамикой гематологических показателей. При жизнеугрожающих механических повреждениях всех пострадавших с КРП первично следует лечить так, как если бы не было радиационного воздействия.

Квалифицированная хирургическая помощь по степени срочности включает 3 группы мероприятий:

•  неотложные;

•  срочные;

•  отсроченные.

К 1-й группе относят неотложные мероприятия по жизненным показаниям:

•  устранение всех видов асфиксии;

•  операции при ранении магистральных сосудов (лигирование, шунтирование, наложение сосудистого шва);

•  операции при ранениях груди (ушивание раны при открытом пневмотораксе, торакоцентез при клапанном пневмотораксе, декомпрессионная трепанация черепа при сдавлениях головного мозга, ампутация при отрывах и массивных разрушениях конечностей, лапаратомия при повреждении внутренних органов и др.).

В частности, выполнение мероприятий этой группы необходимо проводить при ранениях головы и шеи, сопровождающихся асфиксией или наружным кровотечением.

2-я группа включает мероприятия, проведение которых может быть отложено на некоторое время вследствие сложной обстановки, например большой загруженности этапа медицинской эвакуации. Эти мероприятия выполняют для предупреждения тяжёлых осложнений, опасность которых в случае отсрочки хирургического вмешательства не может быть существенно уменьшена проведением каких-либо других мероприятий. Примером таких вмешательств могут служить операции по поводу ранений кровеносных сосудов при отсутствии кровотечения и достаточном кровоснабжении органов, наложении надлобкового свища при ранении уретры и колостомы при внебрюшинных повреждениях прямой кишки.

Мероприятия 1-й и 2-й групп составляют сокращенный объём квалифицированной медицинской помощи.

К 3-й группе относят мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено до поступления пострадавшего на этап специализированной медицинской помощи, хотя это угрожает развитием ряда осложнений. При этом опасность возникновения осложнений может быть существенно снижена применением лекарственных средств (прежде всего антибиотиков) или другими лечебными мероприятиями. Примером отсроченных вмешательств могут служить ПХО ран мягких тканей, первичная обработка ожогов, наложение пластиночных швов при лоскутных ранениях лица, лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти.

Специализированная медицинская помощь имеет исчерпывающий характер, её оказывают соответствующие врачи-специалисты с использованием специального лечебно-диагностического оснащения в специализированных лечебных учреждениях. Этот вид помощи включает полный объём лечебных мероприятий, осуществляемый до окончательного исхода поражения или ранения.

Следует отметить, что в последние годы традиционная многоэтапная система лечебно-эвакуационных мероприятий (ЛЭМ)

претерпела ряд изменений, вызванных прежде всего повышением возможностей по скорейшему оказанию пострадавшему максимального объёма медицинской помощи. Это подтверждается и богатым опытом оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях службой медицины катастроф.

И хотя конкретная схема этапного лечения будет зависеть от целого ряда факторов, наблюдается тенденция перехода к двухэтапной схеме (доврачебная или первая врачебная - специализированная медицинская помощь).

Патогенетически, по периодам развития КРП, целесообразно проводить следующие мероприятия.

На протяжении первого периода (периода первичных реакций) при радиационно-механических поражениях основные усилия направляют на ликвидацию последствий травматических повреждений и профилактику их осложнений: восстановление внешнего дыхания, окончательную остановку наружного и внутреннего кровотечения, обезболивание, иммобилизацию. При тяжёлых повреждениях с травматическим шоком проводят противошоковую терапию и хирургические вмешательства по жизненным показаниям. Поскольку операционная травма может усилить выраженность СВО, оперативные вмешательства должны быть минимальными по объёму и проводиться под надёжным анестезиологическим обеспечением.

При радиационно-термических поражениях медицинская помощь будет заключаться в обезболивании, наложении повязок и проведении интенсивной терапии. Необходимо провести профилактику и купирование первичной лучевой реакции (можно использовать диметкарб или этаперазин, диметпрамид, диксафен, латран) в сочетании с дезинтоксикационной терапией (внутривенно капельно вводят растворы реополиглюкина, глюконеодеза, поливисолина).

Во втором периоде КРП (период преобладания нелучевых компонентов) объём и содержание хирургической помощи существенно расширяются. В этот период должна быть проведена как ПХО ран, так и все мероприятия квалифицированной и специализированной хирургической помощи, кроме тех, которые могут быть отсрочены до завершения периода разгара ОЛБ.

При наличии переломов костей лицевого скелета производят раннюю репозицию и фиксацию отломков для более благоприятной консолидации.

Оперативное лечение ожогов во втором периоде КРП может применяться лишь при ограниченных глубоких термических поражениях (не более 3-5% поверхности тела). Более обширные ожо-

говые поражения подлежат оперативному лечению позднее - в четвертом периоде.

Также во втором периоде КРП может быть начата превентивная терапия антибиотиками широкого спектра действия с целью профилактики эндогенной инфекции перед прогнозируемым развитием агранулоцитоза.

В третьем периоде КРП (период преобладания лучевого компонента) хирургические вмешательства проводят только по жизненным показаниям (кровотечения, асфиксия, шок) и с применением препаратов для повышения свертываемости крови (эпсилон-аминокапроновая кислота, амбен, фибриноген, ингибиторы протеолиза, прямые переливания крови) и тщательным гемостазом (электро- и термокоагуляция, гемостатическая губка и др.) вплоть до предварительной перевязки сосудов на их протяжении. Для фиксации костных отломков при переломах рекомендуется применять компрессионно-дистракционные аппараты и гипсовую повязку. Использование всех видов швов и кожной аутопластики в этот период не показано и опасно.

Основные усилия врачей должны быть сосредоточены на лечении последствий радиационного компонента поражения (борьба с панцитопеническим и геморрагическим синдромами, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия), а также на профилактике и лечении раневой и эндогенной инфекции и сепсиса.

Схема антибактериальной терапии зависит от степени тяжести поражения. Рекомендовано назначение имепенема, цефалоспоринов (цефотан, клафоран, цевизокс), противогрибкового антибиотика амфортерицина-В, противовирусного препарата ацикловира и иммуноглобулина G. Важную роль в борьбе с раневой инфекцией играют средства местного действия - перекись водорода, раствор фурацилина и др.

Для лечения «радиационного» эндотоксикоза применяются плазмозаменители (полиглюкин, аминодез, глюконеодез, поливисолин), методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция и плазмаферез).

В четвертом периоде (восстановление) осуществляют терапию остаточных явлений лучевого поражения и последствий нелучевых травм и ожогов (кожная пластика, устранение контрактур и др.) Проводят комплекс реабилитационных мероприятий (усиленное питание в сочетании с анаболическими препаратами, общетонизирующие средства, стимуляторы гемопоэза, лечебная физкультура, физиотерапия).

При назначении медикаментозных средств в этот период необходимо учитывать длительное снижение резистентности организма и возможность развития парадоксальных реакций. Наркоз и операционная травма у облученных чаще, чем обычно сопровождаются осложнениями. Поэтому возрастает значение тщательной предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения вмешательства.

Особое место занимает хирургическое лечение лиц с КРП, имеющих раны, зараженные РВ. При этом РВ могут попадать в рану не только в момент ранения, но и вместе с пылью при нахождении пострадавшего на радиоактивно загрязненной местности. Такие поражённые представляют опасность для медицинского персонала и по результатам дозиметрического контроля выделяются в отдельный поток.

Смену раневых повязок, зараженных РВ, целесообразно проводить в отдельной перевязочной на территории отделения специальной обработки. Лечение таких поражённых проводят в отдельных помещениях, с соблюдением мер профилактики вторичного загрязнения медицинского персонала и других больных.

В этих случаях при выполнении хирургических вмешательств врачи должны быть защищены от воздействия РВ, для этой цели надевают длинные фартуки, два халата, резиновые сапоги, две пары перчаток, многослойные маски и специальные очки (экраны). После окончания работы медицинский персонал проходит дозиметрический контроль и санитарную обработку.

Хирургическая обработка ран, загрязненных РВ, помимо профилактики раневой инфекции преследует не менее важную цель - максимальное удаление РВ из раны. Своевременно и радикально проведенная ПХО ран, загрязненных РВ, приводит к более быстрому их заживлению, уменьшению опасности инфекционных осложнений, уменьшению опасности внутреннего облучения.

Техника хирургической обработки в этом случае имеет некоторые особенности: иссечение необходимо проводить в пределах жизнеспособных тканей, загрязненных РВ. В случае если хирургическая обработка не приведет к очищению раны от РВ, что определяется повторным дозиметрическим контролем, следует провести дополнительное иссечение тканей. Рану рыхло тампонируют гипертонической или адсорбирующей повязкой. С раневым отделяемым из раны выделяются и РВ. В дальнейшем накладывают отсроченный первичный или вторичный швы.

Весь загрязненный перевязочный материал после оперативных вмешательств собирают и уничтожают. Хирургический инструмен-

тарий промывают дезактивирующими растворами (водные растворы порошка СФ-2у или СН-50) или растворами комплексообразователей (1% раствор ЭДТА, 10% раствор цитрата натрия), затем водой и вытирают насухо.